Лечение ревматоидного артрита и препараты нового поколения

Методы лечения ревматоидного артрита

За многие годы борьбы ревматоидным артритом выработались определенные стандарты лечения. Прежде всего, это использование следующих групп медицинских препаратов:

  • базисная терапия – препараты золота, иммунодепрессанты, сульфаниламиды;
  • противовоспалительные лекарства – Нимесил;
  • хондропротекторы – Дона;
  • аминохолиновые производные – Плаквенил или Иммард;
  • кортикостероидные гормоны – Метипред;
  • цитостатики – Циклофосфан;
  • антибиотики- Бициллин.

При остром течении болезни стоит начинать лечение незамедлительно, так как существует опасность появления в пораженных хрящах необратимых процессов, таких как образование заместительной ткани – паннуса. Такие новообразования могут навсегда обездвижить сустав. Этого можно избежать благодаря современным средствам:

  • Плаквенил;
  • Иммард;
  • Метипред;
  • Дона;
  • Методжект.

Помощь в лечении окажут компрессы с использованием Димексида, Меновазина или АСД-2.

Постоянно угнетенное состояние с признаками лихорадки, которое ухудшает качество жизни, легко исправить с помощью Нимесила. Но только врач решает, какой именно комплекс подойдет пациенту, и нужно ли включать в терапию антибиотики.

Действующее вещество лекарства Методжект – метотрексат, это иммунодепрессант, выпускается в форме таблеток. Он задерживает развитие структурных повреждений хрящевой ткани. Это, пожалуй, лучшее средство от артрита и периартрита. Схема применения Методжекта очень удобна, так как пациенту предлагается принимать только 1 таблетку раз в неделю. Заметные улучшения насумают спустя 1,5 мес. А стойкий прогресс проявляется уже через полгода. Существует единственное ограничение – в день приема Методжекта не стоит пить НПВС.

Лечение ревматоидного артрита и препараты нового поколения

Препарат также препятствует росту заместительной ткани – паннуса. При возникновении неприятных ощущений со стороны ЖКТ переходят на внутривенное вливание медицинского препарата, следуя инструкции. Лекарство эффективно при плечелопаточном периартрите. Применение подкожных уколов Хумиры увеличивает лечебный эффект Методжекта. При всех достоинствах Метаджекта, цены на него достаточно низкие.

Общая информация

Ревматоидный артрит ( РА ) является заболеванием, при котором в организме иммунная система атакует свои собственные суставы. Это приводит к боли, отекам и потенциально необратимым повреждениям.

Предрасполагающими факторами выступают наследственная предрасположенность, инфекции, как бактериальные, так и вирусные, и травмы суставов. Обостряется данное заболевание, как правило, весной и осенью.

Ревматоидный артрит – это аутоиммунный процесс, при котором циркулирующие иммунные комплексы оседают на синовиальной оболочке сустава, разрушают её и суставной хрящ, что приводит к деформации сустава.

Базисный препарат

Если говорить про главный препарат от ревматоидного артрита, то это базисный препарат. При правильном подходе можно избавиться от болевых ощущений суставов, предотвратить разрушение основания и вернуть привычный образ жизни. К главному минусу подобного метода относят то, что базисная терапия не позволяет убрать воспалительный эффект. А это очень важно во время лечения заболевания. Специалисты отмечают, что к главной причине появления проблемы относится воспалительный процесс.

Что принимать из базисного:

  • цитостатик – он продаётся в специализированных местах;
  • пеницилламин – обладает противовоспалительной и иммунносупрессивной активностью;
  • антималярийное средство – можно приобрести в любой аптеке;
  • сульфаниламид – обладает антибактериальным свойством.

Цитостатик получил большую популярность для лечения ревматоидного артрита и других онкологических проблем. Его следует принимать в небольшой дозе, с соблюдением рекомендаций специалиста. Уже спустя несколько недель больной получит первый положительный результат, что не может не радовать. Если не соблюдать дозировку, то можно получить массу осложнений и побочные эффекты. К самым распространённым средствам относят:

  • метотрексат;
  • азатиоприн;
  • экволар.

Представлены иммуносупрессорами, сульфаниламидами.

Прежде всего, это лекарственные средства, которые воздействуют на саму природу ревматоидного периартрита суставов, постепенно устраняя ее. Это следующие лекарства:

  • Соли золота – кризотерапия;
  • Сульфаниламиды – Сульфасалазин;
  • Иммунодепрессанты – Метотрексат (Методжект), Лефлуномид (Арава).

Первые из двух перечисленных групп относятся к традиционным способам борьбы с полиартритами, последняя представляет собой современные наработки.

Лечение ревматоидного артрита проводится с помощью базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Они являются главным элементом медикаментозной терапии недуга и назначаются каждому пациенту при отсутствии у него противопоказаний. БПВП помогают быстро купировать симптомы активного ревматоидного артрита, кроме того, остановить разрушительные процессы в суставных и околосуставных тканях.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита часто назначают на самой ранней его стадии, когда имеется в запасе период перед проявлением яркой симптоматики («терапевтическое окно»). Их рекомендуют даже до уточнения диагноза. Базисная терапия поможет предотвратить возникновение серьезной деформации суставов, сердечно-сосудистых патологий и остеопоротических переломов.

Базисные лекарственные средства относятся к иммуносупрессорам. Медикаментозная иммуносупрессия (подавление иммунитета) является основой лечения ревматоидного артрита. Чтобы добиться существенного улучшения состояния больного артритом и замедлить прогрессирование патологических процессов, иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной.

Основным вектором современной медицины в использовании новых  препаратов в лечении суставов ревматоидного артрита становятся иммуномодуляторы.  Их задача – приглушить воспалительный иммунный процесс с помощью подавления числа белых кровяных телец (лейкоцитов), понижая их биологическую активную жизнь.

Самый популярный препарат с таким иммунодепрессивным действием – это Метотрексат. Его назначают как взрослым, так и детям, правда, после предварительного курса более мягких препаратов – НПВС.

Из новых направлений медикаментозной терапии при ревматоидном артрите суставов можно назвать приём биоматериалов, которые включают в себя выведенные искусственно антитела. Один из таких препаратов – Ритуксимаб (Мабтера). Два укола в год (одна инъекция, через 14 дней – вторая) дают обнадёживающие положительные результаты, после чего острый артрит переходит в состояние угасания вплоть до трех лет. Да, это не излечение болезни, но уверенная тихая ремиссия. Конечно, у всего есть своя цена: стоимость Мабтеры выше 10 тыс. руб. Однако и найти просто на прилавках это лекарство не просто, чаще всего, нужно занимать очередь или получать квоту и иные бюрократические проволочки.

Современные ревматологи отказались от комбинирования Метотрексата с Преднизолоном, и назначают препарат нового поколения при ревматоидном и псориатическом артрите – Лефлуномид. Он тоже относится к новым иммунодепрессантам, принимается разово. Из негативных эффектов нужно сказать об уроне по иммунной системе организма.

Если не удается получить квоту на Мабтеру, то подойдет комбинация известного Метотрексата вместе с Метипредом. Это гармоничное сочетание двух препаратов легко переносится пациентами и даёт положительные отзывы.

Симптомы

Анальгетики и НПВС

При умеренном болевом синдроме на начальной стадии воспалительного процесса назначают простые анальгетики в таблеточной форме – Парацетамол, Анальгин, Аспирин.

К назначению нестероидных противовоспалительных препаратов прибегают при безрезультативности анальгетиков простого ряда. При ревматоидном артрите предпочтение отдают селективным и неселективным НПВС. Их прием обеспечивает устранение негативной симптоматики, снимает воспаление околосуставных тканей и синовиальных сумок, способствует нормализации температуры тела. Назначают препараты на всех стадиях воспаления суставов:

  • На начальной востребованными являются Ибупрофен, Нурофен и Диклофенак;
  • На средней — Кетанов, Индометацин, Пироксикам, Кетопрофен, Бутадион;
  • При обострениях — высокоселективные препараты, в список таких внесены Мелоксикам, Нимесулид.

При умеренном болевом синдроме принимают таблетки, при сильных обострениях рекомендованы инъекции.

Кортикостероиды

Стероидные гормоны применяют при ревматоидном артрите:

  • Системно в виде таблеток (Целестон, Дексаметазон) в минимальной дозировке;
  • Локально в виде внутрисуставных уколов (Бетаметазон, Триамцинолон, Гидрокортизон), внутримышечных инъекций (Дипроспан), мазей (Белодерм, Синафлан, Индометацин, Адвантан).

Из всего перечня гормональных средств, применимых при воспалении суставов, высокой эффективностью отмечен Метипред (Метилпреднизолон) – препарат экстренной терапии РА. На начальной стадии болезни средство принимают в таблетках в небольших дозах. В тяжелых ситуациях – при сильном обострении болезненного синдрома, прогрессировании воспаления суставов медикакмент вводят внутривенно в больших дозах.

Кортикостероиды при ревматоидном артрите

Кортикостероидные препараты

При лечении РА кортикостероидами улучшение наступает после нескольких назначений, принимают гормональные таблетки в течение одного месяца, курс лечения уколами состоит из 1-2 процедур. Несмотря на облегчение, после отмены стероидов негативные симптомы в большинстве случаев по истечении нескольких недель возобновляются. Поэтому их применение уместно в сочетании с препаратами, устраняющими причину воспаления суставов.

Длительный прием синтетических гормонов не рекомендован, поскольку они вызывают привыкание, наносят сильный удар по всем системам организма и способны спровоцировать обратный эффект терапии.

Для этого заболевания характерны определённые симптомы:

  • скованность в пораженном суставе по утрам (чем активнее заболевание, тем дольше боль не проходит)
  • локальные изменения суставов, такие как отёчность, боль, они горячие на ощупь, при этом функция их не нарушена. Повреждаются суставы кистей и стоп, затем могут быть затронуты и более крупные.
  • деформация по типу «плавника моржа» и «пуговичной петли». В области сустава под кожей наблюдаются ревматические узелки. Появляется атрофия мышц, лихорадка, синдром интоксикации, поражение почек и полиневропатия (зябкость, онемение).
  • ревматоидный артрит не следует путать с остеоартритом, симптомами которого является боль в суставах в результате потери работоспособности хряща — чаще всего в коленях и бедрах, РА же обычно поражает мелкие суставы, например, в пальцах рук и ног.

Диагностика

Диагноз ставится на основании результатов исследований:

  • общего анализа крови, в котором выявляется лейкоцитоз, повышенная СОЭ и, может быть, анемия; анализа крови на ревматоидный фактор (повышен), СРБ ( ), сиаловые кислоты;
  • рентгенографии суставов, на котором будет выявляется сужение суставной щели и эрозии на поверхности остеопороз;
  • ультразвукового исследования суставов;
  • магнитно-резонансной томографии суставов; артроцентеза (пункция для забора внутрисуставной жидкости);
  • артроскопии с биопсией.

Болезнь модифицирующие противоревматические препараты нового поколения (DMARDs)

Лечение ревматоидного артрита, препараты нового поколения для которого имеют несколько подтипов и используются в зависимости от тяжести заболевания, проводится в большинстве случаев комплексно.

  • При лечении наряду с препаратами нового поколения рекомендована диета с ограничением животных жиров, сладкого и мучного. Показана лечебная физкультура и медикаментозное лечение.
  • Биологические препараты: Мабтера, редко – препараты золота.
  • Показаны физиотерапия и массаж.
  • В тяжёлых случаях проводится оперативное лечение – артропластика или эндопротезирование.
После перенесённого ревматоидного артрита обязательно диспансерное наблюдение, ФГДС два раза в год. Противопоказаны инсоляции, перегрев и переохлаждение.

DMARDs — препараты нового поколения для лечения ревматоидного артрита, которые не только уменьшают боль и / или воспаление, но и могут изменить ход хронического заболевания, а также помочь восстановить часть сустава. DMARDs включают биологические лекарства, перечисленные выше, а также небиологические, приведенные ниже.

  • Метотрексат, является одним из наиболее популярных и эффективных лекарственных средств в этом классе.
  • Азатиоприн ( Imuran )
  • Ауранофин (Ridaura)
  • Хлорохин ( Aralen )
  • Циклофосфамид ( Cytoxan )
  • Циклоспорин (Gengraf, Sandimmune )
  • Золото тиомалат натрия ( Myochrysine , Solganal)
  • Hydroxychloroquine ( Plaquenil )
  • Лефлуномида ( ​​Арава )
  • Метотрексат ( Rheumatrex )
  • Миноциклин ( Minocin )
  • Mycophenolate ( CellCept )
  • Пеницилламин ( Cuprimine )
  • Сульфасалазин ( Azulfidine )

Список препаратов нового поколения для лечения РАНиже приведена инструкция самых распространенных и наиболее используемых препаратов нового поколения при лечении ревматоидного артрита в нашей стране:

  • Яквинус (Тофацитиниб) — пероральный биологический противоревматический препарат нового поколения, относящийся к категории иммуносупрессивных средств. Лечение ревматоидного артрита - препараты нового поколенияФорма выпуска — таблетки.
    Действующее вещество — 5 мг тофацитиниба в составе цитрата.

    Применение
    Препарат применяется в сочетании с Метотрексатом или в качестве монотерапии при неадекватном отклике на препараты базовой группы. Механизм действия связан с селективным блокированием JAK-киназ — ферментов-катализаторов аутоиммунной агрессии, участвующих в патогенезе ревматоидного артрита.Рекомендуемая суточная доза — 10 мг, иногда возникает потребность в ее увеличении до 20 мг. Яквинус принимают вне зависимости от еды, утром и вечером.

    Побочные эффекты:

    1. неспецифические инфекции дыхательных путей (фарингиты, синуситы, бронихиты, пневмонии);
    2. обострение хронических вирусных инфекций (опоясывающий герпес, кондиломатоз, цитомегаловирусная инфекция);
    3. специфические воспалительные процессы, преимущественно туберкулез;
    4. — головная боль;
    5. — диспепсические явления, диарея;
    6. — анемия;
    7. — инфекции мочевыводящей системы.
  • Актемра (Тоцилизумаб) — иммунодепрессивный препарат, выпускаемый в форме концентрата для приготовления раствора для вливаний 80 мг/4 мл, 200 мг/10 мл, 400 мг/20 мл. Лечение ревматоидного артрита - препараты нового поколения

    Применение
    Показания к применению — не отвечающие на лечение базисными схемами формы ревматоидного артрита у взрослых. Препарат селективно блокирует рецепторы интерлейкина-6 (ИЛ-6), подавляя секрецию иммуноглобулинов, активацию Т-клеточного иммунитета и выработку белков острой фазы. Актемра применяется внутривенно капельно в разведении 0,9% физиологическим раствором 1 раз в 28 дней.

    Приготовление раствора для вливаний

    1. вычислить дозировку концентрата для пациента: 8 мг = 0,4 мл раствора на килограмм массы тела;
    2. из флакона для инфузий 0,9% раствора хлорида натрия удалить стерильным шприцем объем жидкости, рассчитанный для пациента;
    3. другим одноразовым шприцем ввести во флакон концентрат, доведя объем раствора до 100 мл;
    4. аккуратно перемешать жидкости путем поворота флакона;
    5. использовать для внутривенного капельного вливания немедленно;
    6. инфузия должна проходить не менее одного часа.

    Побочные действия:

    1. неспецифические инфекции (дыхательных путей, мягких тканей);
    2. язвы слизистой рта, стоматит, гастрит; — кожный зуд, сыпь;
    3. не локализованная головная боль; — гипертензионный синдром;
    4. со стороны показателей крови — лейкопения со снижением числа нейтрофилов; гиперхолестеринемия, повышение уровня АЛТ, АСТ.
  • Мабтера (Ритуксимаб)Лечение ревматоидного артрита - препараты нового поколения— иммунобиологический препарат из моноклональных антител. Выпускается в виде концентрата для приготовления раствора для вливаний 100 мг/10 мл, 500 мг/50 мл.

    Применение
    Механизм его действия связан с воздействием на трансмембранный антиген CD20, расположенный на поверхности зрелых B-лимфоцитов и пре-В-лимфоцитов. Связывание с антигеном инициирует процесс апоптоза и разрушения клетки В-лимфоцита.

    Помимо иммуносупрессивного (за счет подавления клеточного иммунитета), препарат оказывает и противоопухолевое действие и с успехом применяется для лечения В-клеточной неходжскинской лимфомы. При активной форме ревматоидного артрита, не отвечающего на терапию препаратами базисного ряда, назначается инфузионно медленно (начальная скорость введения 40 мг/ч, максимальная — 400 мг/ч).

    Перед применением обязательно проведение премедикации (метилпреднизолон 100 мг в/в болюсно за 30 минут до инфузии, по показаниям супрастин, парацетамол).
    Стандартная доза препарата — 1000 мг. Курс лечения составляет 2 инфузии 1 раз в 2 недели. Через 6-10 месяцев терапию можно повторить.

    Побочные действия:

    1. неспецифические инфекции, связанные со снижением иммунного ответа;
    2. редко — злокачественная многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
  • Арава (Лефлуномид)Лечение ревматоидного артрита - препараты нового поколения— противоревматический препарат нового поколения в форме таблеток, покрытых оболочкой с дозировкой 10, 20, 100 мг. Обладает иммуносупрессивным, антипролиферативным, противовоспалительным действием.

    Применение
    Применяется при активной форме ревматоидного артрита в комплексе с базисными препаратами для снижения симптомов заболевания и задержки необратимых органических поражений суставов.

    Иммунодепрессивное действие препарата связано с тормозящим действием на фермент дегидрооротатдегидрогеназу, а также со снижением тропности рецепторов к интерлейкинам-2, антигенам ядра PCNA и Ki-67.
    Эти процессы замедляют клеточный цикл и, следовательно, пролиферацию лимфоцитов.

    Араву применяют внутрь вне зависимости от приема пищи. По показаниям прием начинают с ударной дозы препарата: 100 мг единожды в сутки — 3 дня; затем переходят на поддерживающую дозу: 20 мг единожды в сутки — длительное время. Исключение из схемы лечения дозы в 100 мг снижает риск развития побочных эффектов. При неудовлетворительной переносимости препарата дозировку снижают до 10 мг в сутки.

    Побочные действия:

    1. диспепсические явления;
    2. повышение АД;
    3. язвенные поражения слизистых оболочек;
    4. нарушение электролитного баланса крови: гипокалиемия;
    5. гиперлипидемия;
    6. головная боль;
    7. сухость кожи, зудящие высыпания, ломкость ногтей, выпадения волос, редко — синдром Лайела, синдром Стивенса-Джонсона;
    8. повышение восприимчивости инфекциям (учащение ринофарингита, бронхита, пневмонии), редко — развитие фатальных инфекционных процессов, в том числе оппортунистических, приводящих к летальному исходу.

Из новых лекарственных средств медикаментозной терапии при лечении ревматоидного артрита назовём следующие:

  • Таудерон (Tauderon — препарат, содержащий золото);
  • D-пеницилламин;
  • Цитостатики (Азатиоприн, Циклофосфан);
  • Препараты хинолинового ряда (Делагил, Резохин, Плаквенил).

alt

Обычно их назначают в случае непереносимости пациентом Метипреда либо Метотрексата, поскольку имеют больше побочных явлений, чем Метотрексат. Сам же Метотрексат разрушает в организме фолиевую кислоту (витамин B9), поэтому при назначении его врачом нужно чередовать через день курс витаминов B9.

Лефлуномид ( Арава)

Данный препарат является альтернативой Методжекту, если тот вызывал много побочных эффектов. Но цена на Лефлуномид выше. Его назначают, как правило, при тяжелом, быстро прогрессирующем заболевании с ярко выраженными деструкциями суставов. Лефлуномид начинает быстро действовать, подавляя воспалительный процесс и образование паннусов. Судя по отзывам, Лефлуномид активно применяется при лечении ревматоидного периартрита. Он отлично сочетается с Нимесилом, а также с Плаквенилом и Иммардом.

Препарат Арава разработан специально для лечения ревматоидного артрита. Он подавляет выработку фермента дегидрооротатдегидрогеназы, который принимает участие в синтезе уридинмонофосфата. Угнетение производства пиримидиновых нуклеотидов приводит к изменению аутоиммунного ответа. Сдерживая развитие ревматоидного артрита, Лефлуномид не оказывает влияния на фагоцитоз человека. Он эффективен на ранней и на поздней стадии недуга. Противовоспалительное действие развивается уже после 30 дней его применения. В среднем облегчение самочувствия больного возникает на 9 неделе терапии.

После 6 месяцев терапии наблюдается снижение темпов прогрессирования ревматоидного артрита. Количество новых эрозий в суставах стоп и кистей значительно снижается. Припухлость суставов и их болезненность становятся менее выраженными. Достигнутый результат сохраняется длительное время. Проведенными исследованиями подтверждена высокая эффективность лекарства через 3 года после начала его использования.

Благоприятный результат от терапии Лефлуномидом отмечается в 94% случаев. Арава демонстрирует более высокую эффективность, по сравнению с «золотым стандартом» терапии — Метотрексатом. Подобный результат развивается только после 1 года использования Метотрексата.

Препарат Арава назначается по стандартной схеме. В течение первых 3 суток применяется максимальная доза, затем количество препарата уменьшают. Если существует вероятность непереносимости лекарственного средства, начальную дозу снижают. Лефлуномид воспринимают больные лучше, чем Метотрексат.

Анальгетики

Анальгетики или обезболивающие являются одним из основных продуктов лечения умеренный боли. РА обычно можно лечить с помощью неопиоидных анальгетиков. Но при сильной боли опиаты и опиоидные комбинации являются более эффективными. Это повышение эффективности однако имеет ряд побочных эффектов, включая сонливость и запор.

  • Ацетаминофен ( Tylenol )
  • Трамадол ( Ultram )
  • Ацетаминофен с Кодеином (Tylenol # 3, Tylenol # 4)
  • Ацетаминофен с Гидрокодоном (Hycet, Lortab, Norco , викодин , Vicodin ES , Vicodin HP , Xodol, Zamicet)
  • Аспирин с Дигидрокодеином и Кофеином ( Synalgos-DC )
  • Ибупрофен с Гидрокодоном (Ibudone, Reprexain, Vicoprofen )
  • Ацетаминофен с Оксикодоном ( Percocet , Roxicet , Xartemis XR )
  • Аспирин с Оксикодоном ( Percodan )
  • Фентанил ( Abstral , Actiq , Duragesic , Fentora , Lazanda , Onsolis , Subsys )
  • Гидрокодон битартрата (Hyslinga ER , Zohydro ER )
  • Гидроморфон ( Dilaudid , Dilaudid HP, Exalgo )
  • Гидроморфон ( Демерол )
  • Метадон ( Dolophine )
  • Морфин сульфат ( MS контин, Kadian , Avinza )
  • Оксикодон ( Oxycontin , Oxecta )
  • Оксиморфон ( Opana , Opana ER )
  • Tapentadol ( Nucynta , Nucynta ER )
  • Опиоидными агонистами / Антагонисты
  • Бупренорфин ( Butrans , Buprenex )
  • Буторфанол (Буторфанол Н.С., стадол )
  • Нальбуфин
  • Пентазоцин (талвин)

Ремикейд (Инфликсимаб)

Наиболее популярным ГИБП от ревматоидного артрита является Инфликсимаб (Ремикейд). Он связывается с ФНО-альфа, образуя устойчивое соединение. Белок ФНО-a участвует во многих противоспалительных реакциях. После применения Инфликсимаба уменьшение суставной щели происходит медленнее, эрозивный процесс затухает.

Перед терапией Инфликсимабом необходимо провести обследование пациента с целью выявления туберкулеза. Начальная доза препарата вводится внутривенно капельно. Последующие дозы Инфликсимаба вводят через 2 и 6 недель, затем — каждые 8 недель. Если терапевтический эффект не достигнут, дозировка может быть увеличена. Минимальный курс лечения обычно составляет 1 год. После отмены биологического средства, продолжают лечить заболевание базовыми препаратами.

Во время лечения биологическими препаратами и на протяжении полугода после их отмены женщинам необходимо пользоваться надежными противозачаточными средствами. Инфликсимаб оказывает патологическое воздействие на иммунную систему развивающегося плода.

Самый дорогой из современных иммунодепрессантов, но и самый быстродействующий. Применяется в крайних случаях, когда не помогли другие виды данной группы лекарств, например, Лефлуномид, так как имеет много побочных эффектов. Выпускается в форме таблеток.

Противовоспалительные препараты

Этот класс препаратов также известен как нестероидные противовоспалительные препараты ( НПВП ). Они работают путем ингибирования и / или взаимодействуют с химическими веществами в организме, которые вызывают воспаление.

Наиболее распространенным недостатком НПВС является их склонность вызывать желудочное и желудочно — кишечное кровотечение.
  • Аспирин
  • Целекоксиб ( Celebrex )
  • Диклофенак
  • Диклофенак / Мизопростол (Arthrotect)
  • Дифлунизал
  • Etodolac
  • Ибупрофен (Motrin, Нурофенl)
  • Индометацин ( Indocin )
  • Кетопрофен
  • Nabumetone
  • Напроксен ( Naprosyn , Anaprox, Aleve)
  • Напроксен / Эзомепразол ( Vimovo )
  • Напроксен / Лансопразол ( Prevacid NapraPAC )
  • Оксапрозин ( Daypro )
  • Пироксикам ( Feldene )
  • Сулиндак
  • Толметин

НПВС – это нестероидные противовосполительные препараты. Среди популярных средств этой группы выделяют следующие лекарства, подходящие для купирования воспалительного процесса в суставах:

  • Найз;
  • Аспирин;
  • Диклофенак;
  • Ибупрофен;
  • Пироксикам;
  • Нимесил.

Помимо традиционного применения таблеток Аспирина, фармацевтические компании предлагают также средство широкого спектра действия – Найз, который производится в таблетках, и Нимесил в форме таблеток или порошка. Такие препараты, судя по отзывам, эффективно купируют боль, снимают воспаление, и нормализуют температуру тела. Нимесил надо принимать с осторожностью: по инструкции в день можно использовать только 2 пакетика, иначе может развиться почечная недостаточность.

Диклофенак можно использовать в форме уколов или мазей. Он борется с воспалительными процессами непосредственно в хрящевой ткани. Хорошо переносится его сочетание с Метипредом или хондропротектором Дона, а также с антибиотиками, например Бициллином.

Препараты НПВС отлично сочетаются с Плаквенилом и Иммардом. Часто они используются в схеме лечения только с хондропротекторами, такими как Дона, Артра. Такое сочетание используется при неосложненном плечелопаточном периартрите.

Глюкокортикостероиды, НПВП и сульфаниламиды

Это противомикробные и противовоспалительные средства. По противомикробным свойствам они не уступают антибиотикам. Хорошо проявляют себя при лечении полиартритов, артрозов, а также плечелопаточных периартритов. Применяются в сочетании с Лефлуномидом или Методжектом, усиливая их эффект. Не рекомендуется совместное использование с Нимесилом, а также Метипредом.

В качестве иммуносупрессоров при лечении ревматоидного артрита используют глюкокортикостероиды. Они также обладают противовоспалительным действием, которое может развиться в течение 2–3 часов после внутрисуставного введения. При длительном лечении низкими дозами глюкокортикостероидов наблюдается угнетение эрозивного процесса в костях, подвижность суставов улучшается.

У пациентов на ранней стадии заболевания и с доклиническими проявлениями патологии обнаруживают функциональную недостаточность гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Поэтому гормональная терапия низкими дозами препаратов является заместительной, направленной на коррекцию деятельности органов эндокринной системы.

Ревматический недуг лечат:

  • Преднизолоном;
  • Триамцинололом;
  • Дексаметазоном;
  • Метилпреднизолоном;
  • Бетаметазоном.

Гормональные препараты применяют системно (внутрь) или локально (внутрисуставные инъекции). Из-за негативного влияния на организм их используют кратковременно при тяжелых состояниях больных.

В качестве экстренной помощи при сильном болевом синдроме используют нестероидный противовоспалительный препарат. Новое поколение НПВП вызывает гораздо меньше побочных эффектов. Их действие обусловлено выборочным блокированием только одной изоформы фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), которая контролирует выработку медиаторов боли — простагландинов. Селективные НПВП легко переносятся больными и редко вызывают заболевания желудочно-кишечного тракта.

Список НПВП нового поколения содержит 2 вида медикаментозных средств — преимущественно селективные и высокоселективные. При лечении ревматоидного артрита часто отдают предпочтение первому виду (Нимесулид, Мовалис). При сильной боли концентрация ЦОГ-1 увеличивается в 4 раза. Поэтому для достижения анальгетического эффекта лучше использовать НПВП, которые блокируют обе изоформы ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

В базовую терапию также включают Сульфасалазин — препарат из группы сульфаниламидов. Он не уступает по эффективности другим БПВП, когда назначается для лечения ревматоидного артрита с низкой скоростью прогрессирования. Сульфаниламиды хорошо переносятся и не вызывают тяжелых осложнений. Терапию начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее в течение месяца. Ожидаемый результат проявляется через 6-10 недель.

Биологический препарат Инфликсимаб (Ремикейд)

Большой выбор лекарств от ревматоидного артрита не гарантирует наступление выздоровления. Болезнь постоянно модифицируется, смягчать или тормозить ее прогресс становится все сложнее и сложнее. Интенсивное медикаментозное лечение (базисные препараты, их комбинации, сочетания с симптоматическими медикаментами) может не выполнять поставленные задачи. Такая неутешительная картина быстрого разрушения суставов стала толчком для активного поиска новых решений в лечении РА.

Одним из них стала замена базисной терапии генно-инженерной. При помощи биологических препаратов удается устранить аутоиммунное воспаление суставов в течение недели после применения.

Принцип действия синтетических аналогов различных субстанций иммунитета (антител) заключается в снижении активации иммунных клеток за счет разрыва конкретного звена передачи информации в иммунной системе организма. Таким образом, созданные методом генной инженерии антитела способствуют точечному воздействию на причину болезни.

Биологические препараты позволили взять под контроль РА у 80% больных и добиться долгожданной ремиссии болезни.

  • Первым из образцов ГИБП стал Инфликсимаб (Ремикейд) – ингибитор фактора некроза опухоли. При его применении затухают эрозивные процессы в суставах, замедляется в разы сужение суставных щелей. Медикамент вводят внутривенно с периодичностью процедур 2-6-8 недель. Длительность терапии составляет более года. В лечении РА применимы и аналоги Инфликсимаба – Адалимумаб, Этанерцепт, Цертолизумаба, Тоцилизумаб, Голимумаб.
  • Позже была открыта новая группа препаратов, подавляющих иммунитет, с другим механизмом действия – блокаторов костимуляции Т-лимфоцитов. Первый образец – Ритуксимаб, аналоги Абатоцепт, Анакинра, Ритуксан, Мабтера. Механизм применения аналогичен Инфликсимабу – внутривенное введение с периодичностью в несколько недель. Ритуксимаб уменьшает боль, замедляет прогресс деструкции суставов.

Несмотря на положительные тенденции терапии РА при помощи ГИБП, новые лекарства до конца не решили проблему — сильное подавление иммунитета опасно развитием инфекционных болезней (вирусных, бактериальных, грибковых). Высоки риски их применения при беременности — было установлено, что найденные лекарства патологически воздействуют на плод в утробе матери. Во время терапии ГИБП и после нее следует прибегать к надежным методам контрацепции. Лечение ГИБП дороже по сравнению с базисной терапией, цена одного препарата в среднем составляет 40000 рублей.

Биологические препараты генной инженерии при артрите

ГИБП нового поколения

В последнее время все чаще используются биологические препараты для лечения ревматоидного артрита. Они назначаются пациентам, у которых наблюдается тяжелое протекание ревматоидного артрита с неблагоприятным прогнозом и неуклонным прогрессированием (более пяти деформированных и воспаленных суставов).

Биологические препараты отличаются от базисных лекарственных средств быстрым действием. С их помощью можно добиться выраженного облегчения состояния больного через 7–14 дней после первого приема лекарства. Иногда интенсивность симптомов резко снижается уже через несколько дней. По степени воздействия на организм биологические средства можно сравнить с препаратами интенсивной терапии.

Биологические лекарства часто используют вместе с базовыми. Они усиливают благоприятное воздействие друг друга. Эта особенность сильнее всего проявляется в комбинации с Метотрексатом.

Термин «биологические препараты» относят к медикаментозным средствам, изготовленным с помощью генной инженерии. Они характеризуются более точным выборочным действием на ключевые моменты реакции воспаления по сравнению с базовыми лекарствами. Терапевтический эффект достигается посредством влияния на молекулы — мишени, отвечающие за иммунное воспаление.

Создание генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) является одним из наиболее значимых достижений современной фармакотерапии. Применение ГИБП позволяет существенно уменьшить активность иммуннопатологического процесса и быстро добиться желаемого клинического результата. С их помощью удается улучшить качество жизни больных. ГИБП позволяют замедлить прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, которым не помогла базисная терапия.

Недостатком биологических препаратов является способность угнетать противоинфекционный и противоопухолевый иммунитет. Поскольку биологическое лекарство является белком, существует высокая вероятность появления аллергических реакций.

Наряду с традиционным лечением сегодня все больше используют так называемые препараты нового поколения для лечения ревматоидного артрита, получаемые с помощью биотехнических методов.

Они действуют на причины болезни на клеточном уровне, отличаются минимальным количеством побочных эффектов, снимают воспаление, позволяют быстро облегчить симптомы и тормозят прогрессирующее повреждение суставной ткани, применяются как в моно лечении, так и в сочетании с базовыми и нестероидными препаратами.

Биологические препараты представляют собой белки, изготовленные с использованием технологии рекомбинантной ДНК, являются иммунодепрессантами, нацеленными и блокирующими действие клеток или химических веществ, которые вызывают воспаление и другие симптомы болезни.

Биологические агенты называют модифицирующими противоревматическими препаратами нового поколения (DMARDs), так как за счет подавления компонентов иммунной системы они уменьшают симптомы и тем самым обеспечивают обратный ход заболевания.

  • Abatacept ( Orencia )
  • Адалимумаб ( Humira )
  • Анакинра ( Кинерет )
  • Certolizumab ( Cimzia )
  • Этанерцепт ( Enbrel )
  • Голимумаб ( Simponi )
  • Инфликсимаб ( Remicade )
  • Ритуксимаб ( Rituxan )
  • Tocilizumab ( Актемра )
Самым большим недостатком биологических препаратов является стоимость. Больные могут потратить тысячи долларов в месяц только на лекарства.

Лечение ревматоидного артрита, препараты нового поколения для которого доказали свою эффективность — в частности лечение биопрепаратами, является недешевым.

Вышеперечисленные лекарства стоят очень дорого, и, принимая во внимание доказательства эффективности и безопасности, если нужен биопрепарат для лечения ревматоидного артрита, самыми доступными и эффективными являются следующие:

  • Абатацепт — Abatacept (Orencia)
  • Адалимумаб (Humira)
  • Этанерцепт (Enbrel)

Исследования показывают, что эти три лекарства настолько эффективны, как и другие биопрепараты для снятия симптомов, но при этом имеют меньше побочных эффектов.Все биопрепараты могут вызвать побочные эффекты. В исследованиях, люди, которые принимали этот тип лекарств, имели более высокий риск серьезной угрозы для жизни при аллергических реакциях, инфекциях, лимфоме в отличии от тех, кто принимал Плацебо

  1. Серьезные или потенциально опасные для жизни инфекции включают бактериальные инфекции, такие как туберкулез, пневмония или стафилококк, серьезные грибковые инфекции.
  2. Незначительные побочные эффекты, такие как боль в животе, тошнота и реакция в месте инъекции, также нередки, но, как правило, не требуют остановки или смены лекарств.
  3. Биопрепараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, также одобрены для лечения других заболеваний, таких как анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), болезнь Крона, псориаз и язвенный колит.

У подобного средства имеется синоним под названием купренил. Его требуется употреблять в том случае, если больной не получает никакого эффекта от цитостатика и подобных вещей. Специалисты отмечают, что купренил обладает повышенной токсичностью, способен вызывать побочный эффект у суставов.Что касается модификаторов биологических откликов, то они относятся к биологической группе.

Разработаны с соблюдением особенностей человеческого организма, применением технологий последнего поколения. Средство позволяет избавиться от воспалительного процесса, болевых ощущений суставов, предотвратить возникновение осложнений. Специалисты отмечают, что главное действие препарата направлено на уничтожение очага опухоли. Оно имеет вид особого белка, который и участвует в развитии воспалительного процесса.

Первый результат больной получает спустя несколько недель использования. Таким эффектом может похвастаться не каждое современное средство. В связи с этим практический каждый человек старается покупать именно модификатор и дополнительное средство:

  • нестероидное;
  • гормональное;
  • базисное.

Стоит отметить, что модификатор значительно понижает иммунную систему человеческого организма. В связи с этим применяется только в крайнем случае, во время тяжёлой формы.

Янус-киназа (JAKs) Ингибитор

Ингибиторы JAK являются новейшим классом препаратов для лечения ревматоидного артрита. Они работают, блокируя Янус — киназы (Jaks) ферменты, локализованные внутри стволовых и других клеток.

Jaks ферменты участвуют в стимуляции иммунных реакций, которые способствуют понижению симптомы ревматоидного артрита. Поэтому ингибирование Jaks ферментов уменьшает боль и дает неплохие результаты в лечении ревматоидного артрита.

  • Tofacitinib ( Xeljanz ) — пероральное лекарственное средство и является первым JAKs ингибитором.
  • Ингибитор JAK-киназ — Яквинус (Тофоцитиниб) — прероральный препарат 2 линии, назначается 2 раза в сутки, воздействует на воспаление в самой клетке. Действие препарата основано на стимуляции ингибирующих процессов на клеточном уровне, ключевыми компонентами которых являются тирозин-киназы.
    В терапии РА применяются в качестве моно препарата и в сочетании с другими базисными лекарствами 1 линии для лечения умеренно выраженного артрита или болезни в тяжелой активной стадии.

Назначение фармакологических средств в лечении ревматоидного артрита

Схема лечения подразделяется на решение 2 основных проблем — остановить развитие заболевания, вызвать длительную ремиссию и снять сопутствующую симптоматику. Если устранение признаков лишь облегчает состояние пациента, то основная группа медпрепаратов препятствует дальнейшему разрушению суставов и как следствие инвалидности. Биологические и базисные препараты для лечения ревматоидного артрита играют ключевую роль. Воздействуя на специфические механизмы, лекарства приводят к фундаментальному влиянию на болезнь, что сохраняет здоровье и трудоспособность. А также продлевает жизнь пациента, избавляя от аутоиммунного заболевания, вызывающего системные воспалительные процессы в организме. Борьбой с симптоматикой занимаются кортикостероиды, НПВП и ненаркотические анальгетики.

Золотым стандартом лечения ревматоидного артрита является Метотрексат. Медикаментозное средство, направленное на торможение и угнетение процессов патологического деления и роста соединительных тканей (цитостатик), относится к группе антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Оно тормозит деление клеток, угнетает синтез и функцию восстановления ДНК, кроме того, в меньшей мере влияет на выработку РНК и белка.

Метотрексат оказывает выраженное иммуносупрессивное действие даже при относительно малых дозировках. Приблизительно у 70% больных ревматоидным артритом, использующих Метотрексат, со временем появляется стойкая ремиссия заболевания.

Препарат хорошо переносится больными. Они редко жалуются на негативные проявления. Пятая часть пациентов сталкивается с кожными высыпаниями, расстройством стула, затруднениями при мочеиспускании и «бегающими мурашками». При назначении Метотрексата осуществляется клинико-лабораторный мониторинг, позволяющий выявить сбои в работе почек, печени и в системе кроветворения на ранней стадии. При обнаружении негативных изменений, дозировка корректируется.

Метотрексат принимается внутрь еженедельно одномоментно или в 3–4 приема с интервалом в 12 часов. Если у больного появляются жалобы на проблемы с пищеварением, базовый препарат может быть назначен внутривенно или внутримышечно. Каждые 2–4 недели дозировку увеличивают, добиваясь нужного клинического результата. Уже через 1–1,5 месяца больной ощущает значительное улучшение самочувствия.

В практике лечения ревматоидного артрита достаточно долго используются следущие препараты:

  • Делагил;
  • Плаквенил;
  • Иммард.

Они отлично сочетаются с другими лекарствами от артрита, такими как Дона, Артра, Метипред.

Применять их начали еще во времена, когда считали, что артрит – это инфекционная болезнь и, соответственно, начали испытания лекарств из сходных областей лечения инфекций. Плаквенил, Иммард и Делагил сразу же показали свою эффективность при лечении и суставов тоже. Но, несмотря на хорошие отзывы об отсутствии побочных эффектов, их отличает слишком медленный результат.

Лечение ревматоидного артрита и препараты нового поколения

НПВС помогает избавиться от болевых ощущений в суставной части, уменьшить воспалительный процесс. Специалисты отмечают, что подобное средство помогает исключительно на начальной стадии, когда не возникает процесс разрушения. В более тяжелой форме требуется использовать другие препараты, помимо противовоспалительных и нестероидных.

Принимать лекарственные препараты следует каждый день, с соблюдением дозировки и рекомендаций врача. При правильно подходе первый результат появляется спустя несколько дней, что не может не радовать. Вот несколько правил, которые следует соблюдать:

  • На начальном этапе назначают менее токсичные лекарственные средства. Они быстро усваиваются организмом, не возникает осложнений. К подобным можно отнести диклофенак, ибупрофен и так далее.
  • При лечении средней стадии ревматоидного артрита применяют пироксикам, кеторолак и другие. Стоит помнить, что подобные средства могут вызвать побочный эффект, негативно сказаться на печени, желудке и сердце.
  • Если избавиться от проблемы лекарствами не получается, то назначаются другие методы. Стоит помнить, что у некоторых людей может возникать кровотечение во внутренней части желудка и задержка жидкости. НПВС зарекомендовало себя как идеальное средство от воспаления суставов.

Помимо этого, существует небольшая подгруппа под названием сульфаниламид. Она благоприятно влияет на общее состояние человеческого организма, избавляет от микробов и других паразитов. Если всё сделать правильно, соблюдать дозировку, то можно получить положительный результат. Специалисты отмечают, что подобное средство ничуть не уступает всем известному цитостатику. К главному минусу следует отнести продолжительность курса, порядка трёх месяцев.

Что касается гормонального средства, то оно применяется довольно часто. Позволяет быстро избавиться от болевых ощущений суставов и воспалительного процесса, вернуть привычный образ жизни. Главное соблюдать дозировку и рекомендации специалиста. В противном случае можно получить массу осложнений и неприятные ситуации. Вот несколько распространённых средств:

  • сульфасалазин при ревматоидном артрите;
  • преднизон;
  • преднизолон.

Данные гормоны при ревматоидном артрите помогают обезболить поражённый сустав, уменьшить отёчность и скованность движений. Они назначаются для приёма внутримышечно, в виде таблеток и ввода в поражённый сустав. К главным недостаткам гормонального средства относят:

  • значительно увеличивается масса тела;
  • может возникнуть катаракта начальной стадии;
  • обостряется заболевание под названием сахарный диабет;
  • снижается иммунная система человеческого организма;
  • костная основа разрушается, развивается заболевание в виде остеопороза.

Глюкокортикод назначается во время тяжёлой стадии заболевания, когда требуется быстрое лечение ревматоидного артрита. Полный курс длится не очень долго, порядка недели. После делается перерыв и повторяется опять, пока больной не получит положительный эффект. Специалисты отмечают, что к самому полезному эффекту относят анальгезирующий. Позволяет избавиться от болевого ощущения и уменьшить воспалительный процесс.

Что касается ненаркотического анальгетика, то к ним относят:

  • парацетомол;
  • анальгин;
  • аспирин.

ревматоидный артрит: рентгеновский снимок

Перед началом приём требуется проконсультироваться со специалистом, чтобы предотвратить негативные последствия и осложнения.

Кортикостероиды

Кортикостероиды являются синтетическим аналогом противовоспалительных химических веществ, производимых в организме. Они мощные, но длительное применение может привести к серьезным побочным эффектам, в том числе ослаблению костей и депрессии иммунной системы.

  • Кортизон
  • Дексаметазон
  • Гидрокортизон ( Cortef )
  • Ethamethasoneb ( Celestone )
  • Флудрокортизон ( Кортинефф )
  • Метилпреднизолон ( Medrol , Депо-Medrol, Солу-Medrol)
  • Преднизон
  • Преднизолон ( Prelone )
  • Триамцинолон (Aristospan, Kenalog).

Это гормоны коры надпочечников, которые обладают ярко выраженными свойствами подавлять синтез некоторых веществ и ферментов, а также блокировать аллергические и аутоиммунные реакции. К данной группе препаратов относятся:

  • Преднизолон;
  • Дипроспан;
  • Дексаметазон;
  • Метипред.

Эти средства широко используются в лечении тяжелых форм ревматоидного полиартрита. Но применять их следует с осторожностью, строго по инструкции, чтобы не вызвать сильное падение иммунитета.

Препарат Метипред – наиболее современный представитель группы ГКС с низким процентом противопоказаний. Применяется для лечения тяжелых больных, для которых стали неэффективны НПВП. Метипред особенно эффективен при осложнениях заболевания.

От применения современных средств ожидается снижение срока лечения при высоких показателях эффективности. Малое количество побочных эффектов также является преимуществом препаратов нового поколения.

Плаквенил

Лекарственное средство Плаквенил (действующее вещество гидроксихлорохин) Используется в терапии плечелопаточного периартрита, ревматоидного артрита коленного или локтевого суставов. Он обладает мягким действием и подходит для лечения хронических вялотекущих процессов. Наряду с Иммардом, обладает малым количеством побочных эффектов. Но результат от лечения Плаквенилом или Иммардом, судя по инструкции, наступает минимум через полгода. Хорошо сочетаются с лекарством Лефлуномид.

Хондропротекторы

Препараты, воздействующие непосредственно на хрящевую ткань. Они напрямую участвуют в блокировке механизмов возникновения паннуса. Эта группа препаратов зарекомендовала себя в борьбе с артритом, артрозом и периартритом, например, плечевого сустава. А такое заболевание, как ревматоидный артрит кистей рук, может лечиться только с применением хондропротекторов, таких как Дона, и малых доз НПВП, например, Нимесила. Среди препаратов хондроитина наиболее популярны:

  • Артра – комбинированный препарат из глюкозамина и хондроитина.
  • Алфлутоп – хондропротектор, активным компонентом которого является биологически активная субстанция, добытая из морского планктона.
  • Дона – препарат с отличной переносимостью. Применяется даже в сложных случаях деструктивного артроза, а также нетравматического плечевого периартрита.

Хондропротекторы могут сочетаться со следующими лекарствами:

  • Лефлуномид;
  • Нимесил;
  • Плаквенил;
  • Иммард.

Они ничуть не снижают своей активности, усиливая биодоступность других средств.

Операция при ревматоидном артрите

Если препараты нового поколения не в состоянии предотвратить или замедлить повреждение суставов, врач может предложить операцию для восстановления поврежденных суставов. Хирургическое вмешательство может помочь восстановить способность использовать сустав, а также уменьшить боль и корректировать деформацию.

Сама операция может включать в себя одну или более из следующих процедур:

  • Синовэктомия. Хирургическая операция по удалению воспаленной синовиальной оболочки (подкладка сустава). Синовэктомия выполняется на коленях, локтях, запястьях, пальцах рук и бедрах.
  • Восстановление сухожилий. Воспаление и повреждение суставов может привести к ослаблению и даже разрыву сухожилия вокруг сустава. В большинстве случаев во время операции врачи в состоянии восстановить сухожилия вокруг сустава.
  • Совместное слияние. Хирургически слияние ( спайка) суставов может быть рекомендована для стабилизации или сустава , а также для облегчения боли, когда замена сустава по каким то причинам невозможна.
  • Общее эндопротезирование. Во время этой операции хирург удаляет поврежденные части сустава и вставляет протез, изготовленный из металла и пластика.

Отзывы

Перетрудилась в огороде, врач поставил диагноз – плечелопаточный периартрит, и выписал препарат Дона. А с помощью Нимесила он мне посоветовал снимать боль. Прошло совсем немного времени, а боли уже не чувствую!

Синько Елена, 45 лет.

Уже давно побаливали колени, и периодически повышалась температура. Оказалось – ревматический артрит. Начала курс нового поколения препаратов: Метипреда, Лефлуномида, Плаквенила и Доны. Чувствую себя намного лучше.

Одинцова Мария, 38 лет.

Когда поставили диагноз периартрит суставов ног – думал, что это конец. Но применение таблеток Методжекта, Иммарда и Доны буквально подняло меня на ноги. Начал бегать по утрам.

Роман Краснов, 57 лет.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector