Юношеский эпифизеолиз бедра: причины, симптомы, диагностика, лечение и осложнения

32. Особенности переломов костей у детей, переломы по типу «зеленой веткий, поднадкостные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы

Бытовойтравматизм, автодорожный, спортивный,родовой.

Особенности:меньшаямасса ребенка, хорошо развиты мягкиеткани, кости содержат меньше минеральныхсолей и как следствие более эластичны,набкостница более толстая.

Надломи перелом по типу «зеленой ветки» или«ивового прута».При этом виде перелома кость слегкасогнута, по выпуклой стороне наружныеслой подвергаются перелому, а по вогнутойсохраняют нормальную структуру.

Поднадкостничныйпереломхарактеризуется тем, что сломаннаякость остается покрытой надкостницей,целость которой со­храняется, возникаютэти повреждения при действии вдольпро­дольной оси кости.

Эпифизеолизи остеоэпифизеолиз— травматический отрыв и смещениеэпифиза от метафиза или с частью метафизапо линии росткового эпифизарного хряща.Встречаются только у детей и подростковдо окончания процесса окостенения.Внесуставное расположение эпифизарногохряща, когда сус­тавная сумка и связкиприкрепляются ниже эпифизарной линии,способствует отрыву эпифиза.

При этом,как правило, от метафиза отрываетсянебольшой костный фрагмент треугольнойформы, связанный с эпифизом(остеоэпифизеолиз).

Эта костная пластин­канаходится на противоположной сторонетравмирующей силы и играет особую рольдля рентгенологического диагнозаэпифизеолиза в тех случаях, когда эпифизимеет еще полностью хряще­вую структуруи на рентгеновском снимке не виден.

Разрыв це­лостности костной тканипри эпифизеолизах происходит в рыхлойсреде молодого костного мозга, и поэтомуэпифизарный хрящ со­храняет связь сэпифизом. Таким образом, эпифизеолизыи ос­теоэпифизеолизы наблюдаютсятам, где суставная сумка прикреп­ляетсяк эпифизарному хрящу кости (например,лучезапястный и голеностопный суставы,дистальный эпифиз бедренной кости).

Апофизыв отличие от эпифизов располагаютсявне суставов, имеют шероховатуюповерхность и служат для прикреплениямышц и связок. Отрыв апофиза по линииросткового хряща на­зываетсяапофизеолизом.Примером этого вида повреждения можетслужить смещение внутреннего илинаружного надмыщелков плечевой кости.

  • Связки:внутр(круглая
    и косая), внеш(бедр лобковая,-седалиш,-подвзд,
    круговая вплетается в фиброзную капсулу).
  • Этиология:1-тазовое
    или ягодичное предлежание
  • 2-недоношенность-незрелость
    тбс
  • 3-вир
    инф во вр бер-ти
  • 4-много
    и маловодие

Юношеский эпифизеолиз бедра: причины, симптомы, диагностика, лечение и осложнения

5-гормональныенар Ж и реб, пат ЩЖ-гиперэластичностьсвязок,с-м мезенхимальной недостаточности-нарколич и кач сост коллагена в СТ., пат Ци Пнс-миотонии.

Генетичзабол, пол ребенка.

Врожденныйвывих бедра — luxatio femoris congenitum. В качествеэтиологических факторов, приводя­щихк отклонению в нормальном развитиитазобедренного сустава и окружающихмышц, называют порок их заклад­ки.

Патогенезврожденного вывиха бедра обусловленпредшествующим предвывихом и дисплазиейсустава, характеризующихся гипоплазиейвертлужной впадины, малыми размерамиголовки бедра и замедленным ееокостенением, поворотом верхнего концабедра кпереди (антеторсия), аномалиямиразвития нервно-мышечного аппаратаобласти тазобедренного сустава.

  1. Простые формы:отсутствие смещения головки бедренной кости, скошенность вертлужной впадины, чаще у девочек: головка смещается вверх, капсула растягивается, ч/з перешеек капсулы перекидывается сухожилие м-цы,сужение перешейка, на песочные часы(снизу клетчатка, сверху головка), ч/з узкий перешеек капсулы головка не может быть вправлена, часто сочет с пороками аноректальной зоны.

  2. Сложные-предвывих(смещение в горизонт плоскости, слабость связочного аппарата)-децентрированна, подвывих, вывих-как следствие не лечения или в/у терратогенно.

Конгруэнтность

Клиника:1)ограничение отведения в тазобедренныхсуставах контрактура, ( норма – нр –не менее 90 градусов, 1 мес – 100-110, 3 мес –120, 6 мес – 160-170170), инконгруэнтность;2)симптом соскальзывания, или симптом «щелчка» (симптом Маркса—Ортолани),при отведении НК- с-м пружинящегосопротивления(мешает лимбус)-усилитьдавление-услышим руками б/б;

3)асимметрия складок на бедре и ягодицахосмотр-складки пах и ягодичные разнойглубины, выраженности и на разной высоте; 4) разница в длине нк, укорочениеабсолютное(разница анатомическая),относит(расст м/у 2 точками разное(попрямой)ребенка горизонтально на спинуи сгиб конечности, стопы на столе, в коли тбс, смотрим на колени-коленные суставына разном уровне)5)избыточнаянаружная ротация нижней конечности,больш ягодичная м-ца-ротация к вертелу,охватываем ребенка за грудную кл ввертик положении-стопа ротируетсякнаруже. (см Родительского).

Дифдс:гипертонус-мозговые нарушения, проверитьтонус в др м-х

Рентгенодиагностика. Не раньше чем в 3 мес.Во время рентгенографииребенок лежит на спине в прямой проекции,нк разогнуты и приведены, положение м/увнутренней и средней ротацией, строгосимметрично.

  1. 1)Горизонтальная
    линия ч/з центры вертлужных впадин(где
    соед все 3 кости,Уобразный хрящ)-линия
    келлера.
  2. 2)касательная
    к крыше вертлужной впадины, измер угол
    между 1 и2-ацетобулярный угол-хар степ
    развития или недоразв вертл впадины, в
    н=30
  3. 3)
    самая проксимальная точка шейки, точка
    гоффа, в н=10 мм, при дисплазии-0,-,хар-ет
    степень смещения бедр кости по вертик.

4)д-эторасстояние от центра вертл впадины доперпендикуляра восстановленного източки гоффа к линии келера. Н д=15мм, припат увел.

  • Простая
    форма: угол более30, 3 и ядро в н, нет
    смещения головки.
  • Предвывих:
    более 30, ядро окостенения (4) более 15 по
    горизонтале, 3-н.
  • Подвывих:
    более 30, 4-более 15, 3 сниженно.
  • Вывих:
    резко более 30, 4-резко более 15, 3-резко
    снижено.
  • Изменненый
    угол, латеропозиция, линия шинко(дуга
    нарушенна)
  • Снимок-обоих
    суст, прям проекция, среднее положение
    выпрямл-перверх ость, колено, бол палец.

Классическая«триада Путти»: 1) повышенная скошенностькрыши вертлужной впадины, 2) смещениепроксимального конца бедра кна­ружии кверху относительно вертлужнойвпадины, 3) позд­нее появление игипоплазия ядра окостенения. Посхеме Путти,применяющейся у детей с еще невыраженнойголовкой, прямая линия проводится путемсоединения верхних частей метафизовобоих бедер.

Перпендикулярно проводятдве линии через середины суставныхвпадин; затем определяют расстояние отдна вертлужной впадины до точкипересечения обеих линий, ко­торые внорме одинаковы с обеих сторон, а привывихе на стороне вывиха расстояниеувеличивается за счет сме­щения бедракнаружи; при смещении бедра вверхрас­стояние от вертлужной впадины допрямой линии, соеди­няющей метафизыбедер, уменьшено.

СхемаХильгенрейнера.Проводят горизонтальную линию черезоба У-образных хряща (линия Келлера); отнаиболее высоко расположенной точкидиафиза бедра проводят перпендикулярдо пересечения с горизонтальной линией.В норме длина это­го перпендикуляра1—1,5 см.

Расстояние от дна вертлуж-нойвпадины до перпендикуляра в норме также1—1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается,a d увеличива­ется.

От дна вертлужнойвпадины проводят касатель­ную кнаиболее периферическому отделу крышиверт­лужной впадины; образующийсяугол (индекс) в норме у новорожденногоравен 26—30°, у двухлетнего ребенкаприближается к 20°.

При наличии дисплазиисустава и отставания в развитии вертлужнойвпадины он увеличен. Для дисплазиитазобедренных суставов характерно нестолько абсолютное увеличение этогоугла, сколько нали­чие разницы в углахс обеих сторон, ярко свидетельствую­щейо пороке развития таза.

СхемаРейнбергапри­меняется у детей более старшеговозраста. Проводят три вертикальныелинии: по средней линии тела, черезверх­нелатеральный край (выступ крыши)здоровой вертлуж­ной впадины и наравном расстоянии от средней линии настороне вывиха.

В норме вертикальнаялиния проходит через диафиз бедра, апри вывихе — медиальнее. Горизон­тальнуюлинию также проводят через У-образныехрящи. В норме головка бедра расположенамедиальнее верти­кальной и нижегоризонтальной линии, при вывихе —латеральнее и выше этих линий.

У детейвторого полуго­дия жизни обращаютвнимание на линию Шентона.

В нор­менижний контур шейки бедра переходит вверхнюю полуокружность запирательногоотверстия, а при вывихе дугообразнаялиния отсутствует, так как появляетсяуступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра.

СхемаОмбреданна,в которой учитываются положение головкипо отношению к горизонтальной линии(линии Келлера) и расположение диафизабедра (линии Омбреданна) по отношениюк вертикальной линии. (1 схема Пути,последняя Омбреданна)

Возможные осложнения и последствия

Если не начать своевременное лечение, то эпифизеолиз может нанести серьёзный вред здоровью и привести к инвалидности. Поражённая кость перестаёт расти в длину и деформирует поражённую ногу. Вторым серьёзным осложнением является отмирание пораженных тканей и образование гангрены.

Осложнение при запущенном эпифизеолизе

Осложнение при запущенном эпифизеолизе

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости: диагностика, лечение, последствия и реабилитация

Смещение эпифизарной части бедренной кости — это довольно редкая патология у подростков, которая носит название «юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости». Чаще данное заболевание диагностируется у мальчиков в переходном возрасте (с 11 до 14 лет).

Однако известны случаи и более раннего развития заболевания. Специфика юношеского эпифизеолиза в том, что он трудно диагностируется и поэтому лечение достаточно сложное (в большинстве случаев требуется хирургическое лечение).

Рассмотрим подробно причины, симптомы и лечение патологии.

Почему появляется

Причина юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости — дисбаланс между гормонами роста и половыми гормонами. На фоне дефицита половых гормонов начинается чрезмерная активность гормона роста, в результате чего происходит снижение механической прочности проксимальной зоны бедренной кости. Ослабление костной структуры провоцирует смещение проксимального эпифиза бедра.

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости — это не редкое, заболевание подросткового возраста

То, что гормональный дисбаланс — главная причина эпифизеолиза у подростков, подтверждено клинически.

Сложность лечения заключается в том, что часто к врачу обращаются на поздних стадиях, — дело в том, что заболевание характеризуется длительным бессимптомным течением.

Эпифизеолиз головки бедренной кости у детей – относительно редко встречающееся заболевание, преимущественно выявляемое у подростков мужского пола, при котором происходит скрытое или общее смещение эпифизарной части головки бедренной кости на уровне ростковой пластины или полное ее отделение. Природа возникновения заболевания не до конца изучена, однако исследования позволяют предположить связь развития патологии с гормональными нарушениями и генетической предрасположенностью.

В основе причин развития данной патологии лежит нарушение нормального соотношения между половыми гормонами и гормонами роста. Дефицит половых гормонов в сочетании с повышенным уровнем гормона роста становятся причиной снижения прочности и разрыхления проксимальной части костей бедра, создавая условия для смещения эпифизарной части головки бедренной кости книзу и кзади.

Теория о влиянии гормональных нарушений и генетической предрасположенности подтверждается тем фактом, что подавляющее большинство заболевших имеют сходные признаки:

  • нарушение обмена веществ, ожирение;
  • отставание полового развития;
  • эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет.

Согласно статистике, заболеванию более всего подвержены мальчики 13-14 лет. У девочек патология встречается чуть реже, манифестация заболевания приходится на возраст 11-12 лет, когда начинается половое созревание.

Отмечаются случаи более раннего начала заболевания – в 5-7 лет. У взрослых оно не выявляется. Примерно у 25% заболевших наблюдается двустороннее развитие патологии.

Клиническая картина

Юношеский эпифизеолиз бедра может развиться как на фоне травмы, так и без видимых причин. При нарушении структуры тканей ростковой зоны эпифиза происходит смещение его головки в вертлужной впадине, и бедренная кость, потеряв противоупор, разворачивается кнаружи. Конечность при этом занимает вынужденное положение наружной ротации.

К клиническим симптомам юношеского эпифизеолиза относятся:

  • стойкая наружно-ротационная контрактура нижней конечности;
  • сокращенный объем движений тазобедренного сустава;
  • затруднение переноса веса тела на сторону поврежденной конечности;
  • боли в области паха и в колене, усиливающаяся во время движения;
  • болезненность паховой зоны с иррадиацией в бедро и поясницу;
  • повышенная утомляемость пострадавшей конечности;
  • хромота.

Косвенными симптомами заболевания служат гипогенитализм, атрофия ягодичной и бедренной мышц, повышенное артериальное давление.

Диагностика

На первых этапах заболевание трудно диагностировать, и большинство пациентов обращаются за медицинской помощью на поздних стадиях, когда проксимальная часть бедренной кости уже претерпела существенную деформацию. Для подтверждения диагноза, помимо осмотра больного и сбора анамнеза, необходимы инструментальные методы диагностики:

  • рентгеноскопия;
  • компьютерная томография;
  • МРТ.

На рентгенограмме при юношеском эпифизеолизе отмечается увеличение ростковой зоны бедренной кости, ткани эпифизарной зоны рыхлые, чередуются участки здоровой ткани с участками остеопороза и остеосклероза.

Наиболее точное представление о смещении эпифиза позволяет получить рентгенографический снимок, выполненный в боковой проекции.

Практика и исследования заболевания показывают, что консервативное лечение эпифизеолиза головки бедренной кости не имеет достаточного эффекта. Иммобилизация конечности также никак не влияет на течение заболевания. Основным методом эффективного лечения патологии остается хирургическое вмешательство. Метод и вид операции зависит от стадии течения и степени выраженности патологии.

  • На стадии предсмещения развитие патологии предотвращают путем скрепления головки и шейки кости бедра при помощи спиц на фоне открытой зоны роста. Удаляются спицы только после полного закрытия ростовой зоны.
  • На стадии хронического течения заболевания для преостановки дальнейшего смещения эпифиза и укорочения конечности производят эпифизеодэз при помощи спиц Ноулеза, ауто- или аллотрансплантационных материалов.
  • На стадии обострения хронического течения заболевания при дисплазии эпифиза более чем на 35 градусов кзади и 15 книзу производят трехплоскостную остеотомию бедра, позволяющую централизовать головку в вертлужной впадине.
  • На стадии острого эпифизеолиза производится репозиция костных элементов путем скелетного вытяжения с дальнейшим остеосинтезом с применением спиц и костного аутотрансплантанта для закрытия ростковой зоны.
  • На стадии выраженных костных деформаций эффективна лишь корригирующая остеотомия.

После проведения любой из вышеперечисленных операций обязательно наложение гипсовой деротационной повязки на 4-6 недель.

При своевременно поставленном диагнозе и адекватном лечении прогноз течения болезни положительный. Как правило, осложнения и рецидивы возникают не более чем в 7-8% случаев после оперативного вмешательства. При отсутствии надлежащего лечения возможно развитие осложнений, ведущих к глубокой инвалидизации пациента. Последствиями юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости могут являться патологии, обусловленные ухудшением кровотока в данной области:

  • коксартроз тазобедренного сустава;
  • асептический некроз головки кости бедра;
  • хондролиз – разрушение хрящевого слоя сустава;
  • хроническое воспаление тканей сустава.

При запоздалом лечении возможно полное прекращение роста кости вследствие закрытия ростковой зоны, и, как следствие, патологическое укорочение конечности.

Период реабилитации

На этапе реабилитации после юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости назначается медикаментозная терапия и физиотерапия. Как правило, пациентам назначается прием препаратов оротовой кислоты, никотината ксантинола, пентоксифиллина и дипиридамола.

Физиотерапевтические методы лечения патологии включают в себя:

  • электрофорез с кальцием, серой, никотиновой и аскорбиновой кислотами по трехполосной методике;
  • дарсонвализацию поврежденной конечности;
  • щадящую лечебную физкультуру.

После проведения операции пациентам назначается строгий постельный режим до 3 недель, расширенный – до 6 недель. Спустя полтора месяца пациентам разрешается ходить без опоры на оперированную конечность с применением костылей и ходунков. Перемещаться с опоройна обе ноги можно не ранее, чем спустя 3 месяца.

Юношеский эпифизеолиз бедра: причины, симптомы, диагностика, лечение и осложнения

В течение последующих 2 лет необходим постоянный контроль и наблюдение за состоянием пациента. Раз в 3-4 месяца необходима рентгеноскопия тазобедренного сустава и эпифиза бедренной кости для получения полного представления о закрытии ростковой зоны.

Ранняя диагностика заболевания, своевременно выполненное хирургическое вмешательство и грамотно проведенная реабилитация заболевания служат профилактикой развития коксартроза у взрослых.

В ходе наблюдений за лечением эпифизеолиза тазобедренного сустава выяснилось, что длительные физические нагрузки и обездвиживание ноги не способны остановить прогрессирующие изменения кости бедра. Основным методом лечения является проведение операционного вмешательства на пораженный сустав, которая зависит от сроков и стадии этого недуга, а также от выраженности смешения эпифиза.

В основе оперативного вмешательства лежит введение в головку и шейку бедренной кости пересадочного биоматериала или спиц для предупреждения дальнейшего смешения эпифиза. Далее проводят физиотерапию электрофорезом с серой, кальцием и витамином С по 3-х полюсному методу, а также используют препараты на основе лечебной грязи, витамина В3 и амплипульс терапию на поясничную область.

После хирургического вмешательства пациент находится на постельном режиме. Через 3 месяца возможно передвижение без использования подручных средств. В период реконвалесценции назначается массаж и лечебная физкультура.

Стоит заметить, что не диагностированный вовремя эпифизеолиз головки бедренной кости приводит к осложнениям, следовательно, начать обследование и лечение нужно при первых признаках этого недуга.

При возникновении перелома эпифиза больному необходима срочная медицинская помощь. Лечение подбирается в зависимости от стадии заболевания. Наиболее часто встречаются первые пять типов эпифизеолиза, к которым подбирается необходимая терапия:

  • I тип – при поперечном переломе устанавливается спица для фиксации эпифиза;
  • II тип – при данной форме достаточно наложить гипсовую фиксирующую повязку;
  • III тип – серьезное поражение, требующее фиксации частично отломленного мыщелка при помощи винтового соединения;
  • IV тип – полностью отколотый эпифиз соединяют при помощи скелетного вытяжения с последующим остеосинтезом головки с использованием спиц и трансплантата;
  • V тип – сдавленный перелом без смещения фиксируется гипсовой повязкой.

Все эти операции выполняются с минимальным иссечением тканей. Открытые хирургические вмешательства нежелательны, поскольку велика вероятность инфицирования с последующим некрозом головки кости и утратой функции сустава.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: