Гигрома стопы: диагностика и методы лечения

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Гигрома — это доброкачественная опухоль в районе стопы. Образуется в серозной сумке сустава. Выглядит как полое образование похожее на кисту заполненное жидкостью.

Как правило, слизью. Размер может варьироваться от горошины до вздутия в 5 см. Опасность для здоровья довольна низка.
Опухоль никогда не перерастает в злокачественную. Однако из-за расположения и внешнего вида доставляет заболевшему много функционального и эстетического дискомфорта.

В статье вы узнаете причины возникновения и симптомы гигромы. Узнаете все «за» и «против» различных видов лечения. Так же познакомитесь с процедурами по реабилитации и народными средствами.

Знание о причинах возникновения может помочь правильно подобрать профилактические меры и избежать заболевания.

Гигрома стопы – анатомические особенности

гигрома стопы
Гигрома стопы

Чтобы понимать, почему гигрома трудно поддается лечению, нужно знать особенности и строение опухоли. В медицинской литературе ее часто называют ганглием, то есть кистозным новообразованием с отсутствующими нервными рецепторами.

В большинстве случаев гигрома формируется возле серозной сумки суставов. Считается, что в основе механизма развития патологии лежит перерождение клеток капсулы сустава, из которых образуются стенки капсулы. Получается, что гигрома и близлежащий сустав неразрывно связаны.

Внутренняя полость кисты заполнена серозной жидкостью, чаще всего желеобразной консистенции. Также могут присутствовать частицы слизи и фибрина. В зависимости от локализации опухоли меняется состав внутренней жидкости, что влечет за собой различия в консистенции. В медицине выделяют три вида гигромы:

  • мягкую;
  • упругую;
  • твердую.

Последняя чаще всего вызывает неприятные ощущения, а в некоторых случаях – боли. Если опухоль достигает значительных размеров – могут задеваться расположенные рядом нервные рецепторы, и тогда болевые ощущения принимают постоянный характер.

Для гигромы характерно постепенное увеличение в размерах. Примерный механизм развития новообразования (может отличаться в зависимости от предшествующей ситуации).

  1. Повреждение капсулы сустава, перерождение ее клеток.
  2. Формирование капсулы, ее наполнение серозной жидкостью.
  3. Постепенное увеличение в размерах, появление боли или неприятного ощущения при физической нагрузке.
  4. Сдавливание кровеносных сосудов, появление признаков омертвения кожи – шелушение, шероховатость.
  5. Развитие воспалительного процесса из-за постоянного травмирования, покраснение кожи.
  6. Постоянная боль в суставах (иногда люди ошибочно подозревают растяжение).
  7. В редких случаях – потеря подвижности в пораженном суставе.

Последних трех этапов может и не быть, если человек не занимался самолечением, а обратился к врачу. Кроме того, если гигрома образовалась на подошве стопы – возможно течение без образования опухоли. В этом случае заподозрить гигрому можно лишь по ненормальной подвижности участка кожи.

Виды гигромы определяются ее локализацией и по количеству и типу образовавшихся капсул.
По локализации самые распространенные области:

  • гигрома запястья;
  • гигрома локтевого сустава;
  • гигрома стопы.

По количеству капсул они делятся на:

  • однокамерную;
  • многокамерную.

В зависимости от типа капсулы гигрома может представлять собой клапан, соустье или изолированное от других тканей образование.
Гигрома на руке может появляться в области пальца, лучезапястного сустава, запястья.

Такие виды гигром характерны для людей, чья работа связана с активными и однообразными движениями кистей рук и пальцев (швеи, скрипачи, машинистки и пр.). Порой возникновение такого недуга может привести к ограничению подвижности конечности. Так, гигрома на пальце руки может затруднить выполнение мелкой работы.

Гигрома на ноге возникает на тыльной стороне стопы, в области голеностопа, на стопе, под коленом. Такие виды заболевания характерны для спортсменов, которые испытывают большие нагрузки на суставы ног. Наиболее часто встречается гигрома коленного сустава, причем не только у взрослых, но и у детей.

Следует отметить, что не всегда причиной возникновения сухожильного ганглия является физическая нагрузка или механические воздействия на суставы. Заболевание может являться следствием перенесенной ранее травмы, результатом наследственной предрасположенности, а также может развиваться без видимой на то причины.

Причины возникновения гигромы

Причины возникновения гигромы

Непосредственной причины развития гигромы, увы, на сегодня не известно. Но существует несколько факторов риска, связь с которыми доказана. Итак, повышенный риск образования сухожильной кисты имеют люди:

  • которые болели или болеют воспалительными заболеваниями сухожилий (тендовагинит, тендиноз) или суставов (артрит);
  • которые ежедневно поддаются повышенным нагрузкам в области стопы (профессиональные спортсмены, грузчики, люди, которое длительное время вынуждены стоять или ходить по долгу своей службы);
  • которые носят неудобную и не подходящую по размеру обувь, особенно это касается женщин и их любви к высоким каблукам (по статистике женщины болеют гигромой стопы в 3 раза чаще, нежели мужчины);
  • которые имеют в анамнезе перенесенные травмы в области стопы и голеностопного сустава;
  • которые имеют генетическую склонность к этой болезни.

Все факторы, которые по мнению медиков способны оказывать влияние на появление и развитие гигромы на стопе, остаются в качестве предположений. Самой распространенной причиной является механическое воздействие, например, трение при воздействии узкой обуви.

Обычно гигрома появляется с тыльной стороны стопы, в районе поверхности синовиальной сумки.
Частые причины возникновения гигром:

  • Похожие проблемы у родственников по крови. Наследственная предрасположенность может появиться, передаваясь от прямых предков.
  • Травма. Возможно образование гигромы не только после повторной, но и вследствие однократной травмы.
  • Сильная физическая нагрузка на стопу, постоянное воздействие тяжести.
  • Сдавливание обувью. Обычно данная причина оказывает влияние при длительном дискомфорте ноги. Возможно не только от узкой, но и от плохо подобранной по форме или сильно разношенной в неправильном направлении обуви.
  • Опухолевое образование может появиться по причине воспалительных процессов. Факторами риска считаются: бурсит — воспаление суставной сумки, тендовагинит — воспаление внутренней (в медицине синовиальной) оболочки влагалища мышечного сухожилия.

Во время воспалительного процесса внутри капсульной поверхности происходит усиленное разрастание клеток. Синовиальная сумка становится пористой, включает множество образованных камер.

Такие изменение происходят в результате появления множества полостей, оболочек и перемычек. Сначала опухоль небольшая, так как внутри нее содержится только густая жидкость. Она увеличивается по причине возникновения и отложения серозной массы с холестериновыми кристаллами, также появляются кровяные включения.

Симптомы

Симптомы

Доброкачественная опухоль растет довольно медленно. Человек может не замечать дискомфорта в первое время, так как размеры гигромы стопы могут достигать 2-3 см. Когда гигрома начинает увеличиваться в размерах, это сопровождается постепенным растяжением синовиальной сумки, человек может чувствовать не сильную боль тупого характера.

Если наблюдается дополнительное воздействие на стопу, например, при физической нагрузке, боль начинает прогрессировать.

Когда гигрома сильно увеличивается, может нарушиться правильная восприимчивость нервных окончаний, возможен застой крови в тканях, которые находятся близко от опухоли.

На начальных стадиях опухоль может не выявляться при пальпации. Заболевание на первых порах выявляется по шероховатости верхнего эпидермиса, также при болевой или неприятной чувствительности при движении.

Образование может быть как мягким, эластичным, так и прощупываться в виде небольшого уплотнения. Все случаи гигромы характеризуются ее четкой ограниченностью, при возможности прощупывания можно легко определить ее контуры. Она имеет массивное, по сравнению с остальной частью, основание, которое плотно связано с прилежащими тканями.

Отмечается свободное передвижение эпидермиса, расположенного над гигромой стопы.

Иногда проявляется острая, сильная боль. Это происходит, когда заболевание принимает хронический характер. Если на гигрому осуществляется физическая нагрузка, болевые ощущения могут сильно затягиваться. При травмировании опухоли из нее начинает выделяться жидкое содержимое. Если попадает инфекция, заметно воспаление и отечность, данные симптомы могут распространяться не только на само образование, но и на близлежащие ткани.

Основные симптомы гигромы:

  • Кожные покровы утолщаются, часто заметна шероховатость. В некоторых случаях ситуация обратна — кожа становится абсолютно гладкой, однако проявляется небольшое уплотнение.
  • Если увеличение образования не сопровождается воспалением, при прощупывании может выявляться подвижная, довольно мягкая и эластичная опухоль округлой формы. Часто выражается ее болезненность при нажатии, однако болевой синдром не сильный.
  • При осуществлении определенного давления, например, при движении человек замечает тянущую боль. Она выявляется в суставе или сухожилии.
  • Воспаление характеризуется покраснением кожных покровов.

Снижение подвижности близлежащих от гигромы суставов. Этот симптом отмечается у небольшой группы больных.

Течение заболевания протекает по разному, поэтому на любое неудобство нужно реагировать выявлением конкретных причин, одной из которых может быть прогрессирующая гигрома.
Характеристики сухожильной кисты:

  • мягкая и эластическая структура, иногда может встретиться и плотная, твердая гигрома;
  • четко ограничена;
  • размеры колеблются от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (иногда они вырастают до 4-7 см в диаметре – гигантские);
  • неподвижная, плотно спаяна с подлежащим сухожилием;
  • кожа над ее поверхностью не изменена, если нет инфицирования, легко сдвигается (не спаяна с новообразованием);
  • как правило, образование не болит, но если на него надавить, то появляется резкая или тупая боль;
  • если образование располагается вблизи нервов, то боль становится постоянной;
  • при сдавлении кровеносных сосудов снижается пульс на стопе, появляется ее затерпание и похолодание;
  • гигромы на стопе практически не вызывают ограничения движений, но мешают носить любимую обувь.

Сухожильная киста может расти как медленно (на протяжении нескольких лет), так и очень быстро. Если гигрома имеет соустье с полостью сустава, то она может самостоятельно уменьшаться при отдыхе и увеличиваться при физической нагрузке.

Но никогда образование не может рассосаться, даже если применялись медикаменты или народные средства. Также киста не может самостоятельно вскрыться.

Лечениие

При обнаружении гигромы или подозрениях о ее наличии следует обращаться за консультацией к ортопеду, травматологу и хирургу. Проконсультировавшись со специалистами, можно выбрать метод самой подходящей для конкретного случая терапии. Если болезнь еще на начальной стадии, в большинстве случаев достаточно применения консервативных методов излечения:

  • Процедуры с нанесением парафина или грязи.
  • Ультразвук, электрофорез с применением йода, другие методы тепловых процедур и физиотерапии.
  • Проведение пункции, с помощью которой выводится содержимое гигромы. При проведении данной процедуры после успешного выведения жидкого содержимого образовавшуюся пустую полость заполняют глюкокортикоидными гормонами, возможно применение антибиотиков или других препаратов. Особенную важность представляет подбор лекарственных средств для заполнения полости, если образовалось нагноение.
  • Иммобилизация с помощью фиксаторов из гипса или ортопедической повязкой. Данное действие -помогает значительно снизить выработку синовиальной жидкости. Не снимать фиксаторы нужно до недели. При применении данной терапии рекомендован постельный режим, пациент не должен находиться на рабочем месте.

Во многих случаях консервативное лечение не приносит желаемого эффекта. Часто появляются рецидивы заболевания. Чтобы наверняка избавиться от заболевания требуется хирургическое вмешательство.

Показания к хирургическому вмешательству:

  • Стойкие или сильные болевые ощущения, могут проявляться как в движении, так и в покое.
  • Скованность движений, видимое уменьшение подвижности суставов.
  • Внешняя деформированность стопы.
  • Быстрое увеличение образования, разрастание отдельных узелков.
  • Появление дополнительных осложнений, например, краснота, отечность, гной.

Операцию производят одним из двух способов: хирургическим иссечением или удалением лазером. Бурсэктомия — вырезание синовиальной сумки. Осуществляют после введения местного анестетика. Капсула иссекается полностью, патологическая ткань также подлежит удалению.

Требуется проявление осторожности при иссечении основания гигромы, так как нельзя травмировать близлежащие нервы или кровеносные сосуды.

Вместе с этим необходимо полностью удалить измененные ткани, чтобы не появилось рецидивов заболевания.

Полость промывается, при необходимости накладываются швы, проводится дренаж. На конечности располагают сильно давящую повязку, также накладывается лангета из гипса, чтобы место травмы надежно зафиксировалось.

Дренаж можно убирать через сутки или двое после проведения операции. Полное выздоровление наступает по прошествии от одной до трех недель.
Лазерная терапия позволяет осуществить терапию бескровным способом, имеет ряд преимуществ:

  • Чтобы полностью удалить образование, необходимо направить луч с подобранной температурой непосредственно на него, поэтому полное удаление проводится без повреждения здоровых клеток.
  • После операции не образуется шрам.
  • Лазер обладает противовоспалительным действием, также оказывает антибактериальный эффект.
  • Минимальные случаи осложнений.
  • Рана быстро заживает, позволяя пациенту выполнять обычные обязанности, заниматься трудовой деятельностью.

Самостоятельно вскрывать гигрому стопы не следует, так как неправильно проведенная процедура может поспособствовать не выходу ее содержимого наружу, в распространению по здоровым клеткам, что может вызвать воспаление мягких тканей. При самолечении возможно занесение инфекции, также человек рискует травмировать нервные окончания и подходящие к гигроме сосуды.

Удаление гигромы происходит в условиях амбулатория, все мероприятие длится около 20 минут. Хирург делает разрез с помощью скальпеля. Если образование разрослось сегментами, то для лучшего выведения содержимого рассекают каждый сегмент.

Если образование превышает 10 см в диаметре, удаление производят в условиях операционной. Жидкое содержимое опухолевого образования отправляется в медицинскую лабораторию для исключения содержания раковых клеток.

Плюсы и минусы разных видов лечение

Сравнение консервативного и хирургического лечения

Консервативное лечение гигромы осуществляется двумя способами:

  • посредством раздавливания;
  • путем прокола (пункции).

Метод раздавливания – это метод, широко используемый для лечения гигромы стопы в прошлом столетии (вплоть до 80-х гг). Суть метода достаточно проста: содержимое гигромы попросту вдавливали обратно.

Но недостатки раздавливания очевидны: после проведения процедуры капсула, в которой продуцируется синовиальная жидкость, практически полностью сохраняется, следовательно, неизбежны рецидивы.

Поэтому современная медицина широко использует другой метод – пункцию. Она позволяет получать содержимое уплотнения в диагностических целях.

Кроме того, пункция выполняется при невозможности хирургического вмешательства: уплотнение прокалывается и из него выкачивается содержимое. Выкачивание осуществляется при помощи специальной иглы, которая используется также для введения склерозирующих препаратов.

Завершается данная процедура наложением давящей повязки, сама конечность при этом иммобилизуется ортопедическим фиксатором либо посредством гипсовой лангеты приблизительно на неделю. Это позволяет временно приостановить работу поврежденной области, что снижает выработку синовиальной жидкости.

Нужно заметить, что хирургическое лечение более эффективно ввиду меньшего числа рецидивов. Здесь также есть два метода:

  • иссечение;
  • лазерное удаление.

Иссечение представляет собой на сегодня один из наиболее действенных методов лечения. Объясняется это минимальным количеством рецидивов.
Рассматриваемый метод предполагает полное иссечение капсулы, осуществляемое вплоть до неизмененных тканей. Впоследствии выполняется надежное ушивание и подшивание образовавшейся культи к подкожно-жировой клетчатке.

Лазерный метод же заключается в нагревании гигромы при помощи лазера. Нагревание осуществляется до момента полного разрушения уплотнения, причем соседние ткани сохраняются целостными.

Лазерное лечение обладает некоторыми достоинствами:

  1. прежде всего, плюсом данного метода является довольно быстрое заживление раны;
  2. кроме того, лазер позволяет привести пораженное место в порядок. Примечательно, что не остаются при этом никакие рубцы и шрамы.

Также отметим, что оба метода хирургического лечения сопровождаются местной анестезией, что обеспечивает полную безболезненность процедуры удаления.
Удаление производится при наличии к тому следующих показаний:

  • Гигрома стопы быстро растет и имеет большие размеры;
  • Она причиняет неудобства;

Сопровождается осложнениями в виде нагноения, покраснения, отека, сильной боли, воспаления.

Если гигрома стопы расположена в непосредственной близости от нервных окончаний, имеет большой размер или сдавливает кровеносные сосуды – ее удаляют с помощью лазерного луча. Этот метод имеет ряд преимуществ перед операцией традиционным способом. Толщина луча позволяет проводить операции на ювелирном уровне, не задевая здоровые ткани, не повреждая нервные окончания и кровеносные сосуды.

Перед манипуляцией необходима тщательная подготовка, включающая следующие мероприятия:

  • рентгенографическое обследование, чтобы выявить возможные патологии костей и суставов;
  • МРТ для определения структуры кисты, наличия и количества камер, толщины стенок;
  • исследование крови и мочи.

Удаление гигромы стопы лазером занимает порядка 20 минут. Терапия проводится при местном обезболивании, исключение – сложные случаи. После начала действия анестезии врач сделает небольшой разрез над гигромой, а в образовавшуюся рану направит луч лазера.

Он выпарит гигрому и остановит кровотечение. Дальнейшая последовательность операции такая же, как и при открытом способе.

Лазерное лечение имеет существенный недостаток – риск повторного формирования гигромы стопы. Поэтому пациенту необходимо внимательно относиться к своему здоровью и при обнаружении новой опухоли обращаться к врачу.

Востановление после операции

Реабилитация

Восстановление после удаления гигромы требует времени и усилий. Поскольку эта операция проводится вблизи сустава, без неё есть риск нарушения его подвижности из-за избыточного формирования рубцовой ткани.

Для этого непосредственно после операции накладывают лангет, который не мешает менять повязки и обрабатывать послеоперационную рану, но жестко фиксирует сустав. Ношение лангеты может занять до 3-4 недель, в зависимости от её локализации и сложности операции. Затем рекомендуют временно ограничить нагрузку на этот сустав, чтобы дать ему время на восстановление.

В то же время, необходимо выполнение предписанных врачом комплексов упражнений, обеспечивающих нормальное восстановление сустава. Также назначают различные сочетания физиопроцедур: прогревания, электрофорез, магнитную и ультразвуковую терапию – все, что ускоряет восстановление сустава.

Операция по удалению гигромы всегда проходит в непосредственной близости к важным сухожилиям и суставам рук или ног. Поэтому врачи советуют соблюдать все меры предосторожности в период реабилитации.

В первую очередь после операции на шов накладывается стерильная повязка, она фиксируется эластичным бинтом, шиной или лангетом. Повязку необходимо менять каждый день.

Важно чтобы конечность была хорошо зафиксирована, для скорейшего заживания раны, а также предотвращения образования повторной гигромы.
Помните и о том, что послеоперационную рану необходимо ежедневно обрабатывать, для этого подойдут традиционные средства: зеленка, перекись водорода, специальные мази, ускоряющие заживления ран.

На период реабилитации врачи советуют ограничить физическую нагрузку на сустав. Однако существует комплекс упражнений, а также процедур, которые позволяют быстрее восстановиться. Специалисты рекомендуют посещать прогревания, ультразвуковую терапию и электрофорез.

Период реабилитации занимает до 10 дней, возможно эластичный бинт потребуется носить чуть дольше.

При не соблюдении рекомендаций врача, могут начаться такие осложнения как:

  • Инфицирование раны;
  • Формирование избыточной рубцовой ткани;
  • Повторное образование гигромы;
  • Нарушение работы сустава.

Именно поэтому пациенту очень важно соблюдать все рекомендации врача после операции.

Профилактика гигромы стопы

Профилактика гигромы стопы

Чтобы не столкнуться с такой неприятной патологией, как гигрома стопы, нужно соблюдать ряд несложных правил:

  • отказаться от тесной обуви;
  • не носить обувь на высоком каблуке;
  • делать расслабляющий массаж стоп, если чувствуется усталость.

Чтобы избежать осложнений нужно вовремя обращаться к врачу. Наибольший риск развития воспалений и нагноений имеется в случаях случайного повреждения гигромы стопы. Это происходит при ношении тесной обуви или попытках справиться с проблемой самостоятельно.

Помните, что для снижения вероятности рецидива нужен комплексный подход, включающий в себя тщательную диагностику, хирургическое лечение и грамотное ведение больного в послеоперационный период. В этом случае частота развития послеоперационных осложнений снижается.

Гигрома стопы – это патология в области суставов, сложно поддающаяся традиционному лечению. Наилучший результат дает операция с удалением синовиальной сумки и последующим курсом антибактериальной терапии.

Попытка вылечить гигрому народными методами, равно как и игнорирование рекомендаций врача, приводят к серьезным осложнениям, вплоть до сепсиса – заражения крови. Прогноз при гигроме стопы благоприятный только в том случае, если патологию лечит квалифицированный хирург.

Народные средства от гигромы

Народные средства от гигромы

Если вы сторонник самостоятельного лечения и предпочитаете народные методы, вам нужно знать об их опасностях. Гигрома стопы трудно поддается медикаментозному лечению, при операциях могут возникнуть рецидивы, а рецепты народной медицины могут, к тому же, усугубить течение патологии.

Наибольшую опасность представляет метод «раздавливания» опухоли. Его описание можно встретить в старой медицинской литературе, в настоящее время врачи от него отказались.

Опасность заключается в том, что жидкость может попасть в прилегающие ткани, что приведет к развитию осложнений и нагноений. Поэтому в домашних условиях гигрому стопы лучше не тревожить.

Приступая к лечению гигромы стопы народными средствами нужно убедиться в том, что у вас именно эта патология. Например, у вас может быть абсцесс, прогревать который категорически запрещено. Пройдите обследование и узнайте точный диагноз, чтобы избежать ненужного риска.

Есть еще одна опасность рецептов народной медицины. Некоторые ингредиенты обладают токсическим действием, другие, например, мед, способны вызвать аллергические реакции. Кроме того, в домашних условиях практически невозможно соблюдать точную дозировку. Хирурги могут рассказать множество случаев из практики, когда лечение народными методами приводило к серьезным осложнениям.

Если у вас гигрома стопы – не гадайте, что делать. Обратитесь к травматологу или хирургу по месту жительства. Грамотный врач сможет вылечить патологию, а вы – нет.

Самым распространенным и самым старым методом является «лечение медью», принцип которого заключается в том, что на опухоль прикладывают и туго прибинтовывают медную монетку. Через 2 – 3 дня повязку снимают. После такой процедуры опухоль, как правило, исчезает без следа.

Довольно хорошо в борьбе с гигромой помогает компресс из сырого яйца и винного уксуса. Положительных результатов также можно достичь при помощи компресса из спирта. Для этого готовят его 60% раствор, которым смачивают марлю, сверху накладывается слой ваты, компрессная бумага или полиэтилен и все это фиксируется бинтом. Компресс оставляют на ночь. При наложении компресса необходимо соблюдать следующее правило: каждый последующий слой должен быть больше предыдущего на 2 см со всех сторон

Также способны вылечить гигрому плоды физалиса, которые нужно мелко нарезать или пропустить через мясорубку. Полученную массу также используют для наложения компресса.

В домашних условиях можно также приготовить мазь следующего состава: три упаковки анальгина, по десять штук растирают в порошок, затем заливают полученную кашицураствором йода в количестве 200 г. Полученный состав наносят на пораженное место, пока гигрома не исчезнет. При использовании данной мази необходимо следить за кожной реакцией. Не стоит использовать такую мазь при появлении раздражения на коже или аллергической реакции.

Наберите 2 ведра молодых веток сосны. Налейте воды поверх веток, покипятите в течение двадцати минут. А потом пусть полученный отвар постоит в течение десяти часов. Слейте отвар и подогрейте его до такой температуры, которую кожа сможет терпеть, не обжигаться. Место, где у вас гигрома, обмотайте тканью, а поверх поливайте горячим отваром, вылейте весь.

В тот момент нужно замесить хлеб. Для этого возьмите соду, дрожжи и ржаную муку. Не ждите, пока тесто дойдет, поставьте хлеб в духовку.

После того как хлеб будет готов, разрежьте поперек две лепешки, насыпьте по одной столовой ложке соли и прикладывайте с двух сторон гигромы, сверху нужно замотать целлофаном, потом теплым платком. Делайте так на ночь. Хлеб пеките каждый раз новый, а раствор можно использовать три-пять раз. Хлеб должен быть горячим. После месяца такого лечения гигрома пройдет.

Источник: «sustavy-svyazki.ru; sustavu.ru; moyaspina.ru; medicmagazin.ru»

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*