Как выглядит шея при щитовидке фото

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Возможно, щитовидная железа имеет не самое большое значение для врачей-терапевтов. Однако она занимает второе место после сердца по количеству ошибок в технике физикального обследования, а также отсутствию уверенности у врачей первичного звена. Улучшение техники обследования и повышение уверенности в своих силах помогут клиницистам решить, надо ли в одном случае назначать дорогостоящее сканирование щитовидной железы или, что наиболее важно, заподозрить гипертиреоз у молодых пациентов с постоянным чувством тревоги.

Шейный отдел позвоночника

Строение шеи человека одинаковое у всех, однако визуально эта часть тела порой кардинально отличается – у одних шея длинная и тонкая, а у других – короткая и толстая. Такое различие абсолютно не оказывает влияния на функционирование внутренних органов, зато прекрасно отражает физические характеристики обладателя – пол, возраст и, в большинстве случаев, состояние здоровья.

Топографическая анатомия шеи включает несколько треугольников, которые позволяют четко определить расположение кровеносных сосудов, нервных корешков и лимфатических узлов. Эти треугольники представляют собой участки, ограниченные мышцами.

Срединная линия делит шею на две области – переднюю и заднюю. Эта линия проходит от подбородка до начала яремной впадины. Передний треугольник шеи находится спереди, и ограничен сверху нижним краем нижней челюсти, по бокам – грудинно-ключично-сосцевидными мышцами, а снизу – яремной ямкой в месте схождения ключиц.

Передний треугольник состоит из нескольких, более мелких треугольников:

  • сонного;
  • лопаточно-трахеального;
  • поднижнечелюстного;
  • треугольника Пирогова;
  • внечелюстной ямки.

Сонный

В области сонного треугольника расположены внутренняя и внешняя сонные артерии, блуждающий нерв и внутренняя яремная вена. Здесь же пролегает шейная ветвь лицевого и верхняя часть поперечного шейного нерва. Несколько глубже находятся лимфатические узлы.

Внешняя сонная артерия имеет несколько ответвлений:

  • щитовидное;
  • языковое;
  • лицевое;
  • мозговое;
  • ушное;
  • глоточное;
  • глазное,
  • зубное.

Все отходящие артерии обеспечивают подачу крови соответствующим органам – щитовидной железе, ушам, мозговой оболочке, глазным яблокам, большей части лица, коже, корням зубов и пр. В границах сонного треугольника, рядом с сосудисто-нервным сплетением, расположена верхняя часть подъязычного нерва. Немного дальше и ниже находится одна из ветвей блуждающего нерва – гортанный нерв. В глубине шеи, на фасционной предпозвоночной пластинке – симпатический ствол, называемый также симпатической цепочкой.

В границах мышечного треугольника находятся жизненно важные для человека органы – гортань, глотка, трахея, пищевод и щитовидная железа. В области яремной впадины трахея прикрыта только кожным покровом и сходящимися здесь фасциальными пластинками – поверхностной и предтрахеальной. Совсем рядом, на расстоянии сантиметра от срединной линии, проходит внешняя яремная вена, которая направляется в пространство над грудиной, заполненное клетчаткой.

Поднижнечелюстной

В этом треугольнике расположена одна из нескольких слюнных желез – поднижнечелюстная. Сюда доходит шейная ветвь лицевого и корешки разветвленного поперечного шейного нерва. Здесь находятся также лицевая артерия и вена, а под нижней челюстью – поднижнечелюстные лимфоузлы.

Этот участок располагается под нижней челюстью, его границами являются подъязычный нерв сверху и подъязычно-язычная мышца снизу. По боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы проходит нить подъязычного нерва, а ниже – язычная вена. Глубоко в мышечных волокнах находится язычная артерия. Стоит отметить, что треугольник Пирогова может вовсе отсутствовать или иметь очень малые размеры.

Внечелюстная ямка

Как выглядит шея при щитовидке фото

На этом участке проходит ушно-височный и лицевой нерв, зачелюстная вена, наружная сонная артерия. Между лестничными мышцами располагается переднелестничное и межлестничное пространство.

Шейные треугольники

Лопаточно-ключичный

Лопаточно-ключичный треугольник расположен непосредственно над ключицей, в этой зоне находится крайняя часть подключичной артерии и одноименная (подключичная) область плечевого нервного сплетения, а между ними располагается поперечная шейная артерия. Над спинномозговыми нервами проходит надлопаточная и поверхностная артерии. Рядом с подключичной артерией, перед лестничной мышцей, пролегает подключичная вена. Она срастается с шейной и подключичной фасциями.

Данный треугольник ограничен внешним краем трапециевидной мышцы, задней частью грудино-ключично-сосцевидной мышцы и нижним краем лопаточно-подъязычной мышцы. В этой области расположен добавочный нерв, отвечающий за двигательную активность головы и плеча. В промежутке между лестничными мышцами образовано плечевое и шейное сплетение, от которого отходит несколько нервных ветвей – малый затылочный, большой ушной, шейный поперечный и надключичные нервы.

В шейной области насчитывается семь позвонков, которые соединяются межпозвоночными дисками. Позвоночник в этом сегменте особенно подвижный, поскольку здесь нет дополнительных креплений крупных костей. Кроме того, гибкость и мобильность данной области обеспечивают структурные особенности позвонков и окружающих их мягких тканей.

Шейный отдел подразделяется на 2 части – верхнюю, состоящую из двух позвонков, и нижнюю, включающую оставшиеся 5. Два первых позвонка, расположенных вверху, в затылочной части головы, обеспечивают подвижность черепа. Первым идет атлант, который крепится к костям черепа и исполняет роль стержня. С его помощью можно делать вертикальные наклоны головы вперед и назад.

Второй шейный позвонок называется «аксис», он расположен ниже первого, и отвечает за повороты головы в левую и правую стороны. В отличие от атланта и аксиса, каждый из пяти остальных позвонков имеет тело и дугу. Тело соединяется с дугой посредством ножек, а между ними (телом и дугой) остается отверстие. Совокупность отверстий позвонков составляет позвоночный канал, в котором проходит спинной мозг. От дуг отходят остистые и суставные отростки.

Все позвонки окружают мышцы, связки, фасции, сосуды и нервы, а межпозвонковые диски служат позвоночному столбу в качестве амортизаторов. Благодаря своему строению, шейный отдел позвоночника успешно выполняет функцию опоры верхней части тела и придает гибкость шее.

ОСМОТР ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Какие анатомические структуры срединной линии передней поверхности шеи помогают установить расположение перешейка щитовидной железы?

Это костные и хрящевые образования, расположенные по срединной линии шеи.. Непосредственно под нижней челюстью находится подвижная подъязычная кость. Ниже нее расположен щитовидный хрящ, который легко распознать по вырезке на его верхнем крае. Щитовидный хрящ — наиболее выступающее образование на передней поверхности шеи, и его легко заметить и пальпировать.

Чтобы прощупать перешеек, положите второй и третий пальцы на среднюю линию вашей шеи и ведите их вниз от подбородка, пока не ощутите наиболее выступающую кость или щитовидный хрящ с его срединной вырезкой. На две ширины пальца ниже (3 см) пальпируется перстневидный хрящ. Сразу под ним расположен перешеек щитовидной железы, который пересекает трахею, соединяя правую и левую доли щитовидной железы.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.Рис. 8.1. Строение шеи спереди

2. Как доли щитовидной железы расположены по отношению к другим анатомическим образованиям шеи?

Две боковые доли щитовидной железы отходят от ее перешейка ниже перстневидного хряща и огибают с обеих сторон трахею и пищевод. Нижние края обеих долей щитовидной железы расположены обычно на два сантиметра выше ключиц. Верхние края (и пирамидальная доля) распространяются выше до щитовидного хряща. Вся щитовидная железа за исключением срединной линии прикрыта тонкими стропообразными мышцами.

Из них при осмотре видны только грудино-ключично-сосцевидные. Фасциальный футляр щитовидной железы продолжается претрахеальной фасцией перстневидного хряща и подъязычной кости. Эта анатомическая особенность заставляет перешеек щитовидной железы подниматься и опускаться вместе со структурами гортани во время глотания и позволяет отличить щитовидную железу от других образований шеи при физикальном исследовании.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА.Рис. 8.2. Срединные структуры шеи спереди

3. Какой способ осмотра щитовидной железы считается наилучшим?

Больной должен стоять или сидеть, глядя вперед. Мышцы шеи должны быть расслаблены, а шея слегка разогнута. Припомнив, где находится в норме

щитовидная железа, начните осмотр шеи на два сантиметра выше ключиц, стараясь увидеть нижние края щитовидной железы между грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Затем поищите перешеек железы (ниже перстневидного хряща). В заключение постарайтесь увидеть верхние края щитовидной железы (рядом с выступающим щитовидным хрящом) и, возможно, пирамидальную долю.

Перекрестное освещение фонариком подчеркивает тени и позволяет выявить узлы. Иногда полезен следующий прием: попросите больного слегка запрокинуть голову (разогнув шею приблизительно на 10°). При этом низко расположенная щитовидная железа поднимается вверх, кожа над ней натягивается, и железа лучше визуализируется. Аналогично, незначительные боковые наклоны головы в ряде случаев помогают выявить объемные образования, узлы или асимметричность щитовидной железы.

Осмотр железы сбоку также позволяет заметить возможные аномалии или выпячивания. При обнаружении выпячивания, его размеры определяются с помощью обычной линейки. Можно с уверенностью исключить зоб, если щитовидная железа не видна при осмотре сбоку и при разогнутой шее. В заключение нужно оценить состояние вен шеи и отметить все возможные патологические изменения.

4.    Какова роль глотания при осмотре или пальпации щитовидной железы?

Границы шеи

Прицельно роль глотания не изучалась. Однако по традиции этот прием считается полезным дополнением к исследованию железы. Наиболее опытные врачи просят больных глотать при осмотре (и даже при пальпации) щитовидной железы. По мнению некоторых авторов, информативность осмотра при глотании приближается к информативности осмотра и пальпации вместе взятых.

В общем, во время глотания: (1) меняется расположение теней от любых патологических образований и повышается вероятность их обнаружения; (2) железа приподнимается вверх и становится более доступной как осмотру, так и пальпации; (3) железа (или ее измененный участок) скользит под пальцами врача, при этом усиливаются тактильные ощущения и повышается вероятность обнаружения патологических образований; и (4) аномальная структура локализуется (при глотании поднимаются и опускаются только щитовидная железа, нижняя часть трахеи и гортань).

5.    Надо ли больному давать пить воду?

Иногда это стоит делать. Степень подъема гортани и щитовидной железы прямо пропорциональна объему глотка. Поэтому для повышения информативности приема попросите больного набрать в рот воды из стакана и проглотить ее по команде. При необходимости этот прием можно повторить.

6.    Какую информацию можно получить при осмотре щитовидной железы?

Достаточно большую. Действительно, осмотр щитовидной железы — самый ценный из физикальных методов, поскольку железа расположена непосредственно под кожей на передней поверхности шеи. При осмотре можно определить расположение железы, ее размеры, форму, симметричность и состояние поверхности. Кроме того, можно определить степень подвижности железы при глотании. Последний признак имеет важное значение, потому что позволяет отличить щитовидную железу от других объемных образований шеи.

7.    Что такое симптом Мараньона?

Как выглядит шея при щитовидке фото

Это покраснение (иногда с зудом) кожи, расположенной непосредственно над щитовидной железой. Симптом наблюдается при болезни Грейвса и носит имя испанского эндокринолога Грегорио Мараньона (1887 — 1960).

Мышечный каркас

Органы и позвонки, расположенные в шее, надежно защищает прочный корсет из мышц, фасций, сухожилий и подкожной клетчатки. Сверху вся эта сложная конструкция закрыта кожной оболочкой. Анатомия мышц шеи такова, что обеспечивает данной части тела необходимую подвижность и гибкость.

Мышцы шейного отдела представлены несколькими слоями: поверхностным, срединным и глубоким. К поверхностным мышцам относятся:

  • подкожная – тонкая мышечная пластинка, сращенная с кожным покровом. Она начинается вверху грудной клетки, на уровне второго ребра, и закрепляется с краю нижней челюсти. Мышечные волокна переходят на лицевую область, где переплетаются с жевательной и околоушной фасциями. Подкожная мышца выполняет защитную функцию для подкожных вен лица и шеи, отвечает за мимику благодаря способности оттягивать угол губ книзу;
  • грудино-ключично-сосцевидная мышца расположена сзади подкожной и представляет собой довольно мощный тяж, волнообразно пересекающий шейную область от сосцевидного отростка до места соединения грудины с ключицами. Данная мышца может сокращаться с одной стороны, обеспечивая наклон головы. Сокращение обеих сторон дает возможность держать череп в вертикальном положении, сгибать позвоночник в шейном отделе и в то же время поднимать голову, а также грудную клетку во время вдоха. Таким образом, грудино-ключично-сосцевидная мышца участвует еще и в процессе дыхания.

Срединные мышцы подразделяются на две группы – надподъязычную и подподъязычную. В первую группу входят:

  • двубрюшная. Топография этой мышцы такова, что она делит передний треугольник шеи на несколько меньших – поднижнечелюстной, сонный и надподъязычный. Расположена двубрюшная мышца под нижней челюстью, и названа так потому, что имеет два разделенных сухожилием брюшка. Функцией этого мышечного образования является опускание нижней челюсти, то есть с его помощью человек открывает рот;
  • шилоподъязычная. Начинается от шиловидного отростка кости виска, проходит рядом с поверхностью заднего брюшка двубрюшной мышцы, и далее прикрепляется к выступу подъязычной кости;
  • челюстно-подъязычная. Представлена в форме неправильного треугольника, и является двусторонней. Соединение этих двух сторон образует дно ротовой полости, поэтому челюстно-подъязычные мышцы называют диафрагмой рта. Данное мышечное образование входит в состав сложного механизма, обеспечивающего работу нижней челюсти, подъязычной кости, гортани и трахеи. Сокращаясь в момент глотания, челюстно-подъязычная мышца приподнимает язык и прижимает его к небу. Благодаря этому пищевой комок проталкивается в глотку. Кроме того, мышца принимает активное участие в воспроизведении членораздельной речи;
  • подбородочно-подъязычная. Находится в непосредственной близости с предыдущей, челюстно-подъязычной мышцей, только немного выше. Функции этих двух мышц идентичны, они фактически дополняют работу друг друга.

Вторая группа подъязычных мышц – подподъязычная, которая включает:

  • лопаточно-подъязычную. Удлиненная и плоская парная мышца разделена сухожилием на две части (брюшки). Ее назначение – натяжение шейной фасции и тяга подъязычной кости вниз;
  • грудино-подъязычную. Тонкая и уплощенная мышца, начинающаяся от задней поверхности ключицы и закрепленная противоположным концом к подъязычной кости. В момент сокращения перемещает подъязычную кость книзу;
  • грудино-щитовидную. Простирается от рукоятки грудины до щитовидного хряща гортани. Основная функция мышцы – тянуть гортань книзу;
  • щитовидно-подъязычную. Данное образование представляет собой продолжение предыдущей, грудино-щитовидной мышцы. Двигает подъязычную кость к гортани, а при фиксации кости тянет гортань вверх.

Глубокие мышцы шеи являются латеральными, то есть боковыми, и носят название лестничных. Анатомия шеи человека включает лестничные мышцы трех основных типов:

  • передние. Начало — в области поверхности III-VI шейных позвонков, затем мышцы опускаются вниз и крепятся к выступу первого ребра. При активности этих мышц поднимается верхнее ребро в момент вдоха и сгибания шеи вперед, а при одностороннем сокращении наклон и поворот шейного отдела в соответствующую сокращенной мышце сторону;
  • средние. Находятся следом за передними лестничными мышцами, но немного глубже. Начало — задняя поверхность шести последних позвонков, конец — верхняя часть первого ребра, за нитью подключичной артерии. Средняя лестничная мышца работает как мышца вдоха, поднимая первое по счету ребро. При одностороннем напряжении позволяет наклонять и поворачивать шейный отдел в нужную сторону, а двойное сокращение обеспечивает сгибание шеи к груди;
  • задние. Находятся позади средних лестничных мышц, начинаясь от поперечных отростков III-VI шейных позвонков и прикрепляясь другим концом к внешней поверхности второго ребра. Задняя мышца функционирует аналогично средней, но поднимает не первое, а второе ребро, работает при вдохе.

Мышцы разгибатели

Классификация шейных мышц не ограничивается описанием поверхностных, срединных и глубоких мышц. В этой сложно устроенной системе находятся также и мышцы, отвечающие за разгибание шеи.

К ним относятся:

  • трапециевидная мышца. Одним концом крепится к ключице, а другим – к лопаточной оси. Трапеция располагается в задней части шеи и верхнем отделе спины, имеет форму треугольника. Две мышцы образуют форму трапеции. Двустороннее сокращение обеспечивает разгибание шеи и головы, а при сокращении только одной из двух мышц голова будет поворачиваться в противоположном направлении;
  • пластырная мышца. Расположена немного ниже трапециевидной мышцы, сокращение обеих сторон дает разгибание шеи и отклонение головы назад. Одностороннее напряжение способствует повороту шеи и головы в ту же сторону;
  • выпрямляющая позвоночник мышца. Проходит от крестца до затылка вдоль позвоночного столба и является разгибателем, помогающим отклонять голову назад.

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

8.    Зачем нужно пальпировать щитовидную железу?

При пальпации можно убедиться в размере, форме, локализации, симметричности и подвижности железы, предварительно установленных во время осмотра. Пальпация также позволяет определить структуру и консистенцию железы, очаговую или диффузную болезненность и наличие флюктуации. Например, хрящевая плотность железы обычно указывает на рак. Напротив, щитовидная железа резиновой плотности типична для тиреоидита Хашимото.

Важно установить, является ли узел в щитовидной железе одиночным или это многоузловой зоб. Диффузная, мелкая, округлая бугристость, напоминающая поверхность малины, бывает при болезни Грейвса. Диффузно увеличенная щитовидная железа мягкой консистенциии часто встречается при васкуляризированном токсическом зобе Грейвса. В то же время плотный зоб свидетельствует об инфильтрации щитовидной железы на поздней стадии болезни Грейвса. Разлитая болезненность уплотненной, диффузно увеличенной железы с множественными узелками указывает на подострый тиреоидит.

9.    Как ощущается нормальная щитовидная железа при пальпации?

На ощупь щитовидная железа похожа на мякоть миндального ореха. Доли железы имеют размер целого ореха и не превосходят по величине дистальную фалангу большого пальца.

10.    Всегда ли удается пальпировать нормальную щитовидную железу?

Не всегда. Щитовидная железа весом 15 — 20 г (верхняя граница нормы) пальпируется с трудом, а меньшая по весу (10 —15 г) железа обычно не пальпируется совсем. Размер щитовидной железы в отдельных популяциях в большой степени зависит от поступления йода с пищей. При этом наблюдается тенденция к увеличению щитовидиой железы в районах с дефицитом йода.

Ранее допустимым верхним пределом веса щитовидной железы считали 35 г. Благодаря йодным добавкам вес железы удалось снизить до 20 — 25 г. Последние исследования показали, что в Соединенных Штатах верхней границей нормального веса щитовидной железы следует считать 20 г. Тем не менее вес в 35 г может по-прежнему считаться нормой в районах с дефицитом йода. Таким образом, в некоторых регионах мира можно пальпировать даже «нормальную» щитовидную железу.

11.    Каковы средние размеры щитовидной железы?

Доля щитовидной железы составляет 2 см в ширину, 5 см в высоту и 2,5 см в толщину. Перешеек имеет ширину и высоту по 1,5 — 2 см, а толщину — менее 0,6 см. Как было указано выше, нормальная щитовидная железа весит 10 — 20 г. В общем, удобнее всего (как для врачей, так и для больных) разделить размеры щитовидные железы на нормальные и пальпируемые или па нормальные и непальпируемые (см. выше).

Опытный врач может легко пальпировать небольшой зоб, превышающий размер нормальной щитовидной железы в полтора раза (25 — 30 г). Однако в некоторых районах с дефицитом йода такие размеры железы могут считаться нормальными (см. выше). При увеличении щитовидной железы в два раза по отношению к норме ее вес может достигнуть 40 г. Такой зоб сможет пальпировать даже студент первого курса.

12. Каков наилучший способ пальпации щитовидной железы?

В отличие от визуального осмотра, пальпация щитовидной железы может выполняться разными способами, включая пальпацию одной или двумя руками из переднего или заднего доступа.

Чаще всего железу пальпируют двумя руками из заднего доступа. Врач становится за спиной больного и кладет копчики вторых и третьих пальцев обеих рук на среднюю линию шеи. Они должны располагаться на ширину пальца (2 см) выше вырезки грудины и на 1,5 см внутри от медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Из этого положения сначала стараются определить перешеек (ниже перстневидного хряща и выше вырезки грудины), а затем пальпируют доли щитовидной железы. При обнаружении узлов или асимметрии железы, измененная доля тщательно пальпируются. При этом одной рукой фиксируют трахею, а другой пальпируют долю железы.

Так же как и при визуальном осмотре, небольшое ипсилатеральное сгибание и поворот шеи могут способствуют выявлению инфильтрата, узла или асимметрии железы. Например, чтобы лучше пальпировать правую долю щитовидной железы, попросите больного согнуть голову и повернуть ее вправо. Противоположное действие выполняется при пальпации левой доли.

Некоторые специалисты предпочитают пальпацию щитовидной железы из переднего доступа. Стоя лицом к больному, пальпируйте каждую долю железы большим и указательным пальцами одной руки. Как было описано выше, пальпация выполняется строго между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

Рис. 8.4. А. Бимануальная пальпация щитовидной железы, задний доступ
Рис. 8.4. Б. Пальпация контралатеральной доли щитовидной железы, задний доступ

На заметку. Попрактикуйтесь, положив второй и третий пальцы обеих рук к своей шee в области вырезки грудины (рукоятки грудины) и постепенно смещайте их вверх на 2 см выше ключиц. Здесь должны быть расположены нижние полюса обеих долей щитовидной железы.

Рис. 8.5. Пальпация щитовидной железы, передний доступ

13. Каковы варианты нормы размеров и локализации щитовидной железы?

  • У женщин щитовидная железа больше — и легче пальпируется, чем у мужчин. Правая доля часто крупнее левой. Приблизительно в 1% случаев нижняя половина или вся левая доля вообще отсутствует.
  • У 15% людей в щитовидной железе имеется пирамидальная доля. Она имеет форму треугольника с основанием на перешейке и достигает своей вершиной подъязычной кости. По консистенции пирамидальная доля не отличается от остальной ткани щитовидной железы. Как и вся железа, пирамидальная доля движется вверх и вниз при глотании.
  • У 5% людей позади нормальной щитовидной железы, вне капсулы может присутствовать железистая тиреоидная ткань. Эктопическая ткань может распространяться от задней поверхности языка к пирамидальной доле. Эта подъязычная тиреоидная ткань может также распространяться вниз до средостения.

14.    Какова вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов при физикальном исследовании щитовидной железы?

Несмотря на хорошо разработанную методику физикального исследования щитовидной железы, нужно помнить, что в определенных случаях возможности физикального исследования ограничены.

Ложноположительное увеличение щитовидной железы наличие зоба:

  1. Заметное выпячивание нормальной пальпируемой железы может иметь место в следующих случаях.
    • У худых пациентов железа легко доступна осмотру, что и создает иллюзию ее увеличения.
    • Несмотря на нормальную локализацию и размер, щитовидная железа заметно выпячивается и легко пальпируется у пациентов с длинной и изогнутой шеей. Такой ложный зоб получил название синдрома Модильяни — по имени итальянского художника, имевшего особый стиль изображения шеи.
    • Во всех случаях, когда щитовидная железа расположена выше своей обычной локализации.
  2. Очень часто у лиц с ожирением и у молодых женщин на переднебоковой поверхности шеи имеется жировая подушка. Это образование легко дифференцировать от щитовидной железы, поскольку подушка не смещается вверх при глотании.
  3. Объемные образования в передней части шеи следует дифференцировать от щитовидной железы. Объемные образования и опухоли шеи не так часто связаны с гортанью и обычно не смещаются при глотании, что позволяет отличить их от щитовидной железы.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Ложноотрицательные результаты исследования при увеличении щитовидной железы/зоба:

  1. Недостаточная квалификация врача является самой частой причиной ложноотрицательных результатов физикального исследования.
  2. Ложноотрицательный результат можно получить у пациентов с короткой и толстой шеей, особенно страдающих ожирением, хронической обструктивной болезнью легких или в пожилом возрасте.
  3. Ложиоотрицательный результат можно получить при атипичном или эктопическом расположении щитовидной железы: загрудинно или латерально расположенных долях, а также если они прикрыты грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

15.    Итак, как нужно проводить физикальное исследование, чтобы обнаружить зоб?

Симиновский рекомендует придерживаться следующей стратегии.

  1. Исследование должно включать в себя как осмотр, так и пальпацию.
  2. Решите для себя, является ли железа нормальной или вы столкнулись с зобом. Если пальпируется зоб, определите, маленький он (в пределах двукратного увеличения от нормы) или большой (более двукратного увеличения от нормы).
  3. При небольших размерах зоба следует подумать о возможной гипердиагностике. Проверьте, есть ли выпячивания на шее при осмотре сбоку (больше или меньше чем на 2 мм) и видна ли щитовидная железа на передней поверхности при разогнутой шее.
  4. Наконец, отнесите больного к одной из трех категорий:
    1. зоб исключен (нормальные размеры щитовидной железы или щитовидная железа не видна при разогнутой шее);
    2. зоб не вызывает сомнений (большой или выступает сбоку более чем на 2 мм) или
    3. зоб нельзя исключить (при этом следует учитывать другие данные).

ТОЧНОСТЬ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ ЗОБА

16. Что такое зоб?

Зоб (от лат. guttur — горло)— это хроническое увеличение щитовидной железы. Выделяют эндемический зоб в отдельных районах (особенно в горных) и спорадические случаи зоба повсеместно. В медицине зоб называется латинским словом struma. Первоначально этот термин означал не увеличенную щитовидную железу, а туберкулезный шейный лимфаденит — скрофулу, при котором из-за широкой шеи больной напоминает свиноматку (по-латыни scrofula — свинья).

Рис. 8.6. Эутиреоидный зоб у женщины из Непала

17.    Является ли зоб неопластическим процессом?

Нет. Обычно «зоб» означает гипертрофию или дегенерацию щитовидной железы, а не опухоль или воспаление. Поэтому с функциональной точки зрения зоб бывает как без нарушения функции железы (эутиреоидный зоб), так и с нарушением ее функции (гипер- или гипотиреоидный зоб) Таким образом, наличие зоба само по себе ничего не говорит о функциональном состоянии железы.

18.    Часто ли встречается зоб во время беременности?

Истинный зоб развивается при беременности не часто. Однако небольшая гипертрофия щитовидной железы в этот период встречается довольно часто вследствие изменения у беременной женщины гормонального фона. В прошлом этот признак даже использовался для выяснения вопроса, является ли женщина действительно беременной. Например, в древнем Риме достопочтенные отцы семейств внимательно наблюдали за шеями своих дочерей и начинали периодически измерять их окружность при любом подозрении на потерю невинности.

19.    В чем заключается клиническое значение размеров щитовидной железы?

Естественно, не в установлении факта беременности. В случае подозрения или выявления заболевания щитовидной железы ее размеры имеют главное значение для: (1) подтверждения заболевания; (2) дифференциальной диагностики; (3) проведения и интерпретации лабораторных исследований; (4) выбора лечения и (5) оценки его эффективности.

Размер щитовидной железы имеет значение даже в тех случаях, когда заболевание щитовидной железы не вызывает сомнений. Например, при болезни Грейвса с большими размерами зоба требуется специальное лечение, поскольку при больших размерах щитовидной железы менее вероятно развитие иммунологической ремиссии от стандартного антитиреоидного лечения. Размеры щитовидной железы также учитываются при расчете терапевтической дозы радиоактивного йода.

И, наконец, определение размеров зоба необходимо для оценки эффективности лечения. Например, уменьшение размеров зоба на фоне гормональной терапии свидетельствует об успешном подавлении иммунной реакции.

20.    Каковы нормальные размеры щитовидной железы?

Нормальные размеры железы в большой степени зависят от содержания йода в пищевом рационе жителей данной местности. В не столь отдаленные времена (и даже в паше время в странах, где не используется йодированная соль), размеры щитовидной железы увеличивались по мере удаления людей от моря. В результате большие эутиреоидные зобы были столь распространенным явлением в горах Швейцарии и Северной Италии, что стали частью местного фольклора. Например, среди персонажей итальянской Commedia dell’Arte был горец по имени Джиоппи-по. Его отличительным признаком был гигантский трехдольный зоб.

Интересно, что слово кретин (относящееся к эндемическому или врожденному гипотиреозу) также имеет некоторое отношение к эндемическим зобам горцев. Много лет назад группе христиан удалось поселиться во французских Пиренеях, чтобы избежать религиозного преследования. Хотя они выжили, у всех членов этой общины развился гипотиреоз и, как следствие его, умственная отсталость. Когда члены этой общины появлялись в окрестных деревнях, их тотчас узнавали и называли кретинами (chretien в переводе с французского означает «христианин»).

В наше время чрезвычайно большие зобы можно видеть только в очень отдаленных и горных районах мира (например, в Гималаях), где не пользуются йодными добавками к нище.

21.    Какова распространенность зоба в странах, где используются йодные добавки?

Очень низкая. Если считать нормальным весом щитовидной железы 10 г или меньше (при верхней границе 20 г), то распространенность зоба в странах, обеспеченных йодными добавками, составляет 2 — 5%.

22.    Легко ли отличить зоб от нормальной щитовидной железы?

Да. Нормальная щитовидная железа практически не видна при осмотре, и в лучшем случае едва пальпируется, поскольку окружающие структуры (в первую очередь грудино-ключично-сосцевидные мышцы) делают ее малодоступной для физикального исследования. Таким образом, первым симптомом зоба обычно является увеличение размеров боковых долей железы, которые легко пальпируются.

23.    Какими способами можно оценить размер щитовидной железы при физикальном исследовании?

В литературе обсуждается несколько способов.

  1. Обнаружение поверхностных патологических изменений при осмотре и пальпации.
  2. Оценка объема или веса железы.
  3. Видимое выпячивание железы при осмотре сбоку.
  4. Измерение окружности шеи сантиметровой лентой.
  5. Измерение максимального расстояния между нижними полюсами долей щитовидной железы с помощью кронциркуля или линейки.

Трудно сказать, какой из перечисленных методов лучше. К тому же между ними имеется много общего.

24.    Какова точность визуального осмотра и/или пальпации щитовидной железы?

Достаточно высока. Это касается сравнительных результатов, полученных как разными людьми, так и одним человеком при повторных исследованиях. Имеется высокая степень совпадения результатов у разных исследователей относительно наличия или отсутствия зоба, а также размера зоба и отнесения его к одной из трех или четырех категорий.

Действительно, в ходе четырех исследований по оценке точности диагностики зоба был получен достаточно высокий коэффициент к = 0,77 (к колеблется от 1,0 [два мнения полностью совпадают] до 0,0 [случайное совпадение мнений] и -1,0 [два мнения полностью расходятся]). Совпадение мнений было более высоким среди опытных специалистов, чем среди исследователей с более низкой степенью и продолжительностью подготовки. Оно несколько выше для пальпации (к = 0,74), чем для осмотра (к = 0,65).

Совпадение было также высоким при сравнении повторных результатов исследований у одного и того же специалиста. Результаты осмотра (к = 0,73) выглядят несколько точнее результатов пальпации (к = 0,65).

25.    Какова точность физикального исследования в диагностике зоба?

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Высокая. Согласно объединенным данным девяти исследований, чувствительность физикального исследования в диагностике зоба составляет 70% (при доверительном интервале 95% чувствительность колеблется от 68 до 73%), в то время как специфичность составляет 82% (при доверительном интервале 95% этот показатель колеблется от 79 до 85%).

Если при физикалыюм исследовании выявляется зоб, коэффициент положительной вероятности, что зоб действительно существует, составляет 3,8. Напротив, если при физикальном исследовании зоб не обнаружен, коэффициент отрицательной вероятности составляет 0,37. Эти коэффициенты вероятности подобны таковым (и даже превосходят их) в других областях физикального исследования, например в определении размеров селезенки.

26.    Какова точность физикального исследования в оценке размеров щитовидной железы?

Достаточно высокая. Выделяют три категории размеров щитовидной железы: нормальная железа (0 — 20 г), небольшой зоб (в 1 — 2 раза больше нормы, то есть 20 — 40 г) и большой зоб (более чем в два раза выше нормы, то есть больше 40 г) Точность результатов физикального исследования в разделении размеров щитовидной железы на три категории имеет коэффициент положительной вероятности 0,15;

27.    Что такое коэффициент вероятности?

alt

Это один из методов описания точности диагностического теста (лабораторного или физикального исследования или симптома). Хотя коэффициент вероятности представляет собой более сложное понятие, чем чувствительность и специфичность, ои является более сильным индикатором точности. Чувствительность — показатель наличия заболевания.

Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется ири наличии соответствующего заболевания. В то же время специфичность — это показатель нарушения здоровья. Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется при отсутствии соответствующего заболевания.

Кроме того, коэффициент вероятности отражает разницу, с которой данный симптом или признак встречается у больного с наличием соответствующего заболевания по сравнению с отсутствием этого заболевания. Если индекс (коэффициент) вероятности больше 1, вероятность заболевания возрастает (то есть этот симптом или признак чаще встречается при наличии соответствующего заболевания, нежели при его отсутствии).

Напротив, если коэффициент вероятности меньше 1, вероятность заболевания уменьшается (то есть симптом или признак реже встречается при наличии искомого заболевания, чем в его отсутствие). И, наконец, если коэффициент вероятности близок к 1, то вероятность заболевания не меняется (то есть признак или симптом с равной частотой встречается, как у больных с наличием искомого заболевания, так и при его отсутствии).

28.    Как вычислить коэффициент вероятности?

Коэффициент вероятности для того или иного симптома, признака или других данных (коэффициент положительной вероятности) равен чувствительность (d — специфичность). Вероятность заболевания при отсутствии симптома признака или других диагностических данных (коэффициент отрицательной вероятности) равен (1 — чувствительность)/специфичность.

Органы шеи

Органы расположены внутри шеи таким образом, что никакие движения шеей и головой не могут их повредить.

В перечень жизненно важных органов шеи входят следующие:

  • гортань;
  • глотка;
  • трахея;
  • пищевод;
  • щитовидная железа;
  • спинной мозг.

Гортань

Гортань человека представляет собой участок дыхательной системы, соединяющий глотку с трахеей и содержащий голосовой механизм. Гортань состоит из хрящей, три из которых являются парными:

  • клиновидного;
  • черпаловидного;
  • рожковидного;
  • двух надгортанных;
  • двух щитовидных;
  • двух перстневидных.

Хрящи соединены между собой посредством суставов и связок. Наиболее крупный хрящ, щитовидный, образуют две пластины. У женщин эти пластины сходятся под тупым углом, а у мужчин – под острым. Благодаря такому строению на мужской шее есть кадык, или адамово яблоко.

Сверху гортань плотно прилегает к подъязычной кости, внизу сходится с трахеей. С обеих сторон и на внешней части гортани расположена щитовидная железа, а позади – гортаноглотка. Внутреннюю часть органа выстилает слизистая оболочка. Голосовые связки крепятся к черпаловидному и двум щитовидным хрящам, образовывая голосовую щель.

Напряженные мышцы заставляют гортань сжиматься, вследствие чего изменяется ее объем и форма, щель между связками при этом может расшириться либо сузиться. В результате натяжения связок воздух на выдохе преобразуется в звук.

Глотка

Глотка – это канал воронкообразной формы до 12 см в длину, расположенный широким концом кверху. Верхняя поверхность органа сращивается с костью основания черепа, задняя часть крепится к выступу затылочной кости. По бокам глоточный канал прикреплен к височным костям. На высоте VI-го позвонка глотка сужается и переходит в пищевод.

Советуем вам прочитать:Защемление нерва шеиЛечение защемления нерва в шейном отделе

Функции глотки:

  • с помощью сократительных движений органа пища, измельченная во рту, проталкивается в пищевод;
  • через канал глотки проходит вдыхаемый людьми воздух;
  • тембр, высота и громкость звуков речи напрямую зависят от функции глотки. При изменении формы и объема голос может звучать по-разному, а при заболеваниях глотки звучание голоса искажается, и иногда человек даже не может говорить;
  • внутренняя поверхность, выстланная слизистой оболочкой, имеет множество ресничек, которые защищают организм от патологических микроорганизмов и бактерий.

Трахея

Трахея – это дыхательный орган, расположенный между гортанью и бронхами. Длина трахеи варьируется от 11 до 13 см. В буквальном переводе название этого органа звучит как «дыхательное горло».

Трахейная трубка состоит из хрящевых полуколец, которых может быть от 16 до 20. Соединяются эти полукольца соединительной тканью, внутреннюю поверхность трахеи выстилает слизистая оболочка.

Дыхательная функция трахеи заключается не только в прохождении через нее вдыхаемого воздуха, но и в защите организма от инородных частиц. С помощью ресничек слизистой нежелательные элементы выталкиваются к гортани и выводятся с помощью кашля.

Щитовидная железа

Одна из важнейших желез организма – щитовидная,- расположена на передней и боковой частях трахеи, и состоит из двух долей, соединенных перешейком. Этот небольшой орган в форме бабочки настолько мал, что обнаружить его методом пальпации не удастся. Основным предназначением железы является выработка гормонов – тироксина, трийодтиранина и кальцитонина. Количество продуцируемых гормонов регулирует другая железа – гипофиз. В случае нарушения работы гипофиза возникают проблемы со щитовидной железой.

Пищевод

В шее находится одна третья часть пищевода, тогда как остальные две трети расположены ниже. Пищевод является частью пищеварительного тракта и представляет собой полый канал из мышечных волокон, предназначенный для продвижения пищи сверху вниз, в желудок.

Длина пищевода взрослых людей может достигать 30 см. Сверху и снизу находятся сфинктеры, служащие клапанами, обеспечивающими транзит пищи только в одном направлении и препятствующими попаданию содержимого в гортань и ротовую полость.

Спинной мозг

Значимость спинного мозга для человеческого организма трудно переоценить, поскольку с его помощью осуществляется двигательная активность, регулируется сердечная деятельность, поддерживается дыхательная и пищеварительная функции.

Расположен спинной мозг в канале позвоночника, в шейном отделе он переходит без резкой границы в задний отдел головного мозга – продолговатый мозг. В шейном отделе диаметр спинного мозга увеличен в месте выхода нервных пучков, направленных к верхним конечностям. Участок наибольшей ширины находится на уровне 5-6 позвонка.

Таким образом, в сравнительно небольшой части тела сосредоточено множество органов и систем – нервные ветви и кровеносные сосуды, вены и артерии, лимфатические узлы и железы, мускулы и связки, спинной мозг, а также самый подвижный и гибкий отдел позвоночника. Природой предусмотрено все до мелочей, чтобы человек мог жить комфортно и долго. Берегите шею, и будьте всегда здоровы!

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

30.    Когда следует прибегать к аускультации щитовидной железы?

Естественно, в тех случаях, когда у больного имеется зоб и симптомы, подозрительные на гипертиреоз. У таких больных шум над щитовидной железой указывает на повышенную васкуляризацию железы. Этот признак весьма специфичен для тиреотоксикоза при болезни Грейвса и редко выслушивается при других гипертиреоидных состояниях. Следовательно, аускультацию щитовидной железы надо выполнять у всех больных с зобом и другими симптомами болезни Грейвса или иными признаками гипертиреоза.

31.    Как отличить шум над щитовидной железой от других сосудистых шумов на шее?

По локализации.

  1. Венозный шум волчка выслушивается ниже щитовидной железы и прекращается после сдавления ипсилатеральпых шейных вен. Непрерывный характер венозного шума не является его достоверным отличительным признаком от шума над щитовидной железой. Действительно, в 20 — 36% случаев шум над щитовидной железой также бывает непрерывным, что связано с образованием арте-риовепозных свищей в гиперплазированной железе. Такие шумы можно спутать с венозным шумом волчка. Компрессия ипсилатеральных вей шеи позволяет дифференцировать два этих состояния.
  2. Шум над сонными артериями (каротидный шум) обычно выслушивается латеральнее щитовидной железы. Во время аускультации можно также обнаружить стридорозное дыхание или осиплость голоса. Каротидный шум также нужно дифференцировать с шумом над щитовидной железой.
  3. Наконец, шум над щитовидной железой следует дифференцировать с проводным шумом при аортальном стенозе или склерозе аорты. С этой целью после исследования щитовидной железы необходимо провести полное исследование сердца.

32.    На что еще следует обратить внимание при исследовании щитовидной железы?

Во время исследования нужно обратить внимание па местные рубцы (следы предшествующих хирургических операций на щитовидной железе), эритему и изменения вен (например, симптом Пембертона, рис. 8.7) Необходимо отметить для себя положение трахеи и наличие лимфаденопатии. Все узлы и кисты исследуются методом трансиллюминации.

33.    Каковы возможные осложнения большого зоба?

Потенциально возможны нарушения глотания и дыхания. Хотя при болезни Грейвса щитовидная железа может увеличиться в два раза и ее вес может достичь 40 г, все же самыми большими являются многоузловые зобы. Если большой медиастинальный или загрудинный зоб сдавливает верхнюю полую вену, набухшие вены становятся видны па передней стенке грудной клетки и шее.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Рис. 8.7. Синдром верхней полой вены

34. Что такое симптом Пембертона?

Симптом Пембертона заключается в преходящей обструкции верхней полой вены заключичным зобом, который распространяется в верхнюю апертуру грудной клетки. Другими словами, зоб напоминает пробку, закрывающую вход в полость грудной клетки и препятствующую венозному оттоку. Для проверки симптома Пембертона попросите пациента поднять руки над головой.

Если в течение трех минут ничего не происходит, симптом считается отрицательным. Напротив, симптом считается положительным, если у больного развивается лицевая плетора (синюшная или розоватая окраска шеи и/или лица вследствие венозного застоя), ощущение тяжести в голове, головокружение или заложенность в ушах. В тяжелых случаях повышение давления в яремной вене может привести к уменьшению венозного возврата к сердцу и одышке.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

35.    Является ли симптом Пембертона специфичным для загрудинного зоба?

Нет. Он может встречаться у больных с преходящим синдромом верхней полой вены, вызванным лимфомами или другими опухолями. Может встречаться он и при обструкциях верхней апертуры грудной клетки любой этиологии.

36.    Кто такой Пембертон?

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

Джон де Дж. Пембертон в 1911 г. закончил Пенсильванский университет. В 1936 г. он стал главным хирургом клиники Мэйо. Пембертон сделал головокружительную медицинскую карьеру, внеся важный вклад как в хирургию щитовидной железы, так и в общую хирургию. Например, он первым начал применять переливание крови во время операций.

37.    На какие дополнительные признаки следует обратить внимание при наличии заболевания щитовидной железы?

При подозрении на аутоиммунное поражение щитовидной железы (например, болезнь Грейвса) особое внимание следует обратить на глаза, кожу и ногти. Очень важно обнаружить экстратиреоидные проявления заболевания (см. ниже болезнь Грейвса). Кроме того, следует целенаправленно поискать признаки нарушения функции щитовидной железы (см. гипер- и гипотиреоз).

38.    Что такое симптом Берри?

Симптом Берри — это исчезновение пульса на сонной артерии у больных со злокачественной опухолью щитовидной железы, врастающей в сосудистый пучок шеи. Этот симптом встречается только при злокачественном поражении щитовидной железы.

39.    Кто такой Берри?

Сэр Джеймс Берри — английский хирург, родился в Канаде в 1840 году. Внес большой вклад в хирургию щитовидной железы. Будучи филантропом, он вместе со своей первой женой организовал во время Первой мировой войны медицинский отряд и отправился в Сербию. Попав в плен к венграм, он был репатриирован, но впоследствии снова вернулся в Восточную Европу, где опять стал заниматься благотворительной деятельностью. Умер Берри в 1946 году в возрасте 106 лет.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА

40. Как можно классифицировать патологические изменения щитовидной железы? Какими заболеваниями они обычно вызваны?

Изменение щитовидной железы

  • Диффузный зоб с гладкой поверхностью
  • Диффузный, мелкобугристый зоб Множественные узлы
  • Плотный зоб, болезненный при пальпации
  • Плотный, небольшой и безболезненный зоб
  • Плотная, твердая, фиксированная неподвижная железа
  • Плотная, твердая железа в сочетании с лимфаденопатией
  • Очаговая болезненность
  • Просвечивающий узел при трансиллюминации

Заболевание

  • Простой зоб, эндемический зоб
  • Болезнь Грейвса
  • Многоузловой зоб
  • Подострый тиреоидит
  • Хронический тиреоидит
  • Злокачественная опухоль
  • Злокачественная опухоль
  • Абсцесс
  • Киста щитовидной железы
  • Не следует также забывать о нарушениях функции щитовидной железы:

Изменение функции щитовидной железы

  • Гипертиреоз при наличии узла
  • Очаговая болезненность на фоне гипертиреоза

Заболевание

Функционирующая аденома Кровоизлияние в функционирующую аденому

41.    В чем заключаются три главных признака болезни Грейвса?

  1. Гипертиреоз в сочетании с диффузным зобом и два других инфильтра-тивных процесса.
  2. Поражение кожи.
  3. Офтальмопатия.

При наличии всех трех состояний физикальный диагноз болезни Грейвса не представляет труда. Но вследствие того, что эти признаки могут присутствовать независимо друг от друга, диагноз часто вызывает большие затруднения. Поражение кожи при болезни Грейвса — это инфильтративный процесс, который не зависит от функционального состояния щитовидной железы.

Другими словами, дерматопатия не связана с гипертиреозом. Больной может находиться в эутиреоидном состоянии при бессимптомном диффузном мелкобугристом зобе, но иметь другие инфильтративные симптомы болезни Грейвса (кожные и глазные). Глазные симптомы болезни Грейвса не следует путать с микседемой при гипотиреозе. Болезнь Грейвса чаще встречается у женщин и начинается, как правило, в возрасте от двадцати до сорока лет.

42.    Кто такой Грейвс?

Роберт Грейвс родился в Дублине в 1797 г. Он учился и работал в Англии и в Ирландии и стал превосходным клиницистом и образцовым преподавателем со своеобразным саркастическим чувством юмора. Помимо медицины и живописи (его главного увлечения), Грейвс обладал многими другими талантами, включая способность к иностранным языкам (однажды его арестовали в Австрии как немецкого шпиона, поскольку австрийские пограничники не могли поверить, что иностранец может так бегло говорить по-немецки).

Он был также прирожденным лидером. Во время путешествия по Средиземному морю он взял па себя командование кораблем во время шторма и тем самым спас корабль и взбунтовавшуюся команду. Помимо заболевания, связывающего зоб с экзофтальмом, которое до сих пор носит его имя, Грейвс описал симптомы многих других заболеваний, включая зрачки с булавочную головку при кровоизлиянии в варолиев мост, склеродермию и ангионевротический отек.

В немецкоязычных странах болезнь Грейвса обычно называют базедовой болезнью в память Карла А. фон Базедова (1799 — 1854), немецкого врача, который в 1840 году описал триаду симптомов: зоб, экзофтальм и учащенное сердцебиение. Этот синдром со временем стали называть мерзебургской триадой по названию немецкого города, где практиковал фон Базедов.

43.    В чем заключается поражение кожи при болезни Грейвса?

Поражение кожи (дерматопатия) при болезни Грейвса представляет собой претибиальную микседему и является результатом локальных инфильтративных процессов в дерме. Это утолщение кожи развивается вследствие инфильтрации лимфоцитами, а также другими воспалительными клетками и мукополисахаридами. Чаще всего поражается передняя поверхность нижних конечностей. Хотя при этом могут наблюдаться симптомы гипертиреоза, претибиальная микседема (как и глазные симптомы болезни Грейвса) не является следствием гипертиреоза.

44.    Как выглядит претибиальная микседема?

Самым частым проявлением претибиальной микседемы является локальный плотный отек голеней. В классическом варианте это четко ограниченные приподнятые поражения кожи узловатой формы. Пораженная кожа передних поверхностей голеней или других участков ног может покрываться бляшками. Значительно реже бляшки встречаются на стопах.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Рис. 8.9. Претибиальная микседема

Претибиальная микседема склонна к зуду или гиперпигментации. Приблизительно в 50% случаев она возникает в активной фазе болезни Грейвса и часто сочетается с тиреотоксикозом, но не является его следствием. Претибиальную микседему надо отличать от генерализованной микседемы при гипотиреозе.

45.    Что такое тиреоидная акропахия?

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы может привести к утолщению дистальных фаланг («барабанным палочкам») и увеличению костей пальцев. Периостит обычно протекает бессимптомно и не сопровождается болевыми ощущениями. В отличие от увеличения костей при легочной гипертрофической остеоартропатии, тиреоидный периостит поражает кисти и стопы, не затрагивая длинные трубчатые кости. Считается, что тиреоидный периостит возникает в результате длительного воздействия тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector