Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): лечение, стадии и симптомы

8.5. Врожденные пищеводные кисты

Встречаемость:
1 случай на 7–8
тысяч новорожденных.

Наиболее
часто встречается полная атрезия
пищевода в сочетании с трахеобронхиальным
свищом: проксимальный конец пищевода
атрезирован, а дистальный соединен с
трахеей. Реже встречается полная атрезия
пищевода без трахеобронхиального свища.

Клиника:
заболевание проявляется сразу после
рождения. При глотании новорожденным
слюны, молозива, жидкости моментально
возникает нарушение дыхания, цианоз.
При полной атрезии без пищеводно-трахеального
свища при первом же кормлении возникает
отрыжка, рвота.

Диагностика:

    • клинические
      проявления;

    • зондирование
      пищевода;

    • контрастное
      исследование пищевода;

    • обзорная
      рентгенограмма грудной и брюшной
      полости: признаки участков ателектаза,
      признаки пневмонии (аспирационной),
      отсутствие газа в кишечнике. Газ в
      кишечнике может быть в том случае, если
      имеется соединение нижнего сегмента
      пищевода с трахеей (свищ).

Лечение

хирургическое:

  • Если
    нет признаков ателектаза, пневмонии –
    одномоментная операция закрытия
    пищеводно-трахеального свища и
    анастомозирования верхнего и нижнего
    сегментов пищевода;

  • Если
    заболевание осложнилось аспирационной
    пневмонией, ателектазами в легких, то
    проводят следующее лечение: вначале
    накладывают гастростому, проводят
    интенсивную терапию до улучшения
    состояния и затем закрывают свищ и
    делают анастомоз между верхним и нижним
    сегментом пищевода;

  • При
    множественных пороках развития, у
    сильно ослабленных новорожденных
    выводят проксимальный конец пищевода
    на шею, чтобы избежать скопления в нем
    слюны, и накладывают гастростомию для
    кормления. Через несколько месяцев
    выполняют анастомоз. При невозможности
    сопоставить верхний и нижний сегменты
    выполняют пластику пищевода.

Как
правило, стеноз расположен на уровне
аортального сужения.

Клиника:
ГПОД, эзофагит, ахалазия. При значительном
сужении пищевода возникает супрастенотическое
расширение пищевода. Симптомы, как
правило не проявляются до введения в
пищевой рацион ребенка твердой пищи.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): лечение, стадии и симптомы

Диагностика:

    • клинические
      проявления;

    • фиброэзофагогастроскопия;

    • контрастное
      исследование пищевода.

Лечение:
в большинстве случаев достаточно
расширения пищевода путем дилатации
или бужирования. Оперативное лечение
проводится в случае неуспешного
консервативного лечения.

Диафрагма
состоит из соединительной ткани, покрытой
ороговевающим эпителием. В этой диафрагме
часто есть отверстия, через которые
может проникать пища. Локализуется
диафрагма почти всегда в верхнем отделе
пищевода, гораздо реже –
в среднем отделе.

Клиника:
основным клиническим проявлением
является дисфагия, которая возникает
при введении в рацион ребенка твердой
пищи. При значительных отверстиях в
мембране пища может попадать в желудок.
Такие пациенты, как правило, тщательно
все пережевывают, чем предотвращают
застревание пищи в пищеводе. Мембрана
под действием остатков пищи часто
воспаляется.

Диагностика:

    • клинические
      проявления;

    • контрастное
      исследование пищевода.

Лечение:
постепенное расширение пищевода зондами
различного диаметра. При диафрагме,
полностью перекрывающей просвет,
необходимо удаление ее под эндоскопическим
контролем.

Кисты
располагаются интрамурально,
параэзофагеально. Выстланы такие кисты
бронхиальным или пищеводным эпителием.

Клиника:
у детей кисты могут вызывать дисфагию,
кашель, нарушение дыхания, цианоз. У
взрослых кисты, как правило, меньше 4
см. Если они имеют размер более 4 см, то
клиническая симптоматика такая же, как
и при лейомиомах. Кисты могут осложняться
медиастинитом при инфицировании,
кровотечением и перерождаться в
злокачественные опухоли.

фото 1

Лечение:
удаление кисты при фиброгастроскопии.

Грыжа пищевода: причины возникновения

При развитии болезни в отверстии диафрагмы, прилегающем к пищеводу, появляются расширения разных размеров (грыжевые ворота), при некоторых условиях пропускающие часть пищевода или желудка вовнутрь. Основными причинами появления грыжи становятся: повышение давления внутри брюшины, расстройства моторики пищеварительного канала в его пищеводной части, а также ослабление соединительнотканных связок.

Исходя из этих причин, развитие ГПОД более характерно для лиц пожилого возраста в силу происходящих дегенеративных (инволюционных) изменений в тканях диафрагмы и связок желудка и пищевода. Это предположение подтверждает и частое наличие других грыж у больных с ГПОД (паховых, бедренных и т.д.).

Предрасположенными к появлению хиатальных грыж являются и люди со следующими хроническими заболеваниями, поражающими соединительную ткань:

  • Геморрой.
  • Варикоз.
  • Плоскостопие.

Среди факторов риска, связанных с увеличением внутрибрюшного давления, выделяют:

  • Обструктивные болезни легких.
  • Болезни, сопровождающиеся сильной рвотой.
  • Беременность.
  • Тяжелая физическая работа.
  • Травмы живота.
  • Сильный метеоризм, поносы (например, при дисбактериозе, инфекционных заболеваниях ЖКТ), частые запоры.
  • Опухоли брюшной стенки.
  • Лишний вес.

Хиатальная грыжа, образовавшаяся из-за нарушения работы пищеварительного тракта, может сопутствовать следующим состояниям:

  • Язвы пищевода и фундального отдела желудка, иногда – двенадцатиперстной кишки.
  • Ожоги пищевода и желудка.
  • Рефлюкс-эзофагит.
  • Врожденное укорочение пищевода.
  • Хронические заболевания селезенки, поджелудочной железы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): лечение, стадии и симптомы

У детей ГПОД – редкое явление, в большинстве случаев связанное с врожденным дефектом строения пищеварительного тракта или диафрагмы (средостения).

Что такое грыжа пищевода стало понятно. Различают врожденную и приобретенную. Врожденный вариант связан с нарушением на этапе эмбрионального развития. Такой вид обнаруживают еще в детском возрасте. Приобретенные же у взрослых развиваются вследствие анатомических изменений в силу возраста. Они связаны с изменением диаметра кольца пищеводного отверстия и ослабление фасции, которые фиксируют пищевод.

От чего появляется грыжа пищевода? Рассмотрим по очереди взаимосвязь различных факторов и причин с механизмом появления такого дефекта как грыжа в пищеводе.

  1. Изменению диафрагмы на ранних этапах способствует низкая функциональная нагрузка на соответствующую мышцу. Речь идет о недостаточно активном образе жизни. Сидячая работа или в принципе малоподвижный образ жизни относятся к факторам развития грыжи.
  2. Опускание диафрагмы является одной из причин развития ГПОД. Что это такое рассказано в статье и можно узнать у лечащего врача.
  3. Растяжение диафрагма-фасциальной  связки. Эта связка отвечает за фиксированное положение пищеводной части.
  4. Определенный вклад в развитие вносит давление, которое присутствует в грудной и брюшной полости. Его разница и становится один из факторов. К увеличению последнего в брюшной полости приводят следующие факторы:
  • избыточная масса тела;
  • фото 3
  • переедание;
  • скопление газов в кишечнике;
  • запоры;
  • наличие опухолей в брюшной полости;
  • беременность;
  • поднимание тяжелых предметов.

Одной из причин является рефлекторный эзофагоспазм. Это такое состояние, при котором происходит спазмирование гладкой мускулатуры. Возникает на фоне повреждения различных органов и систем. К таковым относят:

  • заболевания желудка и пищевода;
  • поражение желчного отдела;
  • изменения в двенадцатиперстной кишке;
  • патология позвоночника в  области шейных и грудных отделов.

Механизм развития

На фоне вышеперечисленных факторов развивается повышение давления в брюшной полости. По этой причине происходит изменения диаметра кольца пищевода. Как следствие, кардия желудка перемещается в расширенное отверстие. Из-за этого нижний отдел укорачивается.

Все обозначенные моменты приводят к следующему:

  • изменение пищеводно-диафрагмальной связки;
  • из-за этого увеличивается сила тяжести боковой стенки пищевода;
  • возникает нарушенное функционирование сфинктера;
  • кардия не выполняет замыкательную функцию и формируется заброс желудочного содержимого в пищевод.

Данное состояние приводит к формированию изменений в области перехода пищевода в желудок. Происходит постепенное смещение стенок желудка вверх, изменяется ход соответствующих артерий и нервов. Постоянное забрасывание кислого содержимого в пищевод приводит к рубцеванию последнего. Это способствует фиксации ГПОД.

При скользящей грыже пищеводного отверстия механизм развития несколько иной. Он заключается в следующем:

  • на фоне отрицательного давления, на моменте вдоха формируется увеличение просвета пищевода;
  • возникает растяжение сфинктера, увеличивается риск рефлюкса.

В этом случае нет давления на нижний отдел, происходит укорочение ножек диафрагмы.

ГПОД — что это такое?

фото схема ГПОД

Известно, что между органами грудной клетки и органами брюшной полости существует грудобрюшная преграда – диафрагма, которая одновременно является крупной дыхательной мышцей. При ее опускании происходит разряжение вследствие появления отрицательного давления в грудной полости, и происходит вдох. При ее подъеме происходит выдох.

Сквозь диафрагму проходит пищевод, и в ней существует специальное отверстие, которое так и называется – пищеводное. В норме диафрагмальная мышца плотно охватывает пищевод, а при прохождении по нему пищевого комка диафрагма «пропускает» его, и снова сужается отверстие.

В том случае, если тонус диафрагмы низкий, а давление в брюшной полости высокое, то через это расширенное отверстие в грудную полость может «выдавить» пищевод, и даже край желудка. Таким образом, это неполная грыжа, поскольку отсутствует грыжевой мешок.

Зато есть ворота – это отверстие в диафрагме, и содержимое – часть дна желудка, которое называется иногда сводом (fundus et fornix).

Несмотря на одну и ту же локализацию, грыжи возникают от различных причин. К числу наиболее распространенных можно отнести:

  • Патологические изменения связочного аппарата, который прикрепляет соустье между пищеводом и желудком к отверстию диафрагмы. Часто это нарушение возникает еще во время внутриутробного периода развития;
  • Возрастные изменения. Связки начинают терять эластичность, точно так же, кК старый амортизатор становится жестким;
  • Заболевания соединительной ткани: синдром Марфана, системная склеродермия, системная красная волчанка, дерматомиозит;
  • Астеническое телосложение;
  • Ситуации, при которых возникает резкое повышение внутрибрюшного давления. К ним относится хронический запор, эпизоды неукротимой рвоты, подъем тяжести, либо неадекватно высокие спортивные нагрузки, например, при тяжелой атлетике;
  • Беременность, особенно повторная, и тяжелые самопроизвольны роды;
  • Травмы живота и груди;
  • Приступы длительного кашля (астма, хронический бронхит);
  • Хронические болезни пищевода, нарушающие его моторику (ахалазия, дивертикулез, дискинезии), стеноз, рубцовая деформация, например, после ожогов.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): лечение, стадии и симптомы

Большинство пациентов не нуждается в операции, поэтому, после консультации абдоминального хирурга, они возвращаются к врачу – гастроэнтерологу, у которого и лечат ГПОД. Основными задачами терапии являются:

  1. Предупреждение развития рефлюкс-эзофагита, как самого частого осложнения;
  2. Купирование симптомов воспаления слизистой оболочки пищевода;
  3. Предупреждение прогрессирования степени грыжи;
  4. Ликвидация неприятных и тягостных симптомов.

Основными принципами правильной терапии являются соблюдение режима, правильная диета и прием лекарственных препаратов.

Диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Главное в лечебном питании – уменьшить порции, поступающие в пищевод, и обеспечить термический, физический, механический и химический покой для стенки пищевода и желудка. Глотать нужно небольшими порциями, не торопясь. Пища не должна быть острой, горячей, холодной, или грубой.

Ограничивают также животные жиры, консервы, колбасы, копчености, овощи и фрукты с грубой клетчаткой, шипучие и газированные напитки. Чтобы не вдаваться в подробности, можно сказать, что диета при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и при язвенной болезни желудка практически одинаковые.

ГПОД

При соблюдении режима важно обращать внимание на следующее:

  • Не ложиться спать и не принимать горизонтальное положение тела раньше, чем через 3 часа после еды, приподнимать головной конец кровати;
  • Стараться не вызывать повышения внутрибрюшного давления. Кроме сознательного ограничения физической нагрузки, например, назначают слабительное для облегчения опорожнения кишечника;
  • Отказ от вредных привычек – курения и употребления алкоголя.

Лекарственная терапия и препараты

В лечении применяются спазмолитики для купирования болей, противоязвенные препараты, ингибиторы протонной помпы. При сопутствующем эрозивном гастрите назначают обволакивающие вещества, антациды, при необходимости проводят эрадикацию хеликобактерной инфекции по существующим схемам.

При сопутствующей недостаточности пищеварения используют прокинетики, ферментные препараты, облегчающие работу поджелудочной железы.

Способы хирургической коррекции

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): лечение, стадии и симптомы

В том случае, если консервативное лечение не дало ожидаемого эффекта, то проводят удаление грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Также показаниями к операции являются осложнения в виде кровотечений, образования гигантской язвы, появления рубцовых структур с клиникой непроходимости.

Например, популярностью пользуется проведение трансторакальной эзофагофундопликации. При этой операции желудок низводится вниз, восстанавливается постоянный острый угол между кардией и сводом желудка, после чего органы фиксируются специальными швами к диафрагме.

При современных методиках частота рецидивов обычно не превышает 10%, и то при недостаточном соблюдении режима в послеоперационном периоде.

  • Лечение ГПОД оперативным способом эффективно при второй и третьей стадии заболевания.

Уже отмечалось, что наиболее часто встречается такое осложнение, как рефлюкс-эзофагит при ГПОД, лечение которого с профилактической целью проводится в любом случае. Другими, реже встречающимися осложнениями являются:

  • Возникновение язв пищевода и желудка;
  • Рубцовое сужение, или стриктура;
  • Кровотечение, как острое, требующее операции по неотложным показаниям, так и хроническое;
  • Выворачивание слизистой желудка в пищевод (инвагинация).

Также может возникать перфорация стенки пищевода, при обширном язвенном дефекте, а также возможно ущемление и некроз части желудка. Эти осложнения ведут к развитию перитон6ита и медиастинита, с высокой летальностью при позднем обращении за медицинской помощью.

Нивеличук Тарас

Сравнительная характеристика самых распространённых грыж пищевого отверстия диафрагмы:

  1. Аксиальная (скользящая). Лабильное проникновение всего органа брюшной полости или его части в пищевое отверстие диафрагмы. Бывает: пищеводная (смещение абдоминальной части пищевода), кардиальная (смещение пищевода, кардия желудка), кардио-фундальная (смещение пищевода, кардия и дна желудка). Аксиальная грыжа считается ложной грыжей, так как отсутствует грыжевой мешок.
  2. Параэзофагеальная — это фиксированное смещение всего желудка или его части через пищевое отверстие диафрагмы рядом с пищеводом. Бывает: антральная (смещение конечной части желудка) и фундальная (смещение дна желудка). Считается истинной грыжей (присутствует грыжевой мешок) с риском ущемления.

При длительном течении патологии без лечения грыжа может быть дифференцирована как тотальная или субтотальная гигантская, что уже не подвергается консервативному лечению.

Существует несколько классификаций ГПОД по мере степени протекания и в зависимости от анатомических особенностей. Типы диафрагмальной грыжи, которые можно обнаружить на рентгене:

  • скользящая – наблюдается смещение в грудину некоторой части пищевода, кардии и фундального отдела желудка, с возвращением в пищеводное отверстие диафрагмы и обратно. Такой процесс может происходить в ночное время суток или при приступах сильного кашля. Такие грыжи делятся на кардиальные, кардиофундальные, субтотальные и тотальножелудочные;
  • параэзофагеальная – заключается в проникновении фундальной части желудка в грудину через отверстие в диафрагме. Абдоминальный участок и привратник не выходят за пределы диафрагмы. Такой тип грыжи может делиться на фундальную и антральную;
  • смешанная – при которой проявляются признаки вышеуказанных типов.
Виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Виды грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

В свою очередь, скользящая грыжа по своему течению делится на несколько степеней:

  • начальная – происходит смещение только абдоминального участка пищеводной трубки;
  • средняя – наблюдается выход в средостение кардиального отдела желудка и умеренное сокращение пищевода;
  • тяжёлая – может смещаться часть или весь желудок, кардия, а также происходит значительное укорочение пищевода.

Тот или иной тип, а также степень протекания ГПОД можно обнаружить во время диагностики, в частности при проведении рентгена.

По характеру боль при этих столь разных патологиях действительно может быть очень похожей: по отзывам пациентов она ноющая или жгучая, появляется за грудиной или между лопатками, может провоцироваться физической нагрузкой.

Боль при ГПОД не исчезает при приеме нитратов (препаратов для быстрого снятия боли при стенокардии) и часто сопровождается изменениями на электрокардиограмме. Поэтому пациенты нередко оказываются в стационаре с подозрением на острый инфаркт миокарда. В такой ситуации диагностика грыжи осложняется тем, что до исключения диагноза «инфаркт» противопоказано проведение эндоскопического исследования (ФГС), которое могло бы помочь в установке правильного диагноза.

У симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и симптомов ишемической болезни сердца есть различия, о которых важно знать.

(если таблица видна не полностью – листайте ее вправо)

После подтверждения диагноза следует сразу же начинать лечение: чем раньше оно будет назначено и выполнено, тем меньше риск развития осложнений, и меньше риск оперативного вмешательства.

1. Диета

Обязательный и основной метод лечения скользящей грыжи пищевода – постоянное соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется дробное питание (частое, через 3–4 часа, малыми порциями по 200–300 г) с исключением жареной, жирной, острой, соленой пищи, маринованных, копченых и других продуктов, раздражающих слизистые оболочки и стимулирующих секрецию желудочного сока.

Основу рациона составляют отварные, тушеные и приготовленные на пару блюда из овощей, круп, молока, нежирного мяса, свежие фрукты.

Возможные осложнения и последствия

При игнорировании признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или полном отсутствии лечения могут сформироваться осложнения, угрожающие здоровью и жизни человека. Если подобное расстройство существует более пяти лет, то высока вероятность образования злокачественной опухоли. Кроме этого, на фоне болезни может возникнуть рак желудка и метаплазия слизистой. К другим последствиям относят:

  • кровотечения;
  • ущемление грыжи пищеводного отверстия;
  • хроническое протекание ЛОР-недугов;
  • пароксизмальный кашель;
  • пневмонию;
  • бронхиальную астму;
  • пародонтоз и кариес;
  • нарушения пульса.

Наличие осложнений могут подтвердить диагностические инструментальные обследования органов ЖКТ, основу которых составляет рентген.

Если диафрагмальная грыжа развивается длительное время и не лечится должным образом, у пациента могут развиться осложнения, серьезные последствия:

  • рефлюкс-эзофагит;
  • формирование рубцового стеноза пищевода;
  • укорочение пищевода;
  • скрытые кровотечения;
  • гастрит, язва;
  • сердечно-сосудистые болезни;
  • аспирационная пневмония;
  • рак;
  • сужение желудочной камеры.

Что делать в домашних условиях?

Правила поведения пациента с диафрагмальной грыжей должны исключить воздействие факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, чтобы предотвратить дальнейшее смещение органов в грудную полость и прогрессирование заболевания:

  1. Пищу принимать дробными порциями каждые несколько часов;
  2. До и после приема пищи рекомендуется выпивать по чайной ложке нерафинированного растительного масла;
  3. Больным рекомендуется соблюдать специальную диету, которая исключает продукты, вызывающие раздражение кишечника;
  4. Нельзя туго затягивать пояс, носить пережимающую живот одежду – это создает дополнительное давление в брюшной полости;
  5. Избегать наклонов туловища вперед, резких перемен положения тела – это может вызвать боли в области грудины и изжогу;
  6. Нормализовать стул – запоры и диарея повышают внутрибрюшное давление и способствуют образованию грыжи пищеводного отверстия.
  7. Избегать тяжелых физических нагрузок, но при этом регулярно выполнять упражнения лечебной физкультуры, укрепляющие мышечный корсет и восстанавливающие тонус диафрагмы;
  8. Боли и изжога при диафрагмальной грыже усиливаются в ночное время и становятся более выраженными при перемещении тела в горизонтальное положение, поэтому перед отдыхом необходимо воздерживаться от еды – последний приём не менее чем за три часа до сна.

Убрать проявления изжоги и восстановить кислотно-щелочной баланс в пищеводе помогают щелочные минеральные воды, например, Боржоми. Лекарственное средство, применяемое для нейтрализации желудочного сока при диафрагмальной грыже – алмагель. Его пьют натощак, за 20-30 минут до приема пищи по две чайных ложки за раз. Регулярный приём препарата позволяет нейтрализовать негативное воздействие желудочного сока на стенки пищевода и предотвратить развитие осложнений диафрагмальной грыжи.

8.6. Аномалии сосудов

Врожденные
аномалии аорты и крупных сосудов могут
сдавливать пищевод и вызывать дисфагию
(например, аномальная правая надключичная
артерия). Как правило, дисфагия проявляется
в первые 5 лет жизни.

Иногда
встречается двойная дуга аорты, которая
окружает трахею и пищевод, и при еде
возникают цианоз и кашель, а позже
присоединяется дисфагия.

Лечение
заключается в удалении соединительно-тканного
кольца, связывающего сосуд и пищевод
без вмешательства на сосудах.

Операция

На первом этапе используют методы консервативного лечения.

Чтобы устранить клинические проявления всех сопутствующих заболеваний органов пищеварения (гастритов, гастроэзофагеального рефлюкса, язв, дискинезии и эрозий), для каждого больного разрабатывают индивидуальную программу комплексной медикаментозной терапии, предусматривающую применение:

  • Антацидов (представленных альмагелем, маалоксом и гасталом).
  • Ингибиторов протонной помпы (эзомепразола, омепразола, пантопразола).
  • H2-антигистаминных средств (чаще всего – ранитидина).
  • Прокинетиков, улучшающих состояние слизистых оболочек пищевода (ганатона, мотилиума, тримебутина, мотилака).
  • Витаминов группы B, способных ускорить восстановление структур желудка.

Для купирования болевого синдрома пациентам могут быть назначены нестероидные противовоспалительные препараты (представленные парацетамолом, ибупрофеном, нурофеном). В некоторых случаях прием этих лекарственных средств может спровоцировать усиление клинических проявлений, характерных для гастроэнтерологических болезней.

Для усиления эффективности медикаментозного лечения пациентам рекомендуется:

  • придерживаться щадящей диеты;
  • заняться нормализацией веса;
  • во время ночного сна занимать полусидячее положение (благодаря приподнятому изголовью кровати);
  • избегать каких бы то ни было физических нагрузок.

Показанием к необходимости хирургического вмешательства является наличие:

  • полной безрезультативности медикаментозного лечения;
  • осложненных форм диафрагмальных грыж;
  • предраковых (их также именуют диспластическими) изменений слизистых оболочек пищевода.

Существует достаточно большое количество вариантов хирургического лечения диафрагмальных грыж. Для удобства их принято разделять на группы, в которые входят операции, направленные:

  • На ушивание грыжевого отверстия (именуемого грыжевыми воротами) и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки. К этой группе хирургических вмешательств относят крурорафию (операцию по ушиванию ножек диафрагмы) и пластику диафрагмальной грыжи.
  • На восстановление острого угла между абдоминальным отделом пищеводной трубки и дном желудка. Такие задачи решает операция фундопликации. В ходе ее выполнения дно желудка оборачивается вокруг пищеводной трубки. В результате получается манжетка, предотвращающая заброс содержимого желудка в пищевод.
  • На фиксацию желудка. В ходе гастропексии – именно так называется этот вид оперативного вмешательства – желудок подшивают к задней или передней брюшной стенке.
  • На удаление значительной части пищевода (в пределах здоровых тканей) в ходе его резекции.

В современных клиниках предпочтение отдается лапароскопическим операциям, позволяющим навсегда устранить диафрагмальную грыжу через небольшие (длиной 5-10 мм) проколы в коже. Для предотвращения рецидивов брюшная стенка пациента укрепляется при помощи особого сетчатого имплантата.

  • В течение первого дня после операции пациенту разрешено пить воду (не более 300 мл).
  • На второй день предлагается небольшая порция низкокалорийного супа.
  • Постепенно в рацион пациента вводится мягкая пища, способная без затруднений продвигаться по пищеводной трубке.
  • Большое значение имеет температура употребляемых блюд и напитков: она должна быть максимально приближена к температуре тела. Соблюдение этого требования поможет пище без проблем пройти через отекший после операции кардиальный клапан. При более высоких или низких температурах он может сжаться и не пропустить пищу в желудок.

Соблюдение строгой послеоперационной диеты рекомендовано на протяжении восьми недель.

После этого переходят к более мягкому варианту питания, придерживаться которого следует в течение полугода. Далее необходимость в соблюдении диеты и приеме лекарственных препаратов, как правило, отпадает. Тем не менее, вопрос о возможности возвращения к прежнему способу питания может решить только лечащий врач.

  1. Ингибиторов протонной помпы (эзомепразола, омепразола, пантопразола).
  2. Антацидов (представленных альмагелем, маалоксом и гасталом).
  3. Прокинетиков, улучшающих состояние слизистых оболочек пищевода (ганатона, мотилиума, тримебутина, мотилака).
  4. H2-антигистаминных средств (чаще всего – ранитидина).
  5. Витаминов группы B, способных ускорить восстановление структур желудка.

Существует достаточно большое количество вариантов хирургического лечения диафрагмальных грыж.

Цель операции – восстановление анатомической позиции и нормальной функции кардии. Основной принцип – ликвидация грыжевых ворот и выполнение антирефлюксной операции. Это осуществляют путём мобилизации и низведения в брюшную полость пищеводно-желудочного перехода, сужения пищеводного отверстия диафрагмы и выполнения одного из видов фундопликации, которая позволяет восстановить нижний пищеводный сфинктер, зону высокого давления в нём и угол Гиса.

  1. Самой распространённой является операция Nissen, который предложил для лечения пищеводной грыжи, осложнённой эзофагитом, фундопликацию 360°. Она заключается в формировании из передней и задней стенок фундальной части желудка циркулярной манжетки, окутывающей мобилизованный абдоминальный отдел пищевода, в котором установлен зонд 30-32F1. Края желудка сшивают вместе со стенкой пищевода. Ширина манжеты – не менее 2,5-3 см. При широком грыжевом отверстии (более 3,5 см) ножки диафрагмы сшивают между собой сзади или спереди пищевода (задняя или передняя крурорафия) до нормальных размеров ПОД. При диаметре ПОД более 5 см для профилактики рецидива грыжи крурорафию целесообразно укрепить сетчатым протезом из нерассасывающегося синтетического материала.
  2. Фундопликация по Nissen-Rossetti также предполагает фундопликацию 360° с тем отличием, что желудочную манжету не фиксируют к диафрагме (профилактика икоты и болей при дыхательных движениях), но накладывают 1-2 шва между пищеводом и желудочной манжетой на стороне, противоположной от швов самой манжеты (профилактика расправления манжеты в области фундальной части желудка). Недостаток операций Ниссена и Ниссена-Розетти – скручивание пищевода по оси при проведении под ним фундального отдела желудка. Этого позволяет избежать модификация операции Ниссена, при которой производят мобилизацию первых коротких артерий желудка, задней (не покрытой брюшиной) стенки кардии и в создании манжеты задействуют переднюю и заднюю стенки фундального отдела желудка.
  3. Фундопликация по Toupet заключается в формировании симметричной манжетки из передней и задней стенок фундального отдела желудка, на 240-270° окутывающей пищевод, оставляя свободной переднеправую её поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Применяют при небольших размерах дна желудка. Многие авторы предпочитают этот способ фундопликации по причине меньшего числа дисфагий в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с операцией Ниссена). Это преимущество нивелируется в дальнейшем за счёт большего числа рецидивов рефлюксной болезни.
  4. Фундопликация по Dor. Также предполагает парциальную фундопликацию, при этом переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального пищевода, фиксируя её к правой стенке пищевода. Данная операция малоэффективна, её используют редко в качестве вынужденной меры при невозможности полноценной мобилизации пищеводно-желудочного перехода и выполнения других видов фундопликации.
  5. Операция Cuschieri (1991) – создание острого угла Гиса с помощью круглой связки печени, которую после частичной мобилизации от пупка проводят свободным концом под абдоминальным отрезком пищевода, подтягивая его вправо и кпереди (образуется острый угол Гиса). Используют редко в силу невысокой эффективности.

При грыжах, сочетающихся с выраженным укорочением пищевода (врожденным или вследствие эзофагита), лучшие результаты даёт операция Collis-Nissen. Операция заключается в удлинении абдоминального пищевода за счёт малой кривизны желудка с последующей гастрофундорафией (окутыванием вновь созданной из малой кривизны пищеводной трубки стенками дна желудка по типу фундопликации Ниссена).

На начальном этапе применяются консервативные методы лечения грыжи. На первый план выходит клиника сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, поэтому терапия направлена на их устранение. Гастроэнтерологи клиники подберут индивидуальную схему лечения, предусматривающую основной перечень групп препаратов:

  • антациды;
  • ингибиторы протонной помпы;
  • блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов;
  • препараты, улучшающие моторику (прокинетики);
  • витамины группы В.

Показания к хирургическому удалению ГПОД:

  • Фиксированная большая ГПОД.
  • Длительная и неэффективная консервативная терапия.
  • Развитие осложнений заболевания.
  • Предраковое состояние слизистых (так называемые диспластические изменения).

В нашей клинике предпочтение отдается малотравматичным хирургическим вмешательствам — лапароскопическим операциям, которые позволяют осуществить доступ к внутренним органам через небольшие проколы на коже размером 0,5-1 см. Во избежание рецидивов хирурги всегда устанавливают сетчатый имплантат.

Различают основные группы хирургических вмешательств:

  • Крурорафия (ушивание грыжевого отверстия и укрепление связочного аппарата).
  • Гастропексия (крепление желудка к брюшной стенке).
  • Фундопликация (операция восстанавливает нормальное соотношение дна желудка с нижней частью пищевода).
  • Частичное удаление пищевода (проводится при наличии рубцовой стриктуры).

Специалисты дадут все необходимые рекомендации, подробно опишут принципы диетотерапии и правильного образа жизни. Так, людям, страдающим ГПОД, следует принимать пищу не позднее, чем за 3 часа до сна, спать с приподнятым головным концом, нормализовать вес, избегать перееданий и поднятия тяжестей. После операции пациентам необходимо наблюдаться у гастроэнтеролога. Рецидивы заболевания отмечаются крайне редко.

Успех лечения ГПОД зависит от уровня квалификации и опыта докторов, а также (в немалой степени!) от соблюдения пациентом всех рекомендаций врача. Будьте уверены, в клинике ЦЭЛТ вам окажут достойное внимание и качественные медицинские услуги.

9.1. Травматические повреждения

Классификация:

  • Внутренние
    (закрытые) – повреждения со стороны
    слизистой оболочки;

  • Наружные
    (открытые), со стороны соединительнотканной
    оболочки или брюшины. Как правило,
    сопровождаются повреждением кожных
    покровов тела при ранениях шеи, грудной
    клетки и живота.

Различают
полные и неполные повреждения пищевода.

  • Неполное
    повреждение – разрыв в пределах одной
    или нескольких оболочек, но не всей
    толщи органа;

  • Полное
    повреждение – на всю глубину стенки
    органа. При локализации в шейном отделе
    развивается около- или запищеводная
    гнойно-некротическая флегмона шеи; в
    грудном отделе – медиастенит, при
    повреждениях плевры – плеврит, перикарда
    – перикардит; в брюшном отделе –
    перитонит.

Этиология:

  • Ятрогенные
    диагностические и лечебные мероприятия
    (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация
    и назогастральная интубация ЖКТ),
    трахеостомия, интубация трахеи;

  • Травма
    пищевода во время операций на органах
    грудной клетки, шеи и живота;

  • Инородные
    тела;

  • Заболевания
    пищевода, ведущие к перфорации его
    стенки (опухоли, язвы, химические ожоги
    и т.п.);

  • Разрывы
    пищевода:

    • разрыв
      пищевода чаще всего происходят после
      рвоты (75 % случаев), напряжения и
      кашля: синдром
      Мэллори-Вейса

      – разрыв слизистой оболочки пищевода,
      что проявляется кровотечением после
      сильного приступа рвоты. Хирургическое
      вмешательство требуется в 10 % случаев;

    • спонтанный
      разрыв пищевода (синдром
      Бурхаве
      )
      обычно происходит выше места перехода
      пищевода в желудок. Диагноз потверждается
      присутствием воздуха в левом средостении.
      Показано немедленное хирургическое
      вмешательство;

      • Ранения
        шеи, грудной клетки, живота, нанесенные
        холодным или огнестрельным оружием;

      • Разрывы
        пищевода при закрытых повреждениях
        тела.

Клиника:

      • Боль
        по ходу пищевода;

      • Ощущение
        инородного тела в пищеводе;

      • Гиперсаливация;

      • Кровавая
        рвота;

      • Подкожная
        эмфизема;

      • Выделение
        слюны через рану.

Диагностика:

      • Рентгенологическое
        исследование: обзорная рентгенография
        – эмфизема средостения или клетчатки
        шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум;
        контрастная рентгенография (на спине,
        боку, на животе) – определение размера
        дефекта и его локализации;

      • Эзофагоскопия
        жестким эзофагоскопом под наркозом.

Лечение

• Консервативное:
полное исключение энтерального питания,
медикаментозная коррекция нарушений
гомеостаза, антибиотикотерапия
направленного действия.

• Хирургическое:
задача хирургического лечение –
устранение дефекта.

Радикальные
операции: устранение дефекта в стенке
пищевода и дренирование околопищеводной
клетчатки тем или иным доступом.

Паллиативные
операции: в зависимости от уровня
повреждения выполняют дренирование
флегмоны: в шейном и верхнегрудном
отделах до уровня Th4-Th5 – шейная боковая
медиастинотомия. В нижней трети грудного
отдела пищевода – нижняя трансабдоминальная
медиастинотомия по Савиных. Гастростомия
выполняется в послеоперационном периоде
для облегчения питания больного.

Гимнастика

При ГПОД рекомендуется лечебная физкультура. Хорошо помогают следующие упражнения:

  1. Лягте на бок и положите голову на валик. Глубоко вдохните и максимально надуйте живот, затем медленно выдохните и расслабьтесь. Повторите 4-5 раз.
  2. Встаньте на колени, выпрямите спину, вдохните и медленно наклонитесь вправо, выдыхайте и возвращайтесь в исходное положение, упражнение повторите 6-7 раз.
  3. Лягте на спину. Дыхание ровное, спокойное. Медленно поворачивайтесь на левый, а затем на правый бок, стараясь при этом не сбивать дыхание.

Правила питания и диета

Помимо приема препаратов при грыже пищеводного отверстия диафрагмы лечение предполагает назначение диеты, корректировку режима дня, как дополнительную меру используют рецепты народной медицины.

Существуют определенные правила диеты, которые рекомендуют соблюдать для более быстрого устранения негативной симптоматики:

  • Питание должно быть дробным, вечерний прием пищи следует завершить за несколько часов до сна.
  • Специалист может назначить прием минералки, предпочтение отдают щелочным водам, их употребляют за 30 минут перед трапезами в разовом объеме 100 мл.
  • Следует исключить возможность переедания, для чего производят суточный подсчет калорий – он не должен превышать 1800-2000 килокалорий.

Больному с ГПОД следует отказаться от употребления:

  • Любых жирных, жареных и острых блюд.
  • Жирных продуктов из коровьего молока.
  • Сливочного и растительного масла.
  • Кофе, шоколада и какао.
  • Лука (и зеленого, и репчатого) и чеснока.
  • Грубой клетчатки, содержащейся в цельных орехах и зернах, твердых сырых фруктах и овощах, отрубях.
  • Блюд (в том числе напитков и соусов) из томатов.
  • Солений.
  • Сухариков и чипсов.
  • Мороженого.
  • Горчицы, кетчупа и уксуса.
  • Любых газированных напитков.

Рацион пациента с ГПОД требует присутствия:

  • Каш, приготовленных на обезжиренном молоке или воде.
  • Блюд из нежирного козьего и коровьего молока.
  • Мяса и рыбы постных сортов.
  • Запеченных или протертых яблок.
  • Свежих бананов.
  • Печеного картофеля и моркови.
  • Яичных белков.
  • Зеленого горошка и стручковой фасоли.
  • Брокколи, приготовленной на пару.
  • Мягкого печенья.
  • Выпечки из рисовой муки.
  • Мармелада, зефира, желе и пастилы.

Поскольку грыжа пищеводного отверстия диафрагмы протекает на фоне нестерпимой изжоги, из рациона больного необходимо исключить продукты, способные спровоцировать ее возникновение. Столь же нежелательны напитки и блюда, употребление которых ведет к вздутию желудка.

9.3. Химические ожоги пищевода

Едкие
вещества (щелочи и кислоты) вызывают
тяжелые ожоги пищевода. Часты суицидальные
попытки среди взрослых и несчастные
случаи у детей, связанные с приемом
уксусной эссенции, щелочей или детергентов
(например, хлорной извести). Наиболее
опасные крепкие щелочи, применяемые в
быту. Меньшим повреждающим действием
обладают аммиакосодержащие моющие,
отбеливающие и дезинфицирующие вещества,
некоторые медикаментозные средства.

боль за грудиной при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Кислоты вызывают больше повреждений в
желудке, чем в пищеводе. Раннее появление
ожогов полости рта (или их отсутствие)
и наличие дисфагии не отражает степени
повреждения пищевода. Оценка степени
повреждения требует срочного проведения
эндоскопии. При лечении ожогов пищевода
рекомендуют немедленно назначать
кортикостероиды и антибиотики широкого
спектра действия. У выживших возможно
развитие стриктур и карциномы пищевода
в отдаленных сроках.

Этиология

Случайный
или преднамеренный (с суицидальной
целью) прием внутрь концентрированных
кислот (уксусная эссенция, аккумуляторные
электролиты) или щелочей (нашатырный
спирт, каустическая сода).

Методы лечения скользящей ГПОД

Состав:
содержит
гидроокись алюминия.

Альмагель
нейтрализует свободную соляную кислоту
в желудке, что приводит к уменьшению
переваривающей активности желудочного
сока. Не вызывает вторичную гиперсекрецию
желудочного сока. Оказывает адсорбирующее
и обволакивающее действие, уменьшает
влияние повреждающих факторов на
слизистую оболочку. Терапевтический
эффект после приема препарата наступает
через 3–5 минут и продолжается в среднем
70 минут.

Альмагель
обеспечивает продолжительную местную
нейтрализацию непрерывно отделяющегося
желудочного сока и снижает высокое
содержание в нем соляной кислоты до
оптимальных для лечения границ.

Показания
к применению:
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в фазе обострения; острый гастрит,
хронический гастрит с повышенной и
нормальной секреторной функцией в фазе
обострения; дуоденит, энтерит; грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы,
рефлюкс-эзофагит; функциональные
расстройства кишечника, колит;

Способ
применения и дозы.Принимаетсявнутрь,
по назначению врача, по 1–3
дозировочных (чайных) ложки, в зависимости
от остроты случая, 3–4
раза в сутки за полчаса до еды и вечером
перед сном. При достижении оптимального
терапевтического эффекта рекомендуется
поддерживающее лечение: по 1 дозировочной
ложке 3–4
раза в сутки в течение 2–3
месяцев.

Гастал

Состав:
содержит
гидроталцит, магния гидроксид.

Гастал
– комбинированный антацидный препарат
для приема внутрь. Снижает повышенную
кислотность желудочного сока до
физиологического уровня и устраняет
диспепсические расстройства за счет
нейтрализации избытка соляной кислоты
в желудке. Входящие в состав Гастала
гидроксид магния и гидроксид алюминия
обеспечивают быструю и длительную
нейтрализацию, обусловливающую антацидный
эффект. Гастал® ингибирует действие
пепсина, лизолецитина и желчных кислот,
таким образом также устраняя расстройства
функции желудка.

Гастал®
помимо антацидного эффекта активирует
защитные и регенеративные механизмы в
слизистой оболочке желудка.

Показания
к применению: изжога
(после приема лекарственных средств,
алкоголя, кофе; погрешностей в питании,
злоупотреблении никотином и т.д.);
состояния, сопровождающиеся повышенным
кислотообразованием: гастриты, язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки; симптоматические язвы различного
генеза; эрозии слизистой оболочки
желудка верхних отделов желудочно-кишечного
тракта;

Способ
применения и дозы:
внутрь. Таблетку следует постепенно
рассасывать (не проглатывать целиком).
Рекомендуется принимать через час после
приема пищи и перед сном 1–2 таблетки
4–6 раз в день. Продолжительность приема
Гастала не должна превышать двух недель.

Основные
принципы лечения спазма пищевода
следующие:

  • При
    спазме пищевода большое значение имеет
    регулярное (46
    раз в день) питание, но только одно
    соблюдение диеты не всегда бывает
    эффективным;

  • Для
    снижения амплитуды сокращений назначают
    блокаторы
    Са-каналов
    нифедипин 10 мг 3 раза в сутки;

  • Некоторым
    пациентам помогают нитраты (снимают
    спазм гладкой мускулатуры)
    изосорбит
    мононитрат 10 мг 3 раза в сутки;

  • Показаны
    атропина сульфат, папаверина гидрохлорид,
    но-шпа или дротаверин (спазмол) 40 мг 3
    раза в сутки,
    ганатон 50 мг 3 раза в сутки до еды.
    В легких случаях их в обычных дозировках
    назначают перорально за 30 минут до еды.
    Если симптоматика сохраняется,
    рекомендуется парентеральное введение
    препаратов;

  • Одновременно
    назначают седативные средства,
    антидепрессанты, гипнотерапию, снижающие
    болевой синдром и чувство тревожности;

  • Эндоскопические
    инъекции ботулинического токсина (дают
    временный эффект);

  • Ингибиторы
    протонного насоса (если существует
    ассоциативный рефлюкс);

  • Эндоскопическое
    расширение (дилатация) желудочно-пищевод­ного
    сфинктера (при ахалазии пищевода);

  • Лапароскопическая
    эзофагомиотомия (рассечение мышечных
    волокон). Используется редко;

  • Эзофагостомия
    (наложение стомы на пищевод). Используется
    крайне редко.

При
первичном эзофагоспазме прогноз при
настойчивом лечении хороший, иногда
требуется 2–3
повторных курса, а также санаторно-курортное
лечение. При вторичном эзофагоспазме
ведущее значение в терапии имеет лечение
основного заболевания, и прогноз зависит
от возможности его излечения.

Подробно все симптомы, возникающие при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, описаны в статье о признаках этой болезни.

А информацию о том, как лечится данное заболевание — медикаментозными, оперативными, безоперационными, народными и другими методами, вы найдете в этой подробной статье.

Почерпнуть из народной медицины способы лечения грыжи стоит лишь в качестве дополнительного метода улучшения самочувствия, если врач, определивший тактику лечения диетой и медикаментами, одобрит вспомогательное вмешательство.

Хорошей добавкой к диетическому питанию будет использование мягкого, снимающего воспаления ромашкового или зелёного слабо заваренного чая. При выборе настоев и трав следует искать вариант, который будет снижать кислотность желудка, изжогу и абдоминальный дискомфорт. Часто рекомендуемые имбирные и лимонные чаи при грыже и других гастроэнтерологических заболеваниях противопоказаны.

1. Диета

Необходим полный отказ от курения, алкоголя, достаточный отдых, дозированная физическая нагрузка. Запрещаются физические упражнения, способные повысить давление в брюшной полости (с нагрузкой на пресс, сгибания).

3. Лекарства

Если в качестве осложнений развиваются кровотечения и анемия на их фоне, пациентам подбирают препараты железа и решают вопрос о необходимости операции. Оперативное лечение скользящих грыж проводится относительно редко, и используется только при неэффективности консервативных методов лечения.

фото 2

Выбор способа лечения, комплекса препаратов, их дозировки и курса приема должен проводиться только врачом-хирургом.

Лекарственные средства могут использоваться с перерывами, а вот терапия без медикаментов (диета и коррекция образа жизни) зависит только от пациента и должна проводиться постоянно, иначе положительного результата достигнуть не удастся.

Устранение подобного недуга заключается в использовании консервативных методик и хирургической операции. Первый способ лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы состоит из:

  • устранения симптомов недуга. Зачастую пациентам назначают такие препараты, как антациды, блокаторы гистаминовых рецепторов, а также ингибиторы протонной помпы;
  • соблюдения щадящего режима питания. Человеку стоит исключить употребление жирных и острых блюд. Питаться нужно маленькими порциями, а последний приём пищи должен быть не менее чем за три часа до сна;
  • ограничения от сильных физических нагрузок;
  • полного отказа от спиртного и никотина;
  • правильного положения тела во время сна. Оно должно быть таким, чтобы голова и плечи были на несколько градусов выше, нежели нижние конечности;
  • контроля над нормальной массой тела;
  • использования народных средств медицины, но только после назначения лечащего врача.

К проведению хирургического вмешательства обращаются при неэффективности консервативной терапии грыжи пищеводного отверстия пищевода, осложнённой форме протекания или наличии осложнений. Среди всего разнообразия врачебных вмешательств наиболее часто проводят такие лапароскопические операции, как:

  • ушивание грыжевых ворот;
  • укрепление пищеводно-диафрагмальной связки при помощи пластики;
  • фиксация желудка;
  • резекция или полное удаление пищевода.

Для женщин в период беременности назначается индивидуальная тактика лечения недуга, а проведение операции осуществляют после рождения ребёнка.

Патогенез

Кислоты
вызывают коагуляционный некроз тканей
с образованием плотного струпа, который
препятствует проникновению вещества
вглубь и уменьшает попадание его в
кровь.

Щелочи
вызывают колликвационный некроз, который
способствует переносу и распространению
щелочи на здоровые участки. Ожоги
щелочами характеризуются более глубоким
и распространенным поражением стенки
пищевода.

фото 4

Принятое
внутрь вещество, помимо местного,
оказывает и общетоксическое действие
с развитием полиорганной недостаточности
(прежде всего печеночно-почечной).

Выделяют
4 стадии патолого-анатомических изменений:

  1. Гиперемия
    и отек слизистой оболочки;

  2. Некроз
    и изъязвление слизистой оболочки;

  3. Образование
    грануляционной ткани;

  4. Рубцевание.

Степень
морфологических изменений зависит от
концентрации едкого вещества, его
количества, степени наполнения желудка,
сроков оказания первой помощи, характера
принятого вещества.

Клинически
выделяют три степени ожога пищевода:

  1. Гиперемия
    и отек слизистой оболочки;

  2. Поражение
    слизистой оболочки и подслизистой
    основы;

  3. Поражение
    всех оболочек пищевода.

Клиника

1
стадия

острая стадия (5–10
суток):

  • Боль
    в области рта, глотки, за грудиной, в
    эпигастральной области;

  • Гиперсаливация;

  • Дисфагия;

  • Шок
    в ближайшие часы после травмы;

  • Ожоговая
    токсемия через несколько часов начинается
    превалировать.

2
стадия

стадия мнимого благополучия (7–30
суток): в результате отторжения
некротизированых тканей пищевода
приблизительно с конца
1-й недели
проходимость улучшается.

Осложнения:
пищеводные кровотечения, перфорации
стенки пищевода, при наличии обширных
раневых поверхностей развивается
сепсис.

3
стадия

образование стриктуры (от 2 до 6 месяцев,
иногда несколько лет). На стенке пищевода
различной протяженности вялозаживающие
участки. Раневые поверхности покрыты
струпом, легко кровоточат. Дисфагия
может дойти до степени полной непроходимости
пищевода. При высокорасположенных
стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье
обусловлены попаданием пищи в дыхательные
пути.

фото 5

Лечение
ожогов пищевода:

  • Промывание
    полости рта и желудка растворами
    антидотов;

  • Обильное
    питье (вода, молоко) с последующим
    вызыванием рвоты;

  • Обязательное
    раннее (в первые часы) промывание желудка
    (объем жидкости по возрасту –
    от 1 до 5 л);

  • Интенсивная
    противошоковая терапия;

  • Седативные
    препараты (пипольфен, супрастин);

  • Дезинтоксикационная
    терапия;

  • При
    развитии острой почечной недостаточности

    методы экстракорпорального очищения
    крови (вплоть до гемодиализа);

  • Инфузионная
    терапия под контролем диуреза (по
    показаниям –
    форсированный диурез);

  • Антибиотикотерапия;

  • Кортикостероидная
    терапия;

  • Питье
    рыбьего жира, растительного масла;

  • При
    ожогах 2–3
    степени раннее (с 7–8
    дня) бужирование соответствующим
    возрастному просвету пищевода бужом.

Лечение
осложнений

Раннее
бужирование пищевода в течение 1–1.5
месяца в сочетании с кортикостероидами
и лидазой.

В
стадии образования стриктуры основной
метод лечения –
бужирование.

Показания:
бужирование показано всем больным с
послеожоговыми стриктурами пищевода
(если удается провести через сужение
металлический проводник).

Противопоказания:
медиастенит, бронхопищеводный свищ.

фото 7

Виды
бужирования:

    • «Слепое»

      через рот;

    • Полыми
      рентгеноконтрастными бужами по
      металлическому проводнику (наиболее
      часто);

    • Под
      контролем эзофагоскопа. Показано,
      когда возникают затруднения при
      проведении проводника;

    • По
      принципу «бужирование без конца» (при
      наличии гастростомы у больных с извитыми
      и множественными стриктурами);

    • Ретроградное
      (через гастростому).

Показания
к оперативному лечению:

    • Полная
      облитерация просвета пищевода;

    • Неоднократные
      неудачные попытки проведения бужа
      через стриктуру;

    • Рецидив
      стриктуры после бужирования;

    • Пищеводно-трахеальные,
      пищеводно-бронхиальные свищи;

    • Перфорация
      пищевода при бужировании;

    • Более
      двух лет с момента ожога.

Типы
операций:

    • При
      сегментарных стриктурах –
      частичная пластика пищевода;

    • При
      обширных стриктурах –
      тотальная пластика пищевода с
      предгрудинным или внутригрудинным
      расположением трансплантата из тонкой
      или толстой кишки.

Классификация

 Разбираясь с вопросом классификация ГПОД, следует знать, что различают три основных вида:

  1. фото 6
  2. Параэзофагиальная грыжа диафрагмы пищевода. Кардия при этом варианте находится без изменений. В пищеводное отверстие выходят другие части желудка, а именно его большая кривизна и дно. По-другому ее еще называет околопищеводная.
  3. Короткий пищевод. Самостоятельно почти не регистрируется. Возникает, как следствие рубцовых изменений, при различных заболеваниях желудка.

Аксиальные подразделяются на две разновидности. Различается фиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и нефиксированная.

Еще одной особенностью скользящих является то, что они достаточно редко ущемляются, в отличие от околопищеводных. Вот так выглядит классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Пациенты также могут столкнуться с диагнозами кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хиатальная грыжа пищевода, фото которой позволяют увидеть дефект визуально.

Исходя из анатомических особенностей, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подразделяют на:

  • Скользящие.
  • Параэзофагеальные.
  • Смешанные. В патологиях этого типа совмещаются проявления двух механизмов: параэзофагеального и аксиального.

Скользящая

Скользящая грыжа (их еще называют осевыми или аксиальными) пищеводного отверстия диафрагмы характеризуется свободным перемещением абдоминального участка пищевода (так называют небольшой – протяженностью около двух сантиметров – кусочек пищеводной трубки, расположенный под диафрагмой), кардии (кольцеобразного сфинктера, находящегося между желудком и пищеводом) и дна желудка в грудную полость и столь же свободным самостоятельным возвращением перечисленных органов в брюшную полость.

Поводом для таких перемещений может быть обычное изменение положения тела.

Аксиальная

Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы образуются в результате ослабления окружающих его диафрагмальных мышц.

Не будучи фиксированными, они проявляются не постоянно, а лишь при воздействии определенных факторов. Первоочередное значение имеют: положение тела, степень наполненности желудка и внутрибрюшное давление.

Ослабленные мышцы диафрагмы позволяют нижнему отделу пищеводной трубки и части желудка беспрепятственно проскальзывать как в грудную полость, так и в обратном направлении. Грыжи аксиального типа являются самыми распространенными патологиями.

фото 8

Объем и уровень возвышения над диафрагмой смещаемых участков позволяет разделять их на:

  • Кардиальные.
  • Кардиофундальные. Грыжи этого типа характеризуются свободным перемещением верхнего отдела желудка.
  • Субтотальные и тотально-желудочные. При этих разновидностях грыж над уровнем диафрагмы оказывается либо большая часть желудка, либо все его тело.

Кардиальная

При этом виде патологий сквозь пищеводное отверстие диафрагмы проскальзывает только кардиальный сфинктер, отделяющий пищевод от желудка.

Из всей массы аксиальных грыж 95% случаев приходится на долю патологий кардиального типа. Оставшиеся 5% распределяются между кардиофундальными, субтотальными и тотально-желудочными грыжами.

Параэзофагеальная

Случаи параэзофагеальных грыж пищеводного отдела диафрагмы являются относительно редким явлением.

Их радикальное отличие от грыж скользящего типа состоит в том, что перемещение в область эпителиальной трахеопищеводной перегородки большой кривизны желудка, его дна, а также части петель тонкого или толстого кишечника происходит при фиксированном положении кардиального клапана: он продолжает оставаться под диафрагмой.

В результате перемещения вышеперечисленные органы оказываются ущемленными. Это нередко заканчивается серьезными механическими осложнениями.

В результате миграции перитонеального мешка, окружающего желудок, в грудную клетку происходит постепенное перемещение в нее сначала фундального отдела желудка, а затем и его большой кривизны. В процессе подъема большая кривизна обращается вверх, а малая кривизна, удерживаемая кардиальным клапаном, продолжает сохранять нижнее положение.

С течением времени в грудную полость может переместиться и весь желудок (вместе с тканями париетальной плевры). Вопреки перемещению желудка и ряда органов брюшной полости в область грудной клетки фиксация желудочно-пищеводного перехода продолжает сохранять нормальное поддиафрагмальное положение.

В очень редких случаях, когда наблюдается миграция желудочно-пищеводного перехода в грудную полость, говорят о наличии смешанной грыжи, нередко сопровождающейся недостаточностью кардиального жома (кардии).

Осложнения параэзофагеальных грыж очень часто заканчиваются летальным исходом, поэтому, несмотря на бессимптомность их протекания, больным рекомендуется оперативное лечение, предпринимаемое до развития осложнений. Показанием к немедленной операции является состояние, когда в область грудной клетки перемещается до 68% желудка.

Фиксированная

Фиксированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы называют патологию, при которой происходит перемещение кардиальной части желудка в область грудной клетки и постоянное (без соскальзывания обратно) пребывание ее в зоне новой локализации.

Этим и объясняется не преходящий, а постоянный характер клинической симптоматики, сопровождающей данную патологию.

Фиксированная грыжа является достаточно редкой, но гораздо более опасной (нежели аксиальная грыжа) формой патологии, намного чаще приводящей к возникновению осложнений, требующих незамедлительной помощи квалифицированного специалиста.

Ущемление грыжи, как правило, требует выполнения хирургической операции.

Нефиксированная

Нефиксированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (именуемая также скользящей или аксиальной) является хроническим заболеванием, при котором через вышеупомянутое отверстие происходит свободное перемещение (миграция) абдоминального отрезка пищеводной трубки, нижнего пищеводного жома и желудка из брюшной полости в грудную.

Будучи менее сложным видом заболевания, нежели вышеописанная патология, нефиксированная грыжа, тем не менее, требует столь же серьезной и незамедлительной терапии.

I.
Различают истинные и ложные дивертикулы
пищевода:

  • Истинный
    дивертикул
    – это выпячивание, стенки которого
    образованы всеми слоями пищеводной
    стенки – слизистым, мышечным и наружной
    оболочкой;

  • Ложный
    дивертикул
    – это выпячивание слизистой оболочки
    через дефект в мышечном слое стенки
    пищевода. Стенка такого выпячивания
    состоит только из слизистой и наружной
    оболочки.

II.
Встречаются дивертикулы врожденные и
приобретенные.

III.
По механизму развитияприобретенные
дивертикулы бывают:

  • Пульсионные
    дивертикулы –
    обычно развиваются при повышении
    давления в пищеводе в результате
    нарушения его моторики, стенозов
    нижележащих отделов пищевода. Стенка
    пищевода в этом случае выпячивается в
    более слабом месте.

  • Тракционные
    дивертикулы –
    образуются
    в результате сращения между стенкой
    пищевода и окружающими органами. Обычно
    сращение происходит при воспалительном
    процессе в лимфатических узлах корней
    легких, трахеи. При этом орган, к которому
    припаяна часть пищевода, тянет ее на
    себя, стенка пищевода растягивается,
    образуется выпячивание – дивертикул.

  • Пульсионно-тракционные
    дивертикулы – смешанный механизм
    развития дивертикула пищевода.

IV.
В зависимости от локализации различают
дивертикулы:

  • Глоточно-пищеводные
    (фарингоэзофагеальные,
    ценкеровские), пульсионные, исходящие
    из задней стенки глотки;

  • Бифуркационные
    – тракционные, исходящие из правой
    стенки пищевода на уровне бифуркации
    трахеи. Являются следствием воспалительных
    процессов в средостении и плевральной
    полости;

  • Эпифренальные
    (наддиафрагмальные,
    супрадиафрагмальные) –
    пульсионные, исходящие из правой стенки
    пищевода в его нижней трети. Почти
    половина больных с этим типом дивертикула
    страдает кардиоспазмом или диффузным
    спазмом пищевода;

  • Множественные –
    как правило, функциональные, т.е.
    возникающие при сокращении стенки
    пищевода и исчезающие при ее расслаблении.

Чаще всего
дивертикулы пищевода возникают в грудном
отделе пищевода на
задней стенке глотки и пищевода. Такие
дивертикулы называются глоточными
карманами или ценкеровскими дивертикулами.

Этиология и
патогенез

Дивертикул
Ценкера относится к пульсионным
дивертикулам, располагающимся около
фарингоэзофагеального соединения. Этот
дивертикул не является истинно пищеводным,
поскольку он находится в гипофарингеальной
области. Слабым местом задней стенки
фарингоэзофагеального соединения
является треугольный дефект между
косыми волокнами нижнего сжимателя
гортани и поперечными волокнами
перстнеглоточной мышцы.

При нормальной
нервно-мышечной координации во время
прохождения пищи из гортани в пищевод
и сокращения констриктора перстнеглоточные
мышцы расслабляются. При нарушениях
нервно-мышечной координации, сжатии
констриктора и нерасслаблении
перстнеглоточных мышц появляется
выпячивание задней стенки глоточной
ямки. Если это нарушение не ликвидируется,
то скоро выпячивание переходит в
мешкообразный дефект, причем в межмышечном
промежутке выбухают только слизистый
и подслизистый слои с очень редкими
мышечными волокнами.

Другой
причиной может быть хронический фарингит,
который нарушает нормальную релаксацию
сфинктера и вызывает образование
выпячивания.

Возможной
причиной может быть также более широкий
переднезадний диаметр глотки у мужчин,
чем у женщин, что является причиной
возникновения более высокого давления
и косвенно подтверждается частыми
находками дивертикулов у мужчин.

Этиологическую
роль может играть также рефлюкс-эзофагит
при пищеводной грыже. В стадии образования
дивертикула его мешок, состоящий из
слизистой и подслизистой оболочек,
локализуется сначала на задней стенке,
затем по мере увеличения смещается
влево. В ранних стадиях грыжевой мешок
имеет сферическую форму, позднее он
становится грушевидным. Размеры его
могут быть очень большими и смещаться
в средостение, но даже при большом мешке
входное отверстие остается небольшим.

Послеоперационный период

В случаях неосложнённого течения заболевания и успешного лапароскопического хирургического вмешательства послеоперационное ведение пациентов не выходит за рамки стандартных мероприятий (обезболивание по показаниям, антибиотикопрофилактика во время операции и в 1-е сутки после неё, питание жидкой пищей с 1-х суток, удаление страховочного дренажа через 12-24 ч). Продолжительность госпитализации – в среднем от 2 до 5 суток.

При развитии осложнений  – соответствующая терапия. Для оценки результатов лечения рекомендуют через 3-6 мес. выполнить рентгенографию желудка, ЭГДС и рН-мониторинг.

12.3. Болезнь и синдром Шегрена

Болезнь
Шегрена – системное аутоиммунное
заболевание, характеризующиеся
хроническим воспалением экзокринных
желез, секретирующих преимущественно
IgА, прежде всего слюнных и слезных, с
постепенным развитием их секреторной
недостаточности в сочетании с различными
системными проявлениями.

Синдром
Шегрена – поражение слезных желез с
развитием сухого ксератоконъюктивита
и слюнных желез с развитием хронического
сиало­аденита и ксеростомии при
аутоиммунных заболеваниях – РА, СКВ,
ССД, хроническом активном гепатите,
первичном биллиарном циррозе печени,
аутоиммунном тиреоидите и др.

При
болезни Шегрена возможно поражение
экзокринных желез пищевода со снижением
функции, что приводит к развитию дисфагии,
возможно появление гипотонии пищевода
с нарушением перистальтики пищевода.

Прогноз и профилактика

В случае несвоевременного диагностирования и при ошибочной тактике лечения грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может спровоцировать появление:

  • Рефлекторной стенокардии.
  • Перфорации пищеводной трубки.
  • Пептических язв пищевода и желудка.
  • Разных форм (эрозивной, катаральной, язвенной) эзофагита.
  • Рубцового стенозирования пищевода.

Комплекс профилактических мер должен предусматривать:

  • Нормализацию массы тела.
  • Неукоснительное соблюдение правильного режима питания, предписывающего принимать пищу каждые три часа.
  • Полный отказ от употребления алкоголя и курения табака.
  • Полноценный ночной сон на удобной постели с приподнятым изголовьем (во время сна пациент должен находиться либо в полусидячем положении, либо на правом боку).
  • Отказ от интенсивных физических нагрузок. Из комплексов гимнастики необходимо исключить упражнения с наклоном корпуса вперед, уделяя особое внимание укреплению мышц живота.
  • Ношение удобной одежды. Тугие корсеты, ремни и бандажи, стягивающие живот, должны навсегда исчезнуть из гардероба.
  • Нормализацию работы кишечника и предотвращение запоров.
  • Употребление 120 мл минеральной воды (без газа) за один час до каждого приема пищи. Идеальным вариантом является лечебно-столовая вода торговой марки «Боржоми».

фото 9

Видеопередача про грыжу пищеводного отверстия диафрагмы:

  1. Пептических язв пищевода и желудка.
  2. Рефлекторной стенокардии.
  3. Перфорации пищеводной трубки.
  4. Разных форм (эрозивной, катаральной, язвенной) эзофагита.
  5. Рубцового стенозирования пищевода.

12.4. Дерматомиозит

Дерматомиозит
– это диффузное прогрессирующее
воспалительное заболевание соединительной
ткани с преимущественным поражением
поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры
с нарушением двигательной функции,
кожного покрова в виде эритемы и отека,
с частым поражением внутренних органов.

Поражение
желудочно-кишечного тракта, а именно
пищевода, характеризуется дисфагией,
гипотонией верхней трети пищевода. В
основе этих проявлений лежит нарушение
функции мышц глотки, пищевода, васкулиты
желудочно-кишечного тракта, в частности,
пищевод вовлекается в процесс почти у
половины больных. Вследствие дисфагии
может произойти аспирация пищи с
последующим поражением легких, чаще
обусловленным банальной инфекцией.

Профилактика

Профилактические мероприятия от ГПОД включают в себя выполнение несложных правил:

  • соблюдение аналогичных рекомендаций, указанных при консервативном лечении;
  • своевременное устранение заболеваний или расстройств, которые могут привести к подобному недугу;
  • выполнение регулярных пеших прогулок, в особенности после приёма пищевых продуктов;
  • регулярно проходить профилактические обследования, в частности рентген.

Прогноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы напрямую связан с формированием осложнений. После проведения хирургической операции, рецидивы болезни отмечаются крайне редко. Тем не менее пациентам необходимо будет до конца жизни наблюдаться у гастроэнтеролога.

Прогноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы напрямую связан с формированием осложнений. После проведения хирургической операции, рецидивы болезни отмечаются крайне редко. Тем не менее пациентам необходимо будет до конца жизни наблюдаться у гастроэнтеролога.

Фосфалюгель – гель для приема внутрь.

Гастал

Состав:
содержит алюминия фосфат (коллоидный).

Антацидный
эффект Фосфалюгеля позволяет увеличивать
рН до 3,5–5 менее чем за 10 мин. Дальнейшая
реакция нейтрализации приостанавливается
и достигнутый уровень рН поддерживается
в течение длительного времени за счет
буферных свойств Фосфалюгеля. Повышение
рН под действием препарата приводит к
снижению протеолитической активности
пепсина.

Адсорбирующие
свойства препарата позволяют удалять
различные микроорганизмы и вредные
вещества (бактерии, вирусы, экзогенные
и эндогенные токсины, газы, образовавшиеся
вследствие гниения, патологического
брожения) на протяжении всего ЖКТ.

Показания:язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, гастрит с нормальной или повышенной
секреторной функцией, желудочно-пищеводный
рефлюкс-эзофагит, диафрагмальная грыжа,
синдром неязвенной диспепсии,
функциональные заболевания толстого
кишечника; желудочные и кишечные
расстройства, вызванные приемом
лекарственных препаратов, интоксикацией.

Режим дозирования:прием внутрь
по 1–2 пакетика 2–3 раза в сутки.

Смекта (Smecta, Diosmectit)

Смекта – лекарственное
средство природного происхождения,
обладающее протективным действием в
отношении слизистой оболочки кишечника
и выраженными адсорбирующими свойствами.
Смекта характеризуется высоким уровнем
текучести своих компонентов и благодаря
этому – отличной обволакивающей
способностью.

Смекта,
являясь стабилизатором слизистого
барьера, образует поливалентные связи
с гликопротеинами слизи и увеличивает
продолжительность ее жизни, образуя
физический барьер, который защищает
слизистую оболочку пищеварительного
тракта от отрицательного действия
Н -ионов,
соляной кислоты, желчных солей,
микроорганизмов, их токсинов и других
раздражителей.

Показания:
симптоматическое
лечение болей, связанных с заболеваниями
пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки и кишечными коликами; острая и
хроническая диарея, особенно у детей.

Режим
дозирования:
по 3 пакетика в сутки, растворяя их
содержимое в половине стакана воды. Для
получения однородной суспензии следует
постепенно высыпать в жидкость порошок,
равномерно его размешивая.

Гелусил Лак (Gelusil Lac)

Международное
название –
сималдрат.

Состав:
содержит магний-алюми­ний-силикат в
форме гидрата.

Нейтрализует
избыток соляной кислоты в желудке,
оказывает обволакивающее и адсорбирующее
действие. Предотвращает влияние
агрессивных факторов на слизистую
оболочку желудка и двенадцатиперстной
кишки. Не вызывaет вторичной гиперсекреции.

Показания
к применению:острый
гастрит, хронический гастрит с повышенной
и нормальной секреторной функцией в
фазе обострения; острый дуоденит;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в фазе обострения; грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит;
дискомфорт или боли в эпигастрии, изжога,
кислая отрыжка после избыточного
употребления алкоголя, никотина, кофе,
приема лекарственных средств, погрешностей
в диете.

фото 10

Способ
применения и дозы:
внутрь
по одной тaблетке 3–6 рaз в сутки через
1 чaс после приемa пищи; тaблетки следует
рaзжевывaть или рaссaсывaть. Пaкетик
порошкa рaстворяют в 1/4 стaкaнa воды и
принимaют 3–6 рaз в сутки через 1 чaс после
еды.

Гевискон (Gaviscon)

Состав:
содержат натрия альгинат, натрия
гидрокарбонат и кальция карбонат.

При
приёме внутрь образуется гель альгината,
имеющий почти нейтральное значение рН.
Гель образует защитный барьер на
поверхности содержимого желудка,
препятствуя возникновению
гастроэзофагеального рефлюкса. В случае
регургитации гель попадает в пищевод,
где он уменьшает раздражение слизистой
оболочки.

Показания
к применению:
Симптоматическое лечение диспепсии,
связанной с повышенной кислотностью
желудочного сока и гастроэзофагеальным
рефлюксом (изжога, кислая отрыжка),
ощущение тяжести в желудке после приема
пищи, в т.ч. в период беременности.

Способ
применения и дозы: по
10–20 мл после приёмов пищи и перед сном.

Лечение ГПОД — препараты, диета и операция

Гастал

Подавляет
продукцию соляной кислоты как базальную,
так и стимулированную пищей, гистамином,
гастрином и в меньшей степени –
ацетилхолином. Снижает активность
пепсина. Угнетает микросомальные
ферменты печени.

Показания
к применению:
лечение и профилактика обострений
язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки; симптоматические язвы (в т.ч.
связанные с приемом НПВС); эрозивный
эзофагит и рефлюкс-эзофагит; синдром
Золлингера-Эллисона; профилактика
послеоперационных, «стрессовых» язв
верхних отделов ЖКТ; профилактика
рецидивов кровотечений из верхних
отделов ЖКТ; профилактика аспирации
желудочного сока при операциях под
наркозом (синдром Мендельсона).

Способ
применения и дозы:
при рефлюкс-эзофагите назначают по
400 мг 4 раза в сутки во время еды и на
ночь. Курс лечения – 4–8 недель.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector