Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Области и границы отдела

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

В медицинской практике для описания симптомов и заболеваний принято делить переднюю брюшную стенку на области. Для этого используется схема, предложенная Тонковым. Проводят горизонтальные линии: через низкие точки десятых ребер и через высшие точки гребешков подвздошных костей. Далее делают горизонтальные линии. С помощью линий создаются границы передней брюшной стенки:

  • Эпигастральная. В ней находится подложечный отдел, в который входит левая доля печени, малый сальник и желудок. Также в эпигастральной области находится правый подреберный отдел, которому принадлежит желчный пузырь, правая часть печени, надпеченочный отдел толстого кишечника и двенадцатиперстная кишка. В эпигастральную область входит левый отдел подреберья, в котором находится селезенка и селезеночный изгиб толстого кишечника.
  • Мезогастральная. В эту зону входит пупочный отдел с тонким кишечником и желудок, а также поперечноободочная кишка, поджелудочная железа и большой сальник. Также сюда входит правый и левый фланк, в которых расположены правая и левая почка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки.
  • Гипогастральная. В этой зоне выделяют надлонную область, в которой находится тонкий кишечник, мочевой пузырь и матка, правый подвздошно-паховый отдел со слепой кишкой и левый подвздошно-паховый отдел с сигмовидной кишкой.

Диагностика и лечение

У
детей грудного возраста живот имеет
форму конуса, обращенного узкой частью
книзу. Передняя брюшная стенка в грудном
возрасте выпячена вперед и несколько
отвисает, что связано с недостаточным
развитием мышц и апоневрозов. В дальнейшем,
когда ребенок начинает ходить, с усилением
тонуса мышц выпуклость постепенно
исчезает.

Кожа
живота у детей нежная, подкожно-жировой
клетчатки сравнительно много, особенно
в надлобковой и паховой области, где
толщина ее может достигать 1,0–1,5 см.
Поверхност-ная фасция очень тонкая и
имеет один листок даже у полных и
физически развитых детей. Мускулатура
брюшной стенки у детей до года слабо
развита, апоневрозы нежные и относительно
Широкие.

По мере роста ребенка происходит
дифференциация мышц, а апоневротическая
часть их постепенно уменьшается и
утолщается. Между спигелиевой линией
и латеральным краем прямых мышц живота,
от реберной дуги до пупартовой связки
с обеих сторон тянутся апоневротические
полосы шириной 0,5- 2,5 см. Эти участки
брюшной стенки являются у маленьких
детей наиболее слабыми и могут служить
местами образования грыжевых выпячиваний
(грыжи спигелиевой линии). Влагалище
прямой мышцы живота слабо развито,
особенно ее задняя стенка.

Белая
линия живота у грудных детей отличается
относительно большой шириной и малой
толщиной. Книзу от пупочного кольца она
постепенно суживается и переходит в
очень уз-кую полоску. В верхней части
ее, вблизи пупка, нередко наблюдаются
истонченные участки, в которых между
апоневротиче- скими волокнами
обнаруживаются дефекты в виде продолговатых
узких щелей.

Через некоторые из них
проходят сосудисто- нервные пучки. Они
нередко являются воротами грыж белой
линии живота. Поперечная фасция и
париетальная брюшина у маленьких детей
плотно соприкасаются друг с другом, так
как предбрюшинная жировая клетчатка
не выражена. Она начинает формироваться
после двух лет жизни, с возрастом
количество ее нарастает, особенно резко
в период полового созревания.

Внутренняя
поверхность передней брюшной стенки у
маленьких детей выглядит более гладкой,
чем у взрослых. Надпу- зырная ямка почти
отсутствует. В боковых пупочно-пузырных
складках некоторое время после рождения
остаются еще проходимыми пупочные
артерии. Кровеносные сосуды, расположенные
в слоях передней брюшной стенки, у
маленьких детей очень эластичные, легко
спадаются и мало кровоточат при раз-резе.

После
отпадения пуповины (5–7 день после
рождения) на ее месте в результате
сращения кожи с краем пупочного кольца
и париетальным листком брюшины образуется
«пупок», представляющий собой втянутый
соединительнотканный рубец. Одновременно
с формированием пупка происходит
замыкание пупочного кольца. Наиболее
плотной является его нижняя полуокружность,
где оканчиваются три соединительнотканных
тяжа, соответствующие облитерированным
пупочным артериям и мочевому протоку.

Последние в течение первых недель жизни
ребенка вместе с покрывающим их
вартоньевым студнем превращаются в
плотную рубцовую ткань и, срастаясь с
нижним краем пупочного кольца, обеспечивают
его прочность на растяжение Верхняя
половина кольца является более слабой
и может служить местом выхода грыж, так
как здесь проходит тонкостенная пупочная
вена, прикрытая лишь тонким слоем
соединительной ткани и пупочной фасцией.

У
маленьких детей паховый канал короткий
и широкий, а направление почти прямое
– спереди назад. С ростом ребенка, по
мере увеличения расстояния между
крыльями подвздошных костей, ход канала
становится косым, увеличивается его
длина. Паховый канал у новорожденных и
часто у детей первого года жизни выстлан
изнутри серозной оболочкой незаросшего
влагалищного отростка брюшины.

При
скользящей грыже одной из стенок
грыжевого мешка является стенка полого
органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально
или экстраперитонеально. Чаще всего
это мочевой пузырь или слепая кишка.
Скользящая грыжа диагностируется на
этапе обработки грыжевого мешка. По
месту перехода брюшины на орган
накладывается внутренний кисетный шов,
и мешок отсекается дистальнее. Орган
вместе с остатком грыжевого мешка
вправляется в брюшную полость и
производится пластика грыжевых ворот.

Наиболее
часто образуются по ходу спигелиевой
и полукружной (дугласовой) линий, в
непосредственной близости к наружному
краю прямой мышцы живота. Причиной
образования этих грыж являются отверстия
в апоневрозе поперечной мышцы живота,
возникающие вследствие прохождения
ветвей а. epigastrica
inferior.

Различают
три вида боковых грыж живота: 1) простые,
когда грыжевой мешок проходит через
толщу брюшной стенки и располагается
под кожей; 2) интерстициальные – грыжевой
мешок находится между мышцами; 3)
проперитонеальные – грыжевой мешок
располагается между поперечной фасцией
и брюшиной.

Истинная
боковая грыжа живота в своемразвитии
также проходит стадию предбрюшинной
липомы.

Чаще
грыжи спигелиевой и дугласовой линий
образуются после хирургических
вмешательств на брюшной стенке и органах
брюшной полости, особенно по поводу
послеоперационных грыж. В основе этого
явления лежат изменения в анатомических
структурах брюшной стенки: разволокнение
или полное разрушение фасциальных
влагалищ, мышц и апоневрозов, их рубцовое
перерождение. Встречаются такие грыжи
преимущественно у женщин пожилого
возраста.

— дефект линейного характера- включение в область дефекта терминальных ветвей n. iliohypogastricus — «мышечная грыжа» — выступающие в область дефекта волокна внутренней косой мышцы живота- аномалия развития пахового серпа, когда в этой области почти не имеется сухожильных волокон.

Характерные жалобы у пациентов с дефектами апоневроза — это паховые боли, усиливающиеся после резкого движения, например, удара по мячу, поворота в постели, кашля или чихания, во время занятий сексом и при подъёме по лестнице. Сложность диагностики заключается в неоднозначной интерпретации УЗИ исследования при изучении патологии в данной области. Таким образом диагноз устанавливается в результате участия специалистов разных областей – хирурга, гинеколога, уролога, специалиста по лучевой диагностики.

И именно этим обусловлены все безуспешные попытки консервативного лечения такого рода паховых болей специалистами, не имеющими необходимой квалификации и опыта оперативного лечения дефектов апоневроза. Однако эти специалисты могут и должны заподозрить подобную проблему при отсутствии доказательной симптоматики гинекологического или урологического заболевания, либо при длительном безуспешном лечении такового.

По нашим результатам оперативного лечения дефекта апоневроза НКМЖ у 54 пациентов, все пациенты отметили полное (52 человека или 96,3%) или почти полное (2 человека или 3,7%) исчезновение болей и восстановление двигательных функций, которые были нарушены в связи с болевым синдромом. В большинстве случаев после операции не требовалось специальных методов реабилитации, кроме занятий ЛФК.

Тесное взаимодействие гинекологов, урологов, хирургов со специалистом по лечению паховых болей и ранняя диагностика причин их возникновения – залог успешного лечения и ранней реабилитации с восстановлением всех двигательных функций. А самое главное – избавление пациента от постоянных болей.

Мышцы и слои брюшной стенки

К топографической анатомии также относят слои изучаемого объекта. Брюшная стенка расположена между тазом и диафрагмой, основная ее составляющая – это мышечные слои, выполняющие функцию поддержки органов брюшной полости.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

Самая длинная мышца – наружная косая, она расположена ближе всего к поверхности и состоит из плоских мускулов живота. Начинается косая мышца под кожей и подкожным жиром. Также рядом с наружной косой мышцей лежит внутренняя, поперечная и прямая мышца.

Всего выделяют следующие слои передней брюшной стенки:

  • кожа – естественные полосы идут вдоль большей части стенки живота;
  • поверхностный жировой слой – может быть тонким или толстым, создавая большие складки стенок живота у полных людей;
  • поверхностный мембранный слой – очень тонкий соединительный участок;
  • наружная, внутренняя и поперечная мышца образуют мышечный слой;
  • поперечная фасция – мембранная полоса, проходящая через живот и соединяющаяся с частью диафрагмы сверху и таза снизу;
  • жир – прослойка пролегает между брюшиной и поперечной фасцией;
  • брюшина – тонкая, гладкая оболочка брюшной полости, покрывающая большую часть внутренних органов.

Подкожная жировая клетчатка охватывает все области живота, но у большинства пациентов почти полностью отсутствует в пупковой зоне.

В поверхностной фасции живота, включая ее глубокие листки, находятся кровеносные сосуды брюшной стенки. Мышечные слои крепятся следующим образом: прямая соединяется с реберной дугой и лобковыми костями в зоне бугорка и сплетения, а парные пирамидальные мышцы начинаются от лобковой кости и направляются вверх, углубляясь в белую линию.

Оба мышечных волокна залегают в фациальном влагалище, которое образуется апоневрозами поперечных и косых мышц. В 5 см под пупком волокна апоневрозов проходят от прямых мышц.

Пупочное кольцо располагается на расстоянии от III до IV позвонка поясничного отдела (в зоне мечевидного отростка). Края пупочного кольца образованы апоневрозом, а пупочная пластинка – неэластичной соединительной тканью. В 2-2,5 от краев брюшина сращивается со стенкой.

Строение передней брюшной стенки изнутри выглядит как поперечная фасция, переходящая к диафрагме и поясничному отделу. Эта фасция относится к соединительным тканям. Между поперечной фасцией и брюшиной находится клетчатка, слой которой увеличивается книзу.

Снабжение брюшной стенки кровью происходит 2 путями, которые отделены друг от друга: глубокие и поверхностные слои получают кровь из разных источников. Так, кожа и подкожная клетчатка питаются от кожных ветвей артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии. Также их питание происходит за счет 7-12 пар межреберных сосудов.

Нижние отделы и подкожный слой получаются питание от подкожных артерий, восходящих в верхнем и медиальном направлении. Дополнительно их питают межреберные, срамная и надчревная артерии.

Глубокие отделы стенки получают кровь из нижней и глубокой надчревной артерии, которые берут начало от подвздошного источника. Самое слабое место, в котором нередко возникают кровотечения, — это пересечение верхней и нижней надчревной артерии. Кровопотери происходят при разрыве этой области.

Иннервация также зависит от отдела брюшной стенки. Верхние зоны обеспечены импульсами 7-12 парами межреберных нервов. Средняя часть иннервируется подвздошно-паховым и подвздошно-подчревными нервами. А за нижние отделы отвечает наружный седалищный нерв.

На переднюю стенку наложено множество функций, она отвечает не только за поддержку органов, но также за нормальное дыхание. При острых воспалениях брюшной полости ее диапазон движения резко ограничивается или полностью исчезает, за счет чего определяются симптомы раздражения. Асимметрия элемента важная для постановки диагноза при разных заболеваниях.

Пороки развития

Наиболее распространенная врожденная патология брюшной стенки – неполное слияние миотимов. Однако их развитие может продолжаться после рождения, из-за чего неправильное положение кишечника с возрастом изменяется.

Недоразвитые миотимы приводят к формированию врожденного диастаза прямых мышц. Если происходит локальное недоразвитие, то появляется детская пупочная грыжа. Недоразвитость белой линии живота нередко сочетается с нарушениями в мочевом пузыре. С ростом ребенка этот дефект уменьшается.

Еще одна возможная патология – грыжа пупочного канатика. При заболевании наблюдается несостоятельность слоев брюшной стенки, из-за чего вместо полноценной соединительной ткани органы брюшной полости покрываются только полупрозрачной оболочкой. Для лечения требуется хирургическая операция в первые сутки постнатального периода. Из-за разрыва оболочек развивается перитонит. Отсутствие облитерации желточно-кишечного протока приводит к развитию свищей и кист в области пупочной зоны.

Грыжа живота – распространенная патология, возникающая на фоне неправильного развития брюшной стенки. Чаще всего патология формируется при дефектах передней стенки, но может возникнуть из-за недоразвитости заднего отдела.

Воспалительные патологии протекают в острой или хронической форме, могут быть следствием других нарушений или первичными источниками процессов:

  • фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление;
  • заболевания пупка у новорожденных и взрослых;
  • омфалит новорожденных – наиболее опасное воспаление пупка, которое может привести к перитониту;
  • гнойные осложнения после операций;
  • острый аппендицит;
  • опухоли кишечника;
  • ущемление грыжи.

Туберкулез брюшной стенки – редкое заболевание, относящееся к вторичным нарушениям.

Передняя брюшная стенка охватывает большую область живота и тесно контактирует с важнейшими органами – желудком, кишечником, мочевым пузырем, почками. Она состоит из множества мышечных, соединительных, кожных и жировых слоев, недоразвитость каждого из которых может привести к воспалениям и заболеваниям.

Б. с. принимает участие в акте дыхания; диапазон движения ее резко снижается или даже исчезает при острых воспалительных процессах органов брюшной полости, при перитонитах (см.). При пальпации ее в таких случаях определяются симптомы раздражения брюшины. Асимметрия передней Б. с. имеет значение при диагностике различных заболеваний органов брюшной полости;

в сочетании с видимой на глаз перистальтикой она является симптомом непроходимости кишечника (см. Валя симптом). В условиях патологии при блокаде нижней полой или воротной вены венозное окольное кровообращение, помимо поясничных вен и вен кардиального отдела желудка, идет и через поверхностную и глубокую венозную сеть Б. с. Расширенные вены передней Б. с. видны через кожу в области пупка (caput Medusae).

Пороки развития

При неполном слиянии миотомов к моменту рождения плода органы брюшной полости на значительном протяжении покрыты только брюшиной, поперечной фасцией и кожей. Через эти слои в боковых отделах Б. с. прощупываются уплотненные вогнутые внутренние края недоразвитых мышц (эмбриональная эвентрация кишечника). Развитие миотомов может продолжаться и после рождения, в этом случае с ростом ребенка врожденная эвентрация может заметно уменьшиться.

При меньшей степени недоразвития миотомов формируется врожденный диастаз прямых мышц живота, а при локализации недоразвития в области пупка врожденная пупочная грыжа — сравнительно частая патология. Недоразвитие белой линии живота и мышц в нижнем отделе передней Б. с. может сочетаться с эктопией мочевого пузыря (см.). Небольшой врожденный диастаз прямых мышц встречается часто, с ростом ребенка он обычно уменьшается.

По механизму развития близки к врожденной эвентрации эмбриональные грыжи пупочного канатика.

При этом пороке развития в пупочной области имеется недоразвитие всех слоев брюшной стенки, вследствие чего органы брюшной полости покрыты только тонкой полупрозрачной амниотической оболочкой. Эта патология требует экстренного хирургического лечения в первые сутки постнатального периода, т. к. высыхание или разрыв амниотической оболочки часто ведет к эвентрации и развитию перитонита. Неполная облитерация желточно-кишечного протока является причиной врожденных кишечных свищей, локализующихся в области пупка, и реже кист Б. с.

Передняя Б. с. является наиболее частой областью развития грыж живота (см. Грыжи), анатомической предпосылкой развития которых нередко являются те или иные дефекты развития или варианты анатомического строения Б. с. В редких случаях грыжи могут развиться и в анатомически слабых местах задней Б. с., соответственно треугольнику Пти и четырехугольнику Лесгафта — Гринфельта.

В зоне пупка могут также возникать свищи или кисты, связанные с нарушением процесса обратного развития мочевого протока. Они обычно располагаются в нижней полуокружности кожного пупка и пупочного кольца. При полном незаращении этого протока возникает мочевой свищ в области пупка. Свищи и кисты урахуса могут располагаться в любом участке по белой линии на протяжении всей подчревной области.

Повреждения брюшной стенки делят на закрытые (без нарушения целости кожных покровов) и открытые (с нарушением их). Закрытые повреждения Б. с. обычно возникают в результате тупой травмы живота и нередко сочетаются с * повреждением органов брюшной полости (см. Живот, повреждения). Закрытые повреждения Б. с. могут сопровождаться ушибами, разрывами и другими более грубыми повреждениями мышечно-апоневротических образований и сосудов Б. с.

Воспалительные заболевания Б. с. могут быть острыми или хроническими. Те и другие могут возникать первично как самостоятельное воспалительное поражение тканей Б. с. или вторично, в результате перехода воспалительных изменений на Б. с. со стороны одного из органов брюшной полости или метастатически при сепсисе.

Грыжи запирательного отверстия (herniaeobturatoriae)

Выходят
из брюшной полости через запирательное
отверстие таза. Canalis
obturatorius
имеет внутреннее и наружное отверстия.
Его ширина 1 см, длина 2,5 — 3 см. Грыжевой
мешок формируется со стороны таза в
области запирательной ямки, затем
внедряется в расширенное внутреннее
отверстие запирательного канала,
проходит его и выходит через наружное
отверстие на медиальную поверхность
бедра под приводящими мышцами.

В своем
развитии hernia
obturatoria
проходит три последовательные стадии:
1) hernia
obturatoria
interna,
когда грыжевое выпячивание поступает
в запирательный канал, но дальше не
проходит; 2) hernia
obturatoria
externa,
когда грыжевое выпячивание, пройдя
запирательный канал, располагается под
гребешковой мышцей; 3) hernia
prepectinea,
когда грыжевое выпячивание выходит
из-под края гребешковой мышцы.

В
хирургической практике запирательные
грыжи встречаются крайне. редко.
Преобладание запирательных грыж у
женщин объясняется особенностями
анатомического строения женского таза:
более выраженным его наклоном, большей
величиной запирательного отверстия,
более вертикальным положением
запирательного канала. В пожилом возрасте
у женщины уменьшается масса жировой
клетчатки в запирательном канале,
подвергаются атрофии запирательные
мышцы.

Промежностные грыжи (herniaperineles)

По
анатомическому расположению различают
передние и задние промежностные грыжи.
Граница их деления – межседалищная
линия или глубокая поперечная мышца
промежности. Грыжи, выходящие впереди
этой мышцы, называют передними, а
выходящие сзади – задними. Передняя
промежностная грыжа у женщин развивается
из пузырно-маточного углубления брюшины
и проходит в щель между m.

constrictor
cunni
и m.
ishiocavernosus.
Далее она расслаивает ткани, проходит
в большую половую губу, выпячивая
центральную ее часть. У мужчин передние
промежностные грыжи практически не
наблюдаются. Этому препятствует плотная
мочеполовая перегородка с отверстием
только для мочеиспускательного канала.
Задняя промежностная грыжа у мужчин
начинается из пузырно-прямокишечного
углубления брюшины, у женщин – из
маточно-прямокишечного.

Далее грыжа
проходит кзади от межседалищной линии
и через межкишечные щели выходит в
клетчаточное пространство
седалищно-прямокишечной впадины.
Наиболее частым местом прохождения
грыжи через диафрагму таза являются
щели между подвздошно-копчиковой мышцей
и мышцей, поднимающей задний проход,
между подвздошно-копчиковой и копчиковой
мышцами, а также щели в мышце, поднимающей
задний проход.

Рис. 18. Поясничные
грыжи живота (По К.Д. Тоскину и В.В.
Жебровскому).

Седалищные грыжи (herniaischiadicae)

Грыжевое
выпячивание выходит из брюшной полости
через большое или малое седалищные
отверстия. В связи с этим выделяют три
формы седалищных грыж: а) седалищная
грыжа, выходящая над грушевидной мышцей;
б) седалищная грыжа, выходящая под
грушевидной мышцей; в) седалищная грыжа,
выходящая через малое седалищное
отверстие.

Границы
грыжевых ворот при разных формах
седалищных грыж следующие:

  1. при
    надгрушевидной форме сверху — большая
    седалищная вырезка, снизу и снаружи —
    верхний край грушевидной мышцы, изнутри
    — верхние ягодичные сосуды и верхний
    ягодичный нерв. Грыжевой мешок находится
    под большой ягодичной мышцей. Он лежит
    на грушевидной, внутренней запирательной
    и близнецовых мышцах;

  2. при
    подгрушевидной форме сверху – нижний
    край грушевидной мышцы, снизу – верхний
    край lig.
    sacrospinale
    и близнецовых мышц, изнутри – lig.
    sacrotuberale
    и n.
    ischiadicus;

  3. при
    грыжах малого седалищного отверстия
    сверху — нижний край lig.
    sacrospinale,
    снизу и изнутри – lig.
    sacrotuberale,
    снаружи – а. и v.
    pudenda
    interna,
    n.
    pudendus.

Причины
возникновения седалищных грыж мало
изучены. Седалищные грыжи встречаются
в любом возрасте, одинаково часто у
мужчин и у женщин.

Способы пластики при бедренных грыжах

Рис. 31. Разрезы
при бедренных грыжах. 1 – косой разрез
выше паховой связки; 2 – Т-образный
разрез; 3 – углообразный рарез; 4 –
вертикальный разрез; 5 – косой разрез
ниже паховой связки.

Способы
хирургического лечения бедренных грыж
можно разделить на четыре группы: 1)
способы закрытия грыжевых ворот со
стороны бедра; 2) способы закрытия
грыжевых ворот со
стороны пахового канала; 3) аутопластические
способы, 4) гетеропластические способы.
В зависимости от способа операции
производят различные разрезы кожи (рис.
31).

Бедренный
канал формируется при образовании
бедренной грыжи (при выхождении грыжевого
мешка из брюшной полости в области
бедренной ямки, между поверхностным и
глубоким листками собственной фасции
и выхождении под кожу бедра через
овальную ямку).

*
спереди – паховой связкой;

*
сзади – гребенчатой связкой;

*
медиально – лакунарной связкой;

*
латерально – бедренной веной;

2.
наружное отверстие –
подкожная щель (такое название получает
овальная ямка после разрыва решетчатой
фасции).

1.
передняя –
поверхностный листок собственной фасции
бедра (в этом месте он носит название
верхнего рога серповидного края);

2.
задняя –
глубокий листок собственной фасции
бедра (в этом месте он носит название
гребенчатой фасции);

3.
латеральная –
влагалище бедренной вены.

Способ
Лихтенштейна –
«золотой стандарт» лечения паховых
грыж. На этапе пластики позади семенного
канатика вставляется полипропиленовая
сетка размером примерно 6×12 см. Снизу
она пришивается к верхней лобковой и
паховой связкам. Латерально она
разрезается, делается «окно» для
прохождения семенного канатика, потом
сшивается снова.

1.
способы закрытия грыжевых ворот со
стороны бедра;

2.
способы закрытия грыжевых ворот со
стороны пахового канала.

Операции на брюшной стенке

Закрытие дефектов брюшной стенки (пластика их) осуществляется различными способами. Если отсутствует натяжение тканей, то закрытие дефекта удается произвести простым послойным сшиванием краев или после зашивания брюшины перекрытием области

дефекта дупликатурой апоневротических лоскутов, закидываемых поверх него с обеих сторон. При натяжении тканей приходится прибегать после сшивания брюшины к пластическому закрытию дефекта свободным лоскутом фасции, лоскутом «cutis-subcutis», лоскутом кожи, освобожденным от эпидермиса коагуляцией, или лоскутом кожи на ножке без устранения эпидермиса. Последнее предложение спорно. Существуют также способы пластического закрытия дефекта брюшной стенки аллопластическим материалом.

Библиография: Двужильная Е. Д. Заболевания передней брюшной стенки после ранения и лапаротомии, Киев, 1956, библиогр.; Золотарева Т. В. Хирургическая анатомия передне-боковой стенки живота, в кн.: Хир. анат. живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 23, Л., 1972, библиогр.; Кнорре A. Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементами сравнительной, экспериментальной и патологической эмбриологии, с. 184, Л., 1967; Кованов B. В. и Аникина Т. И.

Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека, с. 326, М., 1967, библиогр.; Мордвинкина Т. Н. О десмоидах брюшной стенки, Клин, хир., № 3, с. 40, 1966; М ы ш В. М. Очерки хирургической диагностики, с. 11, Новосибирск, 1948; Напалков П. Н. Анатомия переднего и бокового отделов брюшной стенки, Многотомн, руководство по хир., под ред. Б. В.

Петровского, т. 7, с. 9, Л., 1960; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., с. 448, М., 1959; Раков А. И. иЧехарина Е. А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. Л., 1968, библиогр.; Christopher F. Textbook of surgery, p. 471, Philadelphia—L., 1960; Goldhahn R. u. Jorns G. Lehrbuch der speziellen Chirurgie, S. 324, Lpz., 1962; Kuntzen H. Bauchwand, Bauch-fell und Zwerchfell, Lehrbuch d. Chir., hrsg. v. E. Gohrbandt u. E. Redwitz, Bd 1, S. 908, Jena, 1956.

П. H. Напалков, Б. В. Огнев.

Паховые
грыжи встречаются значительно чаще
других: на их долю приходится 73,4% всех
грыж.

Целью
операции припаховых
грыжах является ликвидация грыжевого
мешка и закрытие грыжевых ворот.

Для закрытия грыжевых ворот предложено
свыше 100 различных способов, из которых
только немногие нашли применение в
хирургической практике (способы Жирара,
С.И. Спасокукоцкого, А.В. Мартынова,
Бассини, М.А. Кимбаровского и др.).

Как правило, операции по поводу паховых
грыж производят под местной анестезией.
Общее обезболивание применяют только
у детей и очень нервных больных.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и
поверхностной фасции длиной 8 – 12 см
производят на 2 см выше паховой связки
(рис. 19). Кровоточащие сосуды захватывают
зажимами и перевязывают.

Апоневроз
наружной косой мышцы живота тщательно
отслаивают от подкожной жировой клетчатки
и рассекают по желобоватому зонду.
Образовавшиеся в результате этого
лоскуты апоневроза захватывают зажимами,
растягивают в стороны и тупфером отделяют
от подлежащих тканей: внутренний лоскут
– от m.
obliquus
internus
abdominis,
а наружный – от семенного канатика,
выделяя при этом желоб паховой связки.

Вдоль семенного канатика осторожно
рассекают fascia
cremasterica,
m.
cremaster,
поперечную фасцию и обнажают грыжевой
мешок, а также элементы семенного
канатика. Грыжевой мешок тщательно
отделяют от окружающих тканей пальцем,
обвернутым марлевой салфеткой или
тупфером, начиная от дна к шейке, до
полного его освобождения.

Следует
помнить, что грубые манипуляции с
семенным канатиком могут вызвать
повреждение его элементов, что приводит
к отеку яичка; в тканях, прилежащих к
наружной поверхности грыжевого мешка,
располагается подвздошно-паховый нерв,
который во избежание повреждения
необходимо сместить кнаружи. Выделенный
грыжевой мешок у дна захватывают двумя
пинцетами и осторожно, избегая повреждения
содержимого, вскрывают.

Рис. 19. Оперативный
доступ к грыжевому мешку при паховой
грыже.

При
наличии спаек между стенкой мешка, и
грыжевым содержимым (сальник, кишка) их
разъединяют, а содержимое осматривают
и вправляют в брюшную полость. После
этого стенку мешка рассекают по длине
до шейки. Шейку грыжевого мешка как
можно проксимальнее прошивают под
контролем зрения, и концы нитей завязывают
вначале на одной, а затем на другой
стороне.

Во время прошивания шейки и
завязывания лигатур грыжевой мешок
следует хорошо подтянуть, чтобы не
захватить в шов стенку кишечной петли
или сальник. Периферическую часть
грыжевого мешка дистальнее наложенной
лигатуры отсекают. Убедившись, что нет
кровотечения из культи грыжевого мешка,
срезают концы нитей, а на рассеченную
fascia
cremasterica
накладывают несколько узловых кетгутовых
швов. На этом заканчивается первый этап
операции грыжесечения (рис.20).

Затем
приступают к пластике пахового канала.
При этом наиболее часто применяют
способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова,
Кимбаровского, Боброва.

Рис. 20. Этапы
грыжесечения при паховой грыже. а –
рассечение грыжевых ворот; б – выделение
грыжевого мешка; в – вскрытие грыжевого
мешка; г – ревизия содержимого грыжевого
мешка; д – погружение содержимого в
брюшную полость с прошиванием шейки; е
– отсечение грыжевого мешка.

Способ
Жирара (Girard).
Способ Жирара заключается в укреплении
передней стенки пахового канала поверх
семенного канатика.

После
обработки и отсечения грыжевого мешка
оттягивают в стороны лоскуты апоневроза
наружной косой мышцы живота и подшивают
узловыми швами край
внутренней
косой и поперечной мышц к паховой связке
поверх семенного канатика. При этом
необходимо избегать захватывания в
лигатуру подвздошно-пахового нерва,
так как ущемление его ведет к развитию
тягостных и длительных болей, иррадиирующих
в пах.

Сначала шелковой нитью прошивают
край внутренней косой и поперечной мышц
живота, а затем паховую связку (рис. 21).
Для предупреждения повреждения брюшины
и органов брюшной полости в момент
прошивания мышц под них подводят палец
или шпатель. Во избежание повреждения
бедренных сосудов паховую связку не
следует прокалывать слишком глубоко,
для этого лучше пользоваться иглами
небольшого диаметра.

Всего накладывают
5 — 7 швов, которые затем поочередно
завязывают. После этого на всем протяжении
разреза узловыми швами подшивают
внутренний лоскут апоневроза к краю
паховой связки. Первый шов накладывают
в области лонного бугорка; завязывая
его, следует убедиться, не ущемлен ли
семенной канатик. Наружный лоскут
апоневроза укладывают поверх внутреннего
(как полы пальто) и подшивают рядом
узловых швов к последнему. Вновь
образованное наружное кольцо пахового
канала должно пропускать конец
указательного пальца.

Рис. 21. Пластика
передней стенки пахового канала по
Жирару. а – подшивание краев внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой
связке; б — подшивание верхнего лоскута
апоневроза наружной косой мышцы живота
к паховой связке; в – создание дубликатуры
апоневроза; г – схема.

В результате произведенной пластики
пахового канала создается довольно
прочный мышечно-апоневротический слой,
состоящий из внутренней косой, поперечной
мышц живота и дубликатуры апоневроза
наружной косой мышцы, который препятствует
выпячиванию внутренностей и повторному
образованию грыжи.

После
пластики пахового канала на подкожную
клетчатку (если она хорошо развита)
накладывают несколько кетгутовых швов.
Кожу зашивают рядом узловых швов.

Недостаток
метода – возможное разволокнение
паховой связки и недостаточная прочность
первого ряда швов, а также отсутствие
прочного рубца вследствие сшивания
разнородных тканей.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

Способ
С.И. Спасокукоцкого
заключается в том, что внутренний лоскут
апоневроза наружной косой мышцы живота
вместе с краями внутренней косой и
поперечной мышц живота подшивают к
паховой связке одним рядом узловых
швов. Затем наружный лоскут апоневроза
подшивают поверх внутреннего (рис. 22).

Рис. 22. Пластика
передней стенки пахового канала по
способу Спасокукоцкого.

Недостаток
метода – возможность интерпозиции
мышечной ткани и ущемления ее между
апоневрозами и паховой связкой, что
ухудшает процессы заживления.

Способ Кимбаровского. После обработки
и отсечения грыжевого мешка внутренний
лоскут рассеченного апоневроза и
подлежащие мышцы прошивают снаружи
внутрь, отступя на 1 см от края разреза.
Иглу проводят вторично только через
край внутреннего лоскута апоневроза,
идя изнутри кнаружи, затем той же нитью
прошивают край паховой связки.

Способ
А.В. Мартынова.
Исходя из того, что прочное сращение
наступает между однородными тканями,
А.В. Мартынов предложил использовать
для укрепления передней стенки пахового
канала только апоневроз наружной косой
мышцы живота.

Способ его сводится к образованию
дубликатуры из листков рассеченного
апоневроза: подшивают внутренний лоскут
апоневроза к паховой связке, затем
наружный лоскут укладывают поверх
внутреннего и подшивают к последнему.

а б

Рис. 23. Пластика
передней стенки пахового канала. а –
по Кимбаровскому; б – по Мартынову.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

Способ
Локвуда (Lockwood).
Операцию чаще производят под местным
обезболиванием по В. Вишневскому. Разрез
кожи длиной 10 – 12 см проводят вертикально
над грыжевой опухолью; начало разреза
располагается на 2 – 3 см выше паховой
связки. Менее распространенным является
косой разрез, который проходит над
грыжевой опухолью параллельно паховой
связке.

После
рассечения кожи и подкожной клетчатки
производят тщательный гемостаз. Грыжевой
мешок освобождают из жировой клетчатки,
отделяя его от дна к шейке. При этом
необходимо помнить о возможности
прилежания мочевого пузыря к медиальной
стенке. С особой осторожностью следует
выделять наружную стенку мешка, чтобы
не повредить бедренную вену.

Грыжевой
мешок вскрывают и содержимое его
вправляют в брюшную полость. Шейку мешка
высоко прошивают шелковой нитью и
перевязывают. Дистальнее лигатуры
грыжевой мешок отсекают, а культю его
вправляют под паховую связку. Затем
производят закрытие внутреннего
отверстия бедренного канала путем
подшивания паховой связки к надкостнице
лонной кости 2 – 3 узловыми швами (рис.
32).

Хирургическая анатомия грыж

Б. с. ограничена сверху реберными дугами, внизу — лобковыми костями, паховыми связками (lig. inguinale) и гребнями подвздошных костей, сзади — боковыми поверхностями позвоночника.

Рис. 1. Подразделение брюшной стенкн на области

Рис. 1. Подразделение брюшной стенкн на области. I — epigastrium: 1 и 3—regio hypochondraca dext, et sin., 2 — regio epigastrica propria; II — mesogastrium: 4 и 6 — regio lateralis dext, et sin., 5 — regio umbilicalis; III — hypogastrium: 7 и 9 — regio inguinalis dext, et sin., 8 — regio pubica.

Передняя Б. с. делится на три отдела: верхний — надчревная область, надчревье (epigastrium), средний — мезогастральная область, чревье (mesogastrium) и нижний — подчревная область, подчревье (hypogastrium) (рис. 1).

В верхнем отделе эпигастральной области выстоит индивидуально различной длины мечевидный отросток (processus xiphoideus), ниже конца к-рого имеется небольшое западение, называемое эпигастральной ямкой (fossa epigastrica); снизу эта область ограничена от мезогастральной поперечной линией, соединяющей хрящи X ребер. Мезогастральная область отграничивается от подчревной области линией, соединяющей верхние передние подвздошные ости (spinae iliacae ant. sup.).

Подчревная область снизу ограничена бедренной дугой, к-рая соответствует направлению паховой связки (lig. inguinale), и верхним отделом лобкового симфиза (symphysis pubica). Каждый из трех отделов передней Б. с. подразделяется на три области двумя продолженными книзу до наружных отделов лобкового симфиза парастернальными линиями.

Надчревная область подразделяется на правую и левую подреберные области (regiones hypochondriacae), расположенные симметрично под реберными дугами, и собственно надчревную область, в верхнем отделе к-рой находится эпигастральная ямка. Мезогастральная область подразделяется на симметричные боковые области живота (regiones laterales) и центральный отдел — пупочную область (regio umbilicalis), подчревная область — на симметричные паховые области (regiones inguinales) и лобковую область (regio pubica) — в центре, (рис. 1).

В паховой области располагается паховый канал (см.) и паховый промежуток; последний ограничен нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота (mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis), с внутренней стороны — наружным краем прямой мышцы живота (m. rectus abdominis), снизу — паховой связкой (lig. inguinale) — см. Паховая область.

Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик (funiculus spermaticus), а у женщин — круглая маточная связка (lig. teres uteri).

1. Кожа.

2. Подкожная жировая клетчатка вместе с поверхностными кровеносными и лимф, сосудами и расположенная в ее толще поверхностная фасция (fascia superficialis), к-рая в нижнем отделе передней Б. с. имеет два листка — поверхностный, переходящий на бедро, и глубокий, прикрепляющийся по линии паховой связки.

3. Собственная фасция, покрывающая наружные косые мышцы живота (mm. obliqui externi abdominis).

4. Наружные косые мышцы живота; мышечные волокна имеют направление сверху снаружи вниз и медиально; мышца начинается на боковой поверхности грудной клетки 8 зубцами от нижних ребер, задние пучки прикрепляются к наружной губе гребня подвздошной кости (labium externum cristae iliacae), а остальные волокна переходят в широкое сухожильное растяжение.

5. Внутренние косые мышцы живота (mm. obliqui interni abdominis), покрытые собственной фасцией; мышечные волокна имеют направление снизу снаружи вверх и медиально, т. е. перпендикулярно к мышечным волокнам предыдущей мышцы. Мышца начинается сзади от пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis), промежуточной линии подвздошного гребня (linea intermedia cristae iliacae) и от латеральных двух третей паховой связки.

Задние пучки, восходя кверху, прикрепляются к нижнему краю XII, XI и X ребер. Остальные волокна идут косо и поперечно, а нижние частично в нисходящем направлении и входят в состав мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster). Граница перехода мышечных пучков в апоневроз идет по слегка выпуклой кнаружи линии, начинающейся вверху у хряща X ребра и подходящей внизу к лобковому бугорку (tuberculum pubicum).

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

6. Поперечные мышцы живота (mm. transversi abdominis), покрытые собственной фасцией, начинаются от внутренней поверхности 6 нижних ребер, чередуясь с зубцами диафрагмы, от глубокого листка пояснично-грудной фасции, от внутренней губы подвздошного гребня и наружных двух третей паховой связки. Волокна мышцы идут поперечно, кпереди и медиально, переходя в широкий апоневроз. 7. Поперечная фасция (fascia transversalis). 8. Пристеночная брюшина (peritoneum parietale).

Рис. 2. Строение влагалища прямой мышцы живота (поперечный разрез)

Рис. 2. Строение влагалища прямой мышцы живота (поперечный разрез): А — верхние две трети; Б — нижняя треть; 1 — aponeurosis m. obliqui int. abdominis; 2 — aponeurosis in. obliqui ext. abdominis; 3 — m. transversus abdominis; 4 — m. obliquus int. abdominis; 5 — m. obliquus ext. abdominis; 6 — aponeurosis m. transversi abdominis; 7 — fascia transversalis; 8 — tela subserosa; 9 — peritoneum; 10 — m. rectus abdominis.

Рис. 3. Мышцы живота

Рис. 3. Мышцы живота: 1 — vagina m. recti abd.; 2—m. rectus abd.; 3—intersectio tendinea; 4 — m. obliquus int. abd.; 5 — m. obliquus ext. abd.; 6 — m. pyramidalis; 7 — fascia transversalis; 8 — linea arcuata; 9 — linea semilunaris; 10 — m. transversus abd.; 11 — linea alba abd.

Значительная часть передней Б. с. образована прямыми мышцами живота (mm. recti abdominis), которые идут в продольном направлении, начинаясь от передней поверхности V, VI и VII реберных хрящей и мечевидного отростка грудины, с каждой стороны мышцы расположены симметрично, конвергируя книзу, и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковым бугорком с каждой стороны.

Пучки волокон распространяются на переднюю сторону лобкового симфиза, подкрепляя последний, и перекрещиваются с такими же пучками другой стороны. Под передней стенкой влагалища прямой мышцы над симфизом располагается небольшая парная треугольной формы пирамидальная мышца (m. pyramidalis). Она начинается от верхнего отдела симфиза и прикрепляется к белой линии живота (linea alba), к-рую и натягивает при своем сокращении.

Сухожильные растяжения внутренней косой мышцы живота в верхних двух третях около наружных краев прямых мышц делятся с каждой стороны на две сухожильные пластинки, которые идут на образование передних и задних стенок влагалища прямых мышц живота (рис. 2) и продолжаются с обеих сторон в белую линию живота. В нижней трети передней Б. с.

сухожильное растяжение внутренней косой мышцы живота целиком проходит с каждой стороны кпереди от прямых мышц, принимая участие в образовании нижнего отдела белой линии живота. Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) переходит с каждой стороны в свои сухожильные растяжения по выпуклой кнаружи полулунной линии — linea semilunaris (Spigelii).

Сухожильные растяжения этих мышц в верхних двух третях передней Б. с. целиком идут на образование задних стенок влагалищ прямых мышц и белой линии живота, а в нижней трети— на образование передних стенок влагалищ прямых мышц живота и белой линии. В нижней трети передней Б. с. прямые мышцы не имеют задней стенки сухожильного влагалища.

Прямые мышцы живота имеют по три, а иногда и больше сухожильных перемычек (intersectiones tendineae), которые идут в горизонтальном направлении, разделяя сегменты прямых мышц живота (рис. 3). Верхняя перемычка располагается на уровне VIII реберного хряща, средняя — между этим ребром и пупком, а нижняя — на уровне пупка.

Если встречается четвертая, слабо развитая, перемычка, то она лежит ниже уровня пупка. В пределах этих сухожильных перемычек передние стенки влагалища прямых мышц плотно прирастают к ним на всем протяжении. Переплетения сухожильных волокон апоневрозов широких мышц живота образуют белую линию живота, тянущуюся от мечевидного отростка грудины до лобкового симфиза (см.

Рис. 4. Задняя поверхность передней брюшной стенки

Рис. 4. Задняя поверхность передней брюшной стенки: 1 —peritoneum parietale; 2 — plica umbilicalis media; 3 — plica umbilicalis mediana; 4 —ductus deferens et a. testicularis; 5 — a. et v. iliaca ext.; 6 — внутреннее отверстие бедренного канала (место выхождения бедренной грыжи); 7 — внутреннее отверстие запирательного канала (место выхождения запирательной грыжи); 8 —fossa supravesicalis; 9 — vesica urinaria; 10 — fossa inguinalis medialis; 11 — a. obturatoria et n. obturatorius; 12 — lig. lacunare; 13 — vasa epigastrica infer.; 14 — lig. inguinale; 15 —fossa inguinalis lat.; 16— plica umbilicalis lat.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

Более глубокими слоями по средней линии выше пупка являются поперечная фасция живота, затем предбрюшинная клетчатка и брюшина. Прямые мышцы живота прикрепляются к передне-верхней поверхности лобкового симфиза. Мышечноапоневротический комплекс, образующий переднюю брюшную стенку, является функционально единым образованием, называемым брюшным прессом, который играет важную роль в дыхании, регулировании внутрибрюшного давления, поддержании нормальной статики тела.

К задневерхней поверхности лобкового симфиза прикрепляется поперечная фасция (fascia transversalis). Между этими двумя слоями над симфизом располагается жировая клетчатка, от средней части к-рой между внутренними краями прямых мышц вверх идет полоска клетчатки. Пристеночная брюшина в этом отделе с передней Б. с. переходит на верхнезадний отдел мочевого пузыря, ограничивая здесь более глубокое позадилобковое пространство (spatium retropubicum), заполненное жировой клетчаткой и ограниченное спереди поперечной фасцией, а снизу — мочевым пузырем. На задней поверхности нижнего отдела передней Б. с. имеется ряд брюшинных складок (рис. 4).

Классификация грыж

1.
врожденные;

2.
приобретенные (особый вид – скользящие
грыжи, образующиеся от соскальзывания
органа по позади- органной клетчатке;
при этом орган покрыт брюшиной мезо -,
или экстраперитонеально).

1.
неосложненные

*
вправимые

2.
осложненные

*
невправимые

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

*
ущемленные (эластическое, каловое,
комбинированное, пристеночное и
ретроградное ущемление).

1.
первичные – впервые возникшие грыжи;

2.
рецидивные – так называют появление
грыж на месте, где уже проводилась
операция грыжесечения;

3.
послеоперационные – возникающие
вследствие ослабления брюшной стенки
после какого-либо оперативного
вмешательства.

1.
внутренние

*
внутрибрюшные

• грыжи
сальниковой сумки

• ретроцекальные
грыжи

• грыжи
двенадцатиперстно-тощекишечного кармана

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

*
диафрагмальные грыжи

2.
наружные

*
паховые

• косые

• прямые

*
бедренные

*
грыжи белой линии живота

*
грыжи пупочного кольца

*
грыжи полулунной линии

*
поясничные грыжи

*
седалищные грыжи

*
запирательные грыжи

Этапы
грыжесечения

1.
Обезболевание.

2.
Оперативный доступ к грыжевому мешку.

3.
Выделение грыжевого мешка из окружающих
тканей до шейки

4.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна
и вправление его содержимого.

5.
Обработка шейки грыжевого мешка
(перевязывается с прошиванием в области
ворот).

6.
Отсечение грыжевого мешка дистальнее
уровня перевязки.

7.
Пластика грыжевых ворот.

1.
Ненатяжные (пластика по Лихтенштейну,
пластика с использованием объемного
протеза PHS)

2.
Натяжные

*
Простые способы – закрытие дефекта
брюшной стенки с помощью швов.

*
Реконструктивные способы – изменение
конструкции грыжевых ворот с целью их
укрепления.

Этапы
грыжесечения при ущемленной грыже

1.
Обезболивание (местная анестезия, так
как наркоз приводит к релаксации мышц
и самопроизвольному вправлению
ущемленного органа до его ревизии).

3.
Выделение грыжевого мешка из окружающих
тканей до шейки.

4.
Вскрытие грыжевого мешка в области дна.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

5.
Фиксация ущемленного органа.

6.
Рассечение грыжевых ворот для снятия
ущемления.

7.
Определение жизнеспособности органа
(цвет, пульсация сосудов, волны
перистальтики). Для ускорения восстановления
жизнеспособности петлю кишки обкладывают
марлевыми салфетками, смоченными горячим
физраствором. При восстановлении
жизнеспособности кишки ее вправляют в
брюшную полость. Если кишка не
жизнеспособна, переходят на общий наркоз
и выполняют резекцию органа из нового
доступа. При ущемлении большого сальника
его сразу резецируют.

8.
Далее этапы соответственно неосложненной
грыже.

Способ Жирара

Впереди
семенного канатика узловыми капроновыми
швами подшивают свободные края внутренней
косой и поперечной мышц живота к паховой
связке. Затем к связке подшивают
медиальный лоскут апоневроза наружной
косой мышцы живота, и латеральный лоскут
укладывают поверх медиального и подшивают
рядом узловых швов. Вновь образованное
наружное кольцо пахового канала должно
пропускать конец указательного пальца.

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

Преимущества: создается
довольно прочный мышечно-апоневротический
слой передней стенки пахового канала.

1.
два ряда швов к паховой связке могут
привести к ее разволокнению;

2.
недостаточая прочность рубца первого
ряда в связи с неоднородностью тканей.

Иглой
с капроновой нитью прокалывают медиальный
лоскут апоневроза наружной косой мышцы
живота, отступив от свободного края на
1–1,5 см, захватывают в шов нижние края
внутренней косой и поперечной мышц
живота и возвращаются назад, прокалывая
лоскут апоневроза у самого его края.
Затем этой же нитью прошивают паховую
связку и затягивают лигатуру.

1.
соединяются однородные ткани;

2.
образуется прочный рубец;

3.
уменьшается паховый промежуток.

Способ Бассини

Перемещают
семенной канатик книзу и кнаружи. К
паховой связке подшивают нижние свободные
края внутренней косой и поперечной мышц
живота вместе с подлежащей рассеченной
поперечной фасцией. Последним швом в
медиальном углу раны подшивают край
апоневроза прямой мышцы живота к лонному
бугорку и паховой связке, благодаря
чему края широких мышц низводятся к
паховой связке без лишнего натяжения.
Семенной канатик укладывается на вновь
созданную заднюю стенку и поверх его
сшивают края апоневроза наружной косой
мышцы живота.

Оперативный
доступ –
со стороны бедра.

Производят
пластику внутреннего кольца бедренного
канала путем подшивания паховой связки
к гребенчатой связке. Таким образом,
закрывается бедренное кольцо. Второй
ряд швов накладывают на полулунный край
подкожной щели и гребенчатую фасцию.

Недостатки: паховая
связка смещается книзу и тем самым
увеличивается паховый промежуток, что
создает условия образования паховых
грыж.

Способ Парлавеччио

Операция
проводится аналогично способу Руджи.
Отличается тем, что после подшивания
паховой связки к гребенчатой производится
пластика задней стенки пахового канала
путем подшивания свободных краев
внутренней косой и поперечной мышц
живота к паховой связке. В последующем
выполняется пластика передней стенки
пахового канала путем создания дуб-
ликатуры апоневроза наружной косой
мышцы живота.

Преимущества: ликвидируется
возможность возникновения паховых
грыж.

На
сегодняшний день применяется только
оперативное лечение паховых и бедренных
грыж с индивидуальным подходом к выбору
методики, для чего необходимо учитывать
форму грыжи, патогенетические условия
ее развития, состояние тканей брюшной
стенки и величину грыжевого дефекта.
Операции при пупочных грыжах и грыжах
белой линии живота

Способ Лексера

1.
полулунный разрез кожи, окаймляющий
грыжевое выпячивание снизу;

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

2.
выделение грыжевого мешка, вскрытие и
вправление содержимого (если дно
грыжевого мешка интимно спаяно с пупком,
то выделяют шейку грыжевого мешка,
вскрывают ее и грыжевое содержимое
вправляют в брюшную полость);

3.
прошивание шейки мешка нитью, перевязка
и отсечение мешка;

4.
закрытие грыжевых ворот (под контролем
указательного пальца, введенного в
пупочное кольцо, на апоневроз вокруг
кольца накладывают капроновый кисетный
шов, который затем затягивают и
завязывают);

5.
наложение поверх кисетного шва 3–4
узловых швов на передние стенки влагалищ
прямых мышц живота.

Способ Сапежко

1.
разрез кожи по срединной линии живота;

2.
отсепаровка кожных лоскутов вправо и
влево до появления грыжевых ворот;

3.
выделение грыжевого мешка;

4.
рассечение грыжевых ворот по зонду
вверх и вниз по белой линии живота;

Топографическая анатомия передней брюшной стенки. хирургия грыж — Студопедия

5.
обработка и удаление грыжевого мешка;

6.
подшивание правого края апоневроза к
левому с внутренней стороны;

7.
отсепаровка кожи с пупком;

8.
обнажение грыжевых ворот и их рассечение
по зонду в поперечном направлении;

9.
обработка и удаление грыжевого мешка
вместе с кожным лоскутом;

10.
подтягивание нижнего края апоневроза
под верхний П- образными швами;

11.
подшивание верхнего лоскута к нижнему
узловыми капроновыми швами (формируется
дубликатура апоневрозов в поперечном
направлении).



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector