Топографические линии грудной клетки

21. Правила топографической перкуссии легких.

а) в помещении
должно быть тепло и тихо.

б) положение врача
и больного должно быть удобным для
исследования.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

в) палец-плессиметр
(средний палец левой руки) плотно
прижимается к коже, остальные пальцы
должны быть несколько расставлены в
стороны и слегка приподняты.

г) палец-молоточек
(средний палец правой руки) нужно согнуть
таким образом, чтобы он падал при
перкуссии на палец-плессиметр под прямым
углом.

д) наносится два
отрывистых коротких перкуторных удара.

е) движение руки
осуществляется только в лучезапястном
суставе.

Топографические линии грудной клетки

ж) следует наносить
удары одинаковой силы.

з) руки врача должны
быть теплыми.

    Направление
    перкуссии — от органа, дающего громкий
    перкуторный звук, к органу, дающему
    тихий звук. Для определения нижней
    границы легкого перкуссию ведут,
    перемещая палец-плессиметр сверху вниз
    по направлению к брюшной полости.

    Положение
    пальца-плессиметра — палец-плессиметр
    располагают на перкутируемой поверхности
    параллельно границе ожидаемой тупости.

    Сила
    перкуторного удара. При перкуссии
    большинства органов выделяют 2 зоны
    притупления (тупости):

    1. абсолютная
      (поверхностная) тупость локализируется
      в той части тела, где орган непосредственно
      прилежит к наружной стенке тела и где
      при перкуссии определяется абсолютно
      тупой перкуторный тон;

      глубокая
      (относительная) тупость располагается
      там, где безвоздушный орган прикрыт
      воздухосодержащим и где выявляется
      притупленный перкуторный звук.

Для
определения абсолютной тупости
применяется поверхностная (слабая,
тихая) перкуссия. Для определения
относительной тупости органа применяется
более сильная перкуссия, но перкуторный
удар должен быть лишь немного сильнее,
чем при тихой перкуссии, однако
палец-плессиметр должен плотно прилегать
к поверхности тела.

    Отметка
    границы органа производится по наружному
    краю пальца-плессиметра, обращенного
    к органу, дающему более громкий звук.

      Методика
      топографической перкуссии легких:
      определение нижних и верхних границ
      легких, ширины полей Кренига и подвижности
      нижнего края легких.

Положение
перкутирующего должно быть удобным.
При перкуссии спереди врач располагается
по правую руку больного, при перкуссии
сзади – по левую руку больного.

Положение больного
стоя или сидя.

1)
верхние границы легких — высоту стояния
верхушек легких спереди и сзади, ширину
полей Кренига;

2) нижние границы
легких;

3) подвижность
нижнего края легких.

Топографические линии грудной клетки

Определение
высоты стояния
верхушек
легких

производится путем их перкуссии спереди
над ключицей и сзади над осью лопатки.
Спереди перкуссию проводят от средины
надключичной ямки кверху. Применяется
метод тихой перкуссии. При этом
палец-плессиметр располагают параллельно
ключице. Сзади перкутируют от середины
надостной ямки по направлению к остистому
отростку VII
шейного позвонка.

Перкуторно
определяют величину
полей Кренига
.
Поля Кренига – это полосы ясного
легочного звука шириной около 5 см,
идущие через плечо от ключицы до
лопаточной ости. Для определения ширины
полей Кренига палец-плессиметр кладут
на середину трапециевидной мышцы
перпендикулярно к ее переднему краю и
перкутируют сначала медиально к шее, а
потом латерально – к плечу.

Патологические
отклонения от нормы расположения
верхушек легких могут быть следующими:

    более
    низкое стояние верхушек легких и
    сужение полей Кренига наблюдается при
    сморщивании верхушек легких, что чаще
    всего бывает при туберкулезе;

    более
    высокое стояние верхушек легких и
    расширение полей Кренига отмечается
    при эмфиземе легких.

Определение
нижних границ легких

обычно начинают с нижней границы правого
легкого (легочно-печеночная граница).
Перкутируют сверху вниз, начиная со 2
межреберья последовательно по
парастернальной, среднеключичной,
подмышечным, лопаточной и околопозвоночной
линиям.

Палец
— плессиметр располагают горизонтально,
перкутируют, применяя слабую перкуссию.
Палец постепенно перемещают вниз до
тех пор, пока ясный звук не сменится
абсолютно тупым. Место перехода ясного
звука в тупой отмечают. Таким образом
определяют нижний край легкого по всем
вертикальным линиям – от окологрудинной
до околопозвоночной, каждый раз отмечая
границу легкого.

Топографические линии грудной клетки

Определение
нижней границы левого легкого начинают
от передней подмышечной линии, так как
медиальнее расположена сердечная
тупость.

справа
слева

Окологрудинная
линия верхний край 6 ребра

Срединно-ключичная
линия нижний край 6 ребра

Передняя подмышечная
линия 7 ребро
7 ребро

Средняя подмышечная
линия 8 ребро
8 ребро

Задняя подмышечная
линия 9 ребро
9 ребро

Лопаточная линия
10 ребро
10 ребро

Околопозвоночная
линия на уровне остистого отростка XI
грудного позвонка

С
обеих сторон нижняя граница легких
имеет горизонтальное, приблизительно
одинаковое и симметричное направление,
кроме места расположения сердечной
вырезки. Однако, возможны некоторые
физиологические колебания положения
нижней границы легких, так как положение
нижнего края легкого зависит от высоты
стояния купола диафрагмы.

У
женщин диафрагма стоит выше на одно
межреберье и даже более, чем у мужчин.
У стариков диафрагма расположена ниже
на одно межреберье и даже более, чем у
лиц молодого и среднего возраста. У
астеников диафрагма стоит несколько
ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников
– несколько выше. Поэтому диагностическое
значение имеет лишь значительное
отклонение положения нижней границы
легких от нормы.

Изменения
положения нижней границы легких может
быть обусловлено патологией легких,
диафрагмы, плевры и органов брюшной
полости.

Смещение
книзу нижней границы обоих легких
отмечается:

    при
    острой или хронической эмфиземе легких;

    при
    выраженном ослаблении тонуса брюшных
    мышц;

    при
    низком стоянии диафрагмы, что чаще
    всего бывает при опущении органов
    брюшной полости (висцероптоз).

Смещение нижней
границы легких кверху с обеих сторон
бывает:

    при
    повышении давления в брюшной полости
    вследствие скопления в ней жидкости
    (асцит), воздуха (прободение язвы желудка
    или 12-перстной кишки), вследствие
    метеоризма (скопление газов в кишечнике);

    при
    ожирении;

    при
    двустороннем экссудативном плеврите.

Топографические линии грудной клетки

Одностороннее
смещение нижней границы легких кверху
наблюдается:

    при
    сморщивании легкого вследствие
    пневмосклероза;

    при
    ателектазе вследствие закупорки
    бронха;

    при
    накоплении в плевральной полости
    жидкости;

    при
    значительном увеличении размеров
    печени;

    при
    увеличении селезенки.

Грудь отграничена от шеи линией, проходящей по яремной вырезке грудины, по ключицам и от сочленений ключицы с плечевыми отростками лопатки до остистого отростка VII шейного позвонка. Нижняя ее граница следует от мечевидного отростка грудины по реберным дугам к XII ребрам и по этим ребрам до остистого отростка XII грудного позвонка.

Через кожу прощупываются грудина, ключицы, лопатки с их отростками, ребра и межреберные промежутки. Проекцию внутренних органов на стенки грудной клетки принято определять по отношению к ребрам и искусственно проводимым вертикальным линиям, которые следуют: передняя срединная грудинная линия (linea mediana anterior)-через середину грудины;

боковые грудинные линии (linea sternalis dextra et sinistra) -через края грудины; окологрудинные линии (linea parasternalis dextra et sinistra)-через середину расстояния между грудинной и среднеключичной линией; среднеключичные линии (linea clavicularis media) — через середину ключицы; передние, средние и задние подмышечные линии (linea axillaris anterior, media et posterior) — через передний край подмышечной ямки, ее середину и задний край ямки;

лопаточные линии (linea scapularis dextra et sinistra)- через нижний угол лопаток; околопозвоночные линии (linea paravertebralis dextra et sinistra)-через середину расстояния между лопаточной линией и позвоночником; боковые позвоночные линии (linea vertebralis dextra et sinistra) — через поперечные отростки позвонков; средняя позвоночная линия (linea mediana posterior) — через остистые отростки позвонков.

Форма груди определяется скелетом грудной полости и наслоением на него мышц плечевого пояса с лопатками. Остов грудной полости складывается из грудины, 12 пар ребер и 12 грудных позвонков. Ребра своим задним концом, имеющим головку с шейкой, прикрепляются к телу позвонков и их поперечным отросткам. Передние концы ребер заканчиваются хрящом.

Верхнее отверстие грудной клетки (apertura thoracis superior) ограничено яремной вырезкой грудины, первыми ребрами и телом I грудного позвонка. Плоскость границ отверстия наклонена вперед, поэтому вырезка груди расположена на уровне II или III грудного позвонка. Через это отверстие грудная полость сообщается с шеей. Нижнее отверстие грудной клетки (apertura thoracis inferior) ограничено мечевидным отростком, краем реберной дуги, XII ребром и телом последнего грудного позвонка. Это отверстие затянуто диафрагмой, отделяющей грудную полость от брюшной.

а) перкуссия
проводится от органа, дающего громкий
звук, к органу, дающему тупой звук, то
есть от ясного к тупому;

б) палец-плессиметр
располагается параллельно определяемой
границе;

в) сила перкуторного
удара — тихая;

г) граница органа
отмечается по стороне пальца-плессиметра,
обращенного в сторону органа, дающего
ясный легочный звук.

4. Определение
высоты стояния верхушек легких спереди:
расположите палец-плессиметр в
надключичной ямке непосредственно над
ключицей и проводите перкуссию тихим
ударом, постепенно перемещая
палец-плессиметр вверх и параллельно
ключице так, чтобы ногтевая фаланга
упиралась в задний край
грудино-ключично-сосцевидной мышцы до
изменения перкураторного звука с ясного
легочного на тупой. Отмечают границу
по стороне пальца, обращенного к ясному
легочному звуку. Измеряют расстояние
от верхнего края середины ключицы до
отмеченной границы.

Аналогичным образом
проводят перкуссию с другой стороны (в
норме высота стояния верхушки правого
и левого легкого спереди составляет
3-4 см от верхнего края ключицы).

5. Определение
высоты стояния верхушек легких сзади:
палец-плессиметр располагается
непосредственно над остью лопатки над
серединой внутренней половины Spina
Scapulae; перкуссию проводят перемещая
палец-плессиметр вверх и кнутри по
линии, соединяющей середину внутренней
половины ости лопатки и середину
расстояния между VII шейным позвонком
и наружным краем сосцевидного конца
трапециевидной мышцы до появления
тупого звука.

6. Определение
ширины полей Кренига
: палец-плессиметр
расположите на середине переднего
наружного края трапециевидной мышцы,
начинайте проводить перкуссию, постепенно
перемещая палец-плессиметр кнутри
(медиально), перпендикулярно переднему
краю трапецеидальной мышцы до изменения
перкуторного звука на тупой, затем
палец-плессиметр возвращают на прежнее
место и проводят перкуссию, перемещая
палец-плессиметр кнаружи (латерально)
до изменения перкуторного звука с
громкого на тупой. Измеряют сантиметровой
лентой расстояние между полученными
границами. Ширина полей Кренига в норме
равна 5-8 см.

Снижение высоты
стояния верхушек легких и уменьшение
ширины полей Кренига наблюдается при
сморщивании верхушек (туберкулезный
процесс, пневмосклероз, фиброз), при
спадении легочной ткани (обтурационный
ателектаз).

Увеличение высоты
стояния верхушек легких и расширение
полей Кренига наблюдается при повышенной
воздушности легких (эмфизема легких,
во время приступа бронхиальной астмы).

7. Определение
нижних границ легких:
проводится
путем перкуссии, при этом справа проводят
ее по следующим топографическим линиям:
по правой окологрудинной, по правой
срединно-ключичной линии, по правой
передней, средней, задней подмышечным
линиям, по правой лопаточной линии, по
правой околопозвоночной линии; слева
— по левой передней, средней, задней
подмышечным линиям, левой лопаточной
линии, левой околопозвоночной линии.

Перкуссию начинают с определения нижней
границы правого легкого по окологрудинной
линии. Палец-плессиметр располагают
параллельно ребрам во II межреберье и
начинают перкуссию, постепенно перемещая
палец последовательно вниз по направлению
к печени до изменения перкуторного
звука на тупой. После этого определяют
уровень, произведя счет ребер сверху
вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на
этом уровне прикрепляются II ребро к
грудине). Такую перкуссию проводят по
всем топографическим линиям правого и
левого легкого.

Смещение нижних
границ легких вниз (обычно двустороннее)
наблюдается при остром приступе
бронхиальной астмы, эмфиземе легких,
опущении внутренних органов (спланхоптоз),
астении в результате ослабления мышц
брюшного пресса.

Смещение нижних
границ легких вверх (обычно одностороннее)
наблюдается при пневмофиброзе
(пневмосклерозе), ателектазе легких,
скоплении жидкости в плевральной
полости, заболеваниях печени, увеличении
селезенки; двухстороннее смещение
нижних границ легких вверх наблюдается
при асците, метеоризме, наличии воздуха
в брюшной полости (пневмоперитониум).

8. Определение
подвижности (экскурсии) нижнего легочного
края:
производится обычно по средней
подмышечной линии, где она наибольшая.
Для этого определяют нижнюю границу
легких по правой средней подмышечной
линии при спокойном дыхании больного,
затем предлагают больному сделать
максимальный вдох, задержать дыхание
и, не отрывая пальца-плессиметра,
продолжают тихую перкуссию до изменения
громкого звука на тупой.

Отмечают границу
нижнего легочного края на максимальном
вдохе и располагают палец-плессиметр
по этой же топографической линии на 7-8
сантиметров выше уровня нижней границы
легких при спокойном дыхании. Больному
предлагается сделать глубокий выдох,
задержать дыхание и проводят тихую
перкуссию до изменения громкого звука
на тупой.

Уменьшение
(ограничение) подвижности легкого края
наблюдается при эмфиземе легких,
накоплении жидкости или газа в плевральной
полости, массивных плевральных спайках,
ателектазе, пневмониях.

· Линия, проведенная через ключицы – она соответствует проекции первого ребра на грудную клетку справа и слева.

· Стернальный угол (angulus sterni, angulus Luodovici) – угол, образующийся между рукояткой и телом грудины. В этом месте по латеральной поверхности грудины с обеих сторон прикрепляются II-е ребра, а ниже их пальпаторно хорошо определяются II-е межреберья.

· Горизонтальная линия, проведенная через соски у мужчин, в большинстве своем является проекцией IV-ых ребер. У женщин, в силу известных причин, такой ориентир неприемлем.

· Последнее ребро, которое непосредственно прикрепляется к грудине – это VII ребро.

Кроме этого на поверхности грудной клетки проводят условно вертикальные топографические линии, по которым определяют нижние границы легких (рис. 17).

Топографические линии грудной клетки

1. Передняя срединная линия проходит по середине грудины (linea mediana anterior).

2. По краю грудины проходит грудинная линия – правая и левая (linea sternalis sinistra et dextra).

3. На средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями проходит окологрудинная линия (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. Через средину ключицы с обеих сторон проходит срединно-ключичная линия (linea medioclaviculris sinistra et dextra). У мужчин она проходит через сосок и поэтому ее часто называют сосковой линией (linea mamilaris).

5. Спереди ограничивает подмышечную ямку передняя подмышечная линия (linea axillaris anterior sinistra et dextra).

6. Через средину подмышечной ямки проходит средняя подмышечная линия (linea axillaris media sinistra et dextra).

7. Сзади подмышечную ямку ограничивает задняя подмышечная линия (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. Через угол лопатки проходит лопаточная линия (linea scapularis sinistra et dextra).

9. На средине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями проходит околопозвоночная линия (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Задняя срединная линия (linea mediana posterios), которая проходит через остистые отростки позвонков. Ее иногда называют позвоночной линией (linea vertebralis).

Зная эти простые ориентиры, можно более коротким и более рациональным путем определить нижнюю границу легкого. Например, Вы определили нижнюю границу правого легкого по среднеключичной линии. В норме она должна находиться на уровне VI ребра. Как проверить? Можно, как говорится, считать «от почки», начиная с 1-го ребра или 1-го межреберья, ведя счет сверху вниз.

Хотим подчеркнуть одну, на наш взгляд, очень важную деталь: подсчет межреберных промежутков лучше всего проводить в местах прикреплений ребер к грудине. Даже у очень тучных пациентов в этих местах четко определяются западения (ямки) соответствующие определенному межреберью.

· горизонтальная линия, проведенная через остистый отросток VII шейного позвонка (prominens). На уровне этой линии находится верхушка легкого сзади;

Топографические линии грудной клетки

· линия, проведенная через ости лопаток, пересекает позвоночник на уровне II грудного позвонка. В точке этого пересечения берет начало условная линия, делящая правое и левое легкое на доли. Об этом подробнее будет далее.

· горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции VII ребер на грудную клетку.

Рис. 17
. Топографические линии боковой и передней поверхности грудной клетки.

Именно от углов лопаток (что равноценно VII ребрам) ведется счет нижележащих ребер и межреберий при определении нижней границы легкого по лопаточной, паравертебральной и задней подмышечной линиям. В других местах по задней поверхности пальпация ребер и межреберий затруднена из-за хорошо развитой мускулатуры, а часто и жировой клетчатки.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: