Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

Анатомическая и физиологическая справка

Нижняя полая вена (НПВ) является одним из самых больших и значимых сосудов большого круга кровообращения. Она имеет свой бассейн разветвленной сети и собирает кровь со всего нижнего этажа тела.

Данная вена располагается с правой стороны от аорты в забрюшинном пространстве (область клетчатки от диафрагмы до малого таза). В пределах брюшной полости НПВ проходит сзади тонкой кишки и поджелудочной железы, впадает в поперечную борозду печени.

https://www.youtube.com/watch?v=yukCAwIcOR8

Далее вена через диафрагму проникает в средний отдел средостения, где отдает кровь непосредственно в полость правого предсердия. Клапанов в НПВ нет, диаметр ее меняется в зависимости от дыхательного цикла от 21 до 35 мм (на выдохе он шире, чем на вдохе).

На фото стрелкой указана нижняя пола вена

Бассейн нижней полой вены является самой развитой и сильной системой венозных сосудов в организме человека (содержит примерно 65% — 70% всей венозной крови). Данную сеть образуют сосуды разного калибра. У НПВ есть несколько притоков. Часть из них является внутренностными:

  • почечные венозные сосуды;
  • вены яичников и семенников;
  • вены печени;
  • надпочечниковые ветви.

Другая часть притоков является пристеночными сосудами:

  • вены диафрагмы;
  • сосуды поясничной области;
  • вены ягодиц (верхние и нижние);
  • латерально-крестцовые;
  • подвздошные притоки.

Почему возникает это состояние

Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

Нижняя полая вена – сосуд большого диаметра, по которому от ног и внутренних органов отводится венозная кровь. Она располагается вдоль позвоночника. Стенки ее мягкие, давление в венозной системе низкое, поэтому вена легко подвергается сдавлению увеличенной маткой.

Признаки такого сдавления начинают периодически возникать в третьем триместре беременности, если женщина занимает положение лежа на спине.

При сдавлении этой крупной вены затрудняется отток по ней крови к сердцу, то есть снижается венозный возврат. В результате уменьшается объем крови, проходящий через легкие по малому кругу кровообращения. Снижается насыщение крови кислородом, возникает гипоксемия.

Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

Уменьшается сердечный выброс – количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту. В результате малого количества крови и сниженного содержания в ней кислорода возникает нехватка этого газа во всех тканях – гипоксия. Страдают все органы женщины и плода.

Внезапно быстро падает артериальное давление, в некоторых случаях до цифр 50/0 мм рт. ст.

С другой стороны, сдавленная нижняя полая вена не может пропустить весь объем венозной крови от ног и нижней части туловища к правому предсердию. Поэтому развивается венозный застой в венах нижних конечностей.

В развитии синдрома нижней полой вены имеет значение повышение внутрибрюшного давления из-за растущей матки, подъем диафрагмы и сдавление всех магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. У многих беременных развивается сеть коллатералей – обходных путей венозного оттока, в результате чего рассматриваемый синдром у них не возникает.

Нижняя полая вена — сосуд большого диаметра, по которому от ног и внутренних органов отводится венозная кровь. Она располагается вдоль позвоночника. Стенки ее мягкие, давление в венозной системе низкое, поэтому вена легко подвергается сдавлению увеличенной маткой.

Уменьшается сердечный выброс — количество крови, выбрасываемое сердцем в аорту. В результате малого количества крови и сниженного содержания в ней кислорода возникает нехватка этого газа во всех тканях — гипоксия. Страдают все органы женщины и плода.

В развитии синдрома нижней полой вены имеет значение повышение внутрибрюшного давления из-за растущей матки, подъем диафрагмы и сдавление всех магистральных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства. У многих беременных развивается сеть коллатералей — обходных путей венозного оттока, в результате чего рассматриваемый синдром у них не возникает.

Откуда берется проблема

Синдром нижней полой вены — это симптомокомплекс, который развивается вследствие полной закупорки (окклюзии) или частичной непроходимости (пристеночный тромб) основного венозного ствола, собирающего кровь из нижних конечностей, органов брюшной полости и таза.

Различают 2 формы этого патологического состояния: острый тромбоз нижней полой вены и хроническую обструктивную непроходимость.

Основной причиной окклюзии крупного сосуда являются илеофеморальные тромбозы (на уровне подвздошной и бедренной вен), которые имеют тенденцию к восходящему распространению. Чаще всего синдром нижней полой вены случается в следующих ситуациях:

  • на фоне беременности, особенно многоплодной или крупным плодом;Синдром нижней полой вены
  • при наличии опухолей брюшной полости (печени), забрюшинного пространства (почек, поджелудочной железы) или малого таза (мочеполовая система);
  • при забрюшинном фиброзе (болезнь Ормонда) — механическое сдавливание сосудов склеротически измененной жировой клетчаткой;
  • врожденная атрезия просвета НПВ;
  • тромбоз и окклюзия печеночных вен врожденного или приобретенного происхождения (синдром Бада-Киари).

Первая причина (беременность) является самой распространенной. На поздних сроках растущая матка всегда в той или иной степени сдавливает нижнюю полую вену, что проявляется повышением венозного давления в ногах и уменьшением возврата крови в сердце.

Снижение сердечного выброса и объема крови в малом круге кровообращения приводит к кислородному голоданию всего организма. Однако клиника синдрома сдавления нижней полой вены развивается только у 10% беременных женщин, у остальных венозный отток совершается по сети образующихся коллатералей (обходных путей).

Снижение сердечного выброса и объема крови в малом круге кровообращения приводит к кислородному голоданию всего организма. Однако клиника синдрома сдавления нижней полой вены развивается только у 10% беременных женщин, у остальных венозный отток совершается по сети образующихся коллатералей (обходных путей).

Что делать при этом состоянии

Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

Что нельзя делать в третьем триместре беременности:

  • беременной женщине на сроке более 25 недель нельзя спать на спине;
  • запрещено заниматься физическими упражнениями, выполняемыми лежа на спине, в том числе с напряжением мышц брюшного пресса.

Какие рекомендации может дать врач:

  • рекомендуется отдыхать, лежа на левом боку или в положении полусидя;
  • полезно использовать специальные подушки для беременных, которые подкладывают под спину или между ног в положении лежа на боку. Изменение положения тела помогает предотвратить сдавление сосудов брюшной полости маткой;
  • для нормализации венозного оттока и улучшения гемодинамики рекомендуется рациональная физическая нагрузка, особенно ходьба. Во время ходьбы активно сокращаются мышцы голеней, что способствует продвижению венозной крови вверх;
  • полезны упражнения в воде. Вода обладает компрессионным эффектом, выдавливая кровь из вен нижних конечностей;
  • во время родов предпочтительнее положение лежа на левом боку или с высоко поднятым головным концом кровати.

Источники

В понятие этого синдрома входит ряд клинических проявлений, характер­ных для нарушения оттока по систе­ме НПВ и выражающихся как изме­нением венозной гемодинамики, так и яркими внешними признаками со стороны нижних конечностей, пере­дней брюшной и грудной стенки, а также возможными нарушениями функции органов брюшной полости.

Истинная частота развития синд­рома НПВ фактически неизвестна, так как авторы по-разному оценива­ют варианты расположения тромбов в НПВ. Так, в клинической картине то­тальный тромбоз НПВ отмечается на разных уровнях и в то же время не­редки варианты восходящего присте­ночного тромбоза НПВ из подвздош­ных вен с различной степенью окклю­зии непосредственно ствола НПВ.

По данным литературы, восходя­щий тромбоз НПВ из подвздошных вен составляет 5—10,7 % наблюдений [Клионер Л.И., 1969; Савельев B.C. и др., 1972; Mogos G., 1979].

Синдром нижней полой вены : причины, симптомы, диагностика, лечение | Компетентно о здоровье на iLive

Причины развития синдрома НПВ различны. Основной причи­ной окклюзии НПВ является тром­боз подвздошно-бедренного веноз­ного сегмента с последующим рас­пространением процесса в прокси­мальном направлении. Илиофемо-ральные тромбозы развиваются, как правило, у больных с патологией ор-

ганов малого таза, на фоне беремен­ности и раннего послеродового или послеоперационного периода, сеп­тического состояния. Другой частой причиной (примерно 25 %) развития синдрома НПВ могут быть опухоли брюшной полости, поджелудочной железы (тело, хвост), мочеполовых органов. Большая злокачественная опухоль правой почки наиболее опасна возможностью ее прораста­ния в стенку НПВ с последующим тромбозом. Тромбоз НПВ может развиться у больных, страдающих болезнью Ормонда (ретроперитоне-альный фиброз).

Следующими, более редкими, причинами окклюзии НПВ могут быть опухоли ее стенки, врожденное сужение НПВ в месте прохождения ее через диафрагмальное кольцо, тромбоз печеночных вен (синдром Бадда — Киари) с переходом на ствол НПВ. Тромбозы системы НПВ могут быть следствием травматичес­кой катетеризации бедренной вены или длительного нахождения катете­ра в просвете подвздошной вены.

Патогенез гемодинамических рас­стройств определяется уровнем ок­клюзии НПВ и степенью обтурации ее просвета. Различают три уровня тромбоза НПВ: инфраренальный, интерренальный и супраренальный.

Клиническая картина при низкой окклюзии ствола НПВ с неполной обтурацией ее ствола выражена сла­бо из-за компенсации оттока по кол-латералям. Однако при полной обту­рации НПВ наблюдаются выражен­ные гемодинамические нарушения

как регионарного, так и центрально­го характера из-за депонирования больших объемов крови в венозном русле нижних конечностей.

Наиболее типичными признаками острого тромбоза НПВ, наблюдае­мыми у 100 % больных, являются оте­ки нижних конечностей, половых ор­ганов, ягодиц, поясницы, передней брюшной стенки до уровня пупка. Боль локализуется в основном в по-яснично-крестцовом отделе, брюш­ной полости, что может привести к ошибочному диагнозу радикулита, аппендицита, почечной колики и др.

При втором уровне окклюзии НПВ на уровне почечных вен с блокадой оттока по ним характерны боль вни­зу спины из-за сдавления нервных сплетений на уровне предстательной железы, отек половых органов с ба-ланитом. Снижение оттока по мезен-териальным венам ведет к наруше­нию функции желудочно-кишечного тракта (рвота, тошнота, диарея, неоп­ределенная боль в животе).

При ок­клюзии почечных вен появляется боль в пояснице, усиливающаяся при глубоком вдохе (из-за растяжения капсулы почек). Быстро появляются признаки нефротического синдрома: генерализованный отек, выраженная протеинурия, гипопротеинемия, ги-перхолестеринемия, а в осадке мочи обнаруживаются эритроциты, лейко­циты, цилиндры. Возможно затруд­нение мочеиспускания и дефекации. Описаны случаи анурии со смертель­ным исходом.

Тромбоз верхнего отдела НПВ мо­жет быть следствием восходящего процесса из ее нижних отделов или результатом первичного синдрома Бадда — Киари с переходом на ствол самой НПВ. Острая форма синдрома Бадда — Киари характеризуется сильной болью в животе, появлени­ем асцита, гепатомегалией, повыше­нием температуры [Wanke R., 1956].

Причина тромбоза печеночных вен до сегодняшнего дня остается невыясненной. Особенно тяжелый вариант течения синдрома Бадда —

Киари наблюдается в случае перехо­да тромбоза с печеночных вен на стенку нижней полой вены. Основ­ной причиной летального исхода в этом случае может быть не только острая печеночная недостаточность, но и тромбоэмболия легочной арте­рии (ТЭЛА). Впервые прижизненный анализ синдрома Бадда — Киари был выставлен в 1936 г. В.Е.Незлиным. Наиболее важными признаками это­го синдрома он считал быстрое на­копление асцита, увеличение печени и селезенки.

Для всех форм острого тромбоза НПВ типичен отек на нижних ко­нечностях, выраженный в различной степени. При хроническом течении тромбоза НПВ выраженность этих симптомов временно снижается за счет развивающегося коллатерального кровообращения, затем вновь нарас­тают признаки тяжелой венозной не­достаточности нижних конечностей, что выражается в сильном отеке, про­грессирующем варикозном расшире­нии подкожных вен нижних конеч­ностей, передней брюшной и частич­но грудной стенки («голова Медузы»).

ри длительно существующем тром­бозе НПВ на нижних конечностях развиваются выраженный целлюлит, трофические расстройства вплоть до образования обширных язв.

При синдроме Бадда — Киари примерно в 25—30 % случаев это за­болевание обусловлено врожденной перегородкой (коарктация) НПВ, всегда в месте прохождения ее через диафрагму. Возможны различные ва­рианты коарктации:

  • неполное сужение ствола НПВ за счет валикоподобных образований на стенках или неполноценные кла­панные структуры;

  • полный перерыв ствола НПВ за счет врожденной мембраны;

  • перечисленные варианты с со­путствующим тромбозом ствола НПВ от уровня диафрагмы до уровня под­вздошных вен.

Таким образом, клинически у больных с коарктацией НПВ, кроме

признаков синдрома Бадда—Киари, имеются также признаки тяжелой хронической венозной недостаточ­ности нижних конечностей с резко расширенной сетью подкожных вен на ногах, на передней брюшной и грудной стенках.

Лабораторная диагностика у боль­ных с тромбозом НПВ должна вклю­чать комплекс биохимических ана­лизов, характеризующих функцио­нальное состояние печени, почек и особенно свертывающей системы крови (коагулограмма, показатели реологии, антитромбин-3).

Инструментальная диагностика. Среди неинвазивных методов иссле­дования наибольшую ценность пред­ставляет ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяющее выявить локализацию тромбоза, степень его организации, состояние сосудистой стенки. Особая ценность данного ме­тода заключается в возможности его применения для динамического кон­троля за НПВ в процессе лечения.

Большими диагностическими воз­можностями обладает компьютерная томография.

Флебографическое исследование должно выполняться только при неяс­ной клинической картине заболева­ния, для подтверждения наличия эм-бологенно-опасного тромба в НПВ, когда решается вопрос о хирургичес­ком вмешательстве или постановке кава-фильтра. Среди методов фле­бографии наиболее целесообразно использовать методику ретроградно­го контрастирования НПВ введени­ем катетера через систему верхней полой вены.

Дифференциальная диагностика синдрома НПВ. Прежде всего необ­ходимо исключить возможность экс-травазальной компрессии НПВ опу­холью или воспалительным инфиль­тратом. Важным диагностическим моментом при этом служат признаки наличия опухоли по данным УЗИ, КТ, а при дуплексном сканировании и флебографическом исследовании — визуализация четких ровных конту-

ров вены в зоне вне контакта с опу­холью и смещение НПВ в месте кон­такта с новообразованием. Для ве­нозного тромбоза характерны мно­жественные дефекты наполнения и сужения просвета НПВ от бифурка­ции до уровня диафрагмы. В хрони­ческой стадии заболевания НПВ на­иболее важным косвенным призна­ком тромбоза является развитие мощ­ной коллатеральной сети венозного оттока через систему позвоночного сплетения, непарную и полунепар­ную вены.

Поверхностная коллате­ральная система представлена расши­ренными подкожными венами пере­дней брюшной стенки, что легко оп­ределяется даже при внешнем осмотре пациента. Дифференциация с острым лимфостазом нижних конечностей до­статочно проста и проводится на ос­новании типичных для венозного тромбоза проб и симптомов;

Какие симптомы беспокоят пациента при нарушении кровотока по полым венам?

Основной патологией кавальных вен считается их полная или частичная непроходимость (окклюзия). Нарушение оттока крови по этим сосудам приводит к повышению давления в сосудах, затем и в органах, от которых не производится адекватный отток, их расширению, транссудации (выхода) жидкости в окружающие ткани и снижению возврата крови к сердцу.

Главные признаки нарушения оттока по полым венам:

  • отеки;
  • изменение цвета кожных покровов;
  • расширение подкожных анастомозов;
  • снижение артериального давления;
  • нарушение функции органов, от которых не осуществляется отток.

Эта патология чаще встречается в возрасте от 30 до 60 лет (у мужчин в 3-4 раза чаще).

Факторы, провоцирующие формирование кава-синдрома:

  • экстравазальная компрессия (сдавливание извне);
  • прорастание опухолью;
  • тромбоз.

Причины нарушения проходимости ВПВ:

  1. Онкологические заболевания (лимфома, рак легких, молочной железы с метастазированием, меланома, саркома, лимфогранулематоз).
  2. Аневризма аорты.
  3. Увеличение щитовидной железы.
  4. Инфекционное поражение сосуда – сифилис, туберкулез, гистиоплазмоз.
  5. Идиопатический фиброзный медиастинит.
  6. Констриктивный эндокардит.
  7. Осложнение лучевой терапии (спаечный процесс).
  8. Силикоз.
  9. Ятрогенное поражение – закупорка при длительной катетеризации или кардиостимулятором.

Симптомы окклюзии ВПВ:

  • тяжелая отдышка;
  • боль в груди;
  • кашель;
  • приступы удушья;
  • охриплость голоса;
  • набухание вен грудной клетки, верхних конечностей и шеи;
  • одутловатость, пастозность лица, отек верхних конечностей;
  • цианоз или полнокровие верхней половины грудной клетки и лица;
  • утрудненное глотание, отек гортани;
  • носовые кровотечения;
  • головная боль, шум в ушах;
  • снижение зрения, экзофтальм, повышение внутриглазного давления, сонливость, судороги.

В период вынашивания ребенка постоянно увеличивающаяся матка в положении лежа давит на нижнюю полую вену и брюшную аорту, что может повлечь за собой ряд неприятных симптомов и осложнений.

Дополнительно отягощает ситуацию увеличение объема циркулирующей крови необходимой для питания плода.

Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

В результате сдавления сосудов наблюдается:

  • снижение венозного возврата крови к сердцу;
  • ухудшение насыщения крови кислородом;
  • снижение сердечного выброса;
  • венозный застой в венах нижних конечностей;
  • высокий риск тромбоза, эмболии.

Симптомы аорто-кавальной компрессии (возникают в положении лежа на спине чаще в III триместре):

  • головокружение, общая слабость и обморок (вследствие падения артериального давления ниже 80 мм рт. ст.);
  • ощущение нехватки кислорода, потемнение в глазах, шум в ушах;
  • резкая бледность;
  • сердцебиение;
  • тошнота;
  • холодный липкий пот;
  • отеки нижних конечностей, проявление сосудистой сетки;
  • геморрой.

Такое состояние медикаментозного лечения не требует. Беременной нужно соблюдать ряд правил:

  • не лежать на спине после 25 недели беременности;
  • не выполнять упражнения в положении лежа;
  • отдыхать на левом боку или полусидя;
  • использовать на период сна специальные подушки для беременных;
  • ходить пешком, плавать в бассейне;
  • в родах выбрать положение на боку или стоя на корточках.

Тромбоз

Закупорка верхней полой вены тромбом чаще вторичный процесс, обусловленный опухолевым разрастанием в легких и средостении, последствием мастэктомии, катетеризации подключичной или яремной вен (исключение – синдром Педжета-Шреттера).

В случае полной окклюзии просвета стремительно возникает:

  • цианоз и отек верхней части туловища, головы и шеи;
  • невозможность принять горизонтальное положение;
  • сильная головная и загрудинная боль, усиливающаяся при наклоне тела вперед.

Причины тромбоза нижней полой вены:

  1. Первичные:
    1. Опухолевый процесс.
    2. Врожденные дефекты.
    3. Механические повреждения.
  2. Вторичные:
    1. Прорастание стенки сосуда опухолью.
    2. Длительное сдавление вены извне.
    3. Восходящее распространение тромба из нижних отделов (наиболее частая причина).

Клинически различают такие виды тромбоза НПВ:

  1. Дистального сегмента (наиболее частая локализация). Симптоматика выражена в меньшей степени по причине хороших компенсаторных возможностей коллатерального кровотока. У пациента развиваются признаки илеофеморального тромбоза – нарастающий отек щиколоток, распространяющийся на всю конечность, нижнюю половину живота и поясницу, цианоз, распирающие ощущения в ногах.
  2. Почечного сегмента. Протекает тяжело, имеет высокую летальность и требует хирургической коррекции. Клинически проявляется в виде резкой боли в пояснице, олигурии, наличием белка в моче, микрогематурией, рвотой, нарастающей почечной недостаточностью.
  3. Печеночного сегмента. Развивается клиника супрагепатической портальной гипертензии: увеличение размеров органа, желтуха, асцит, проявление венозных сплетений на передней поверхности живота, варикозное расширение вен нижней трети пищевода (с риском желудочно-кишечного кровотечения), спленомегалия.

Выраженность клинической картины синдрома нижней полой вены зависит от уровня закупорки или сдавления венозного ствола. При перекрытии просвета выше места выхода почечных сосудов развивается поражение почек (нефротический синдром с отеками и повышением содержания белка в моче) с дальнейшим нарастанием почечной недостаточности.

Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

Очень тяжелой формой заболевания является высокая окклюзия с непроходимостью печеночных вен (синдром Киари). Такая локализация быстро приводит к развитию функциональной несостоятельности печени и летальному исходу.

Если уровень поражения находится ниже почечных вен, то страдают нижние конечности (варикозные изменения вен, многочисленные трофические язвы голени, онемение и отеки ног).

Боли при данной патологии чаще носят распространенный характер — ноги, паховая область, нижняя часть спины с ягодицами и живот.

Выражена отечность — она захватывает обычно ноги на всем протяжении от паха до пальцев стопы, а также половые органы и передний отдел брюшной стенки. Увеличенные подкожные вены больше всего видны на голенях, меньше — на бедрах, сильно заметны на животе — по бокам брюшной стенки и над лоном, у они соединяются с поверхностными венами грудной клетки.

Особенности синдрома нижней полой вены у беременных связаны с тем, что выраженное сдавление этого сосуда большой маткой (после 25-26 недели) снижает маточный и почечный кровоток, что неблагоприятно сказывается на развитии и состоянии плода.

Особенно это проявляется в положении женщины на спине — появляется внезапная слабость, головокружение, удушье, снижается артериальное давление вплоть до обморока.

Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

У будущей матери снижается клубочковая фильтрация и другие функции почек, может внезапно наступить преждевременная отслойка плаценты и даже разрыв матки. Такие женщины часто имеют признаки варикозной болезни и геморроя.

Выражена отечность — она захватывает обычно ноги на всем протяжении от паха до пальцев стопы, а также половые органы и передний отдел брюшной стенки. Увеличенные подкожные вены больше всего видны на голенях, меньше — на бедрах, сильно заметны на животе — по бокам брюшной стенки и над лоном, вверху они соединяются с поверхностными венами грудной клетки.

Этиология

Синдром нижней полой вены не может возникать, как самостоятельное явление. Чаще всего закупорке сосуда предшествуют такие состояния, как илеофеморальный тромбоз, характеризующийся восходящим процессом или сопровождающийся осложнениями. Также причиной хронической венозной непроходимости может стать острый тромбофлебит нижних конечностей, при котором выполняется перевязывание нижней полой вены с целью предупреждения развития эмболии легочной артерии.

Патологическое состояние, как правило, сочетается с тромбозом подвздошно-бедренной артерии либо тромбоэмболией глубоких вен на ногах. В большинстве случаев поражение является двусторонним, реже правосторонним либо левосторонним.

Диагностика

Для выявления заболевания проводится ряд диагностических процедур, позволяющих выявить степень тяжести и локализацию процесса.

Основной вид диагностики заключается в использовании инструментальных методов:

  • флебография или ангиография – вид рентген-диагностики, позволяющий определить суженное место;
  • ультразвуковая допплерография;
  • радиоиндикаторный способ;
  • венокавография или артериография для выявления опухолевых почечных процессов;
  • компьютерная флебография или МРФ.

Для определения состава крови проводятся лабораторные исследования:

  • анализ крови общий;
  • анализ крови биохимический;
  • коагулограмма;
  • исследование общего анализа мочи.

Проблемой синдрома НПВ занимается врач-флеболог и врач сосудистой хирургии.

Для установки причины затруднения кровотока по системе полых вен и выбора дальнейшей тактики показан ряд диагностических процедур:

  1. Сбор анамнеза и физикальное исследование.
  2. Общий анализ крови, биохимия, коагулограмма.
  3. Ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование вен.
  4. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
  5. КТ, МРТ с контрастированием.
  6. Магнитно-резонансная флебография.
  7. Измерение центрального венозного давления (ЦВД).

Под синдромом верхней полой вены или кава-синдромом понимают вторичное патологическое состояние, осложняющее многие заболевания, связанные с поражением органов средостения.

В основе кава-синдрома лежит экстравазальная компрессия или тромбоз верхней полой вены, нарушающие отток венозной крови от головы, плечевого пояса и верхней половины туловища, что может приводить к жизнеугрожающим осложнениям.

Синдром верхней полой вены в 3-4 раза чаще развивается у пациентов мужского пола в возрасте 30-60 лет.

В клинической практике с синдромом верхней полой вены приходится сталкиваться специалистам в области торакальной хирургии и пульмонологии. онкологии, кардиохирургии, флебологии .

Верхняя полая вена (ВПВ) располагается в среднем средостении. Она представляет собой тонкостенный сосуд, окруженный плотными структурами – грудной стенкой, аортой, трахеей, бронхами, цепочкой лимфоузлов.

Особенности строения и топографии ВПВ, а также физиологически низкое венозное давление обусловливают легкое возникновение обструкции магистрального сосуда.

Однако венозные коллатерали не могут полностью заменить ВПВ. При синдроме верхней полой вены давление в ее бассейне может достигать 200-500 мм вод. ст.

Развитию синдрома верхней полой вены могут способствовать следующие патологические процессы: экстравазальная компрессия ВПВ, опухолевая инвазия стенки ВПВ или тромбоз.

В 80-90% случаев непосредственными причинами кава-синдрома выступают рак легкого. преимущественно правосторонней локализации (мелкоклеточный. плоскоклеточный, аденокарцинома); лимфогранулематоз.

лимфомы ; метастазы рака молочной железы. рака простаты и рака яичка в средостение; саркома и др.

В остальных случаях к компрессии ВПВ могут приводить доброкачественные опухоли средостения (кисты, тимомы), фиброзный медиастинит. аневризма аорты. констриктивный перикардит. инфекционные поражения: (сифилис. туберкулез. гистоплазмоз ), загрудинный зоб.

Синдром верхней полой вены может быть обусловлен тромбозом ВПВ, развивающимся на фоне длительной катетеризации вены центральным венозным катетером или пребывания в ней электродов электрокардиостимулятора.

Клинические проявления синдрома верхней полой вены обусловлены повышением венозного давления в сосудах, кровь от которых в норме оттекает через ВПВ или безымянные вены.

На выраженность проявлений влияют скорость развития синдрома верхней полой вены, уровень и степень нарушения кровообращения, адекватность коллатерального венозного оттока.

В зависимости от этого клиническое течение синдром верхней полой вены может быть медленно прогрессирующим (при компрессии и инвазии ВПВ) или острым (при тромбозе ВПВ).

Пациентов может беспокоить одышка в покое, приступы удушья, охриплость голоса, дисфагия, кашель, боли в груди. Указанные симптомы усиливаются в положении лежа, поэтому больные вынуждены принимать в постели полусидячее положение.

Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

В трети случаев отмечается стридор, обусловленный отеком гортани и угрожающий обструкцией дыхательных путей.

Часто при синдроме верхней полой вены развиваются носовые. легочные. пищеводные кровотечения, вызванные венозной гипертензией и разрывом истонченных стенок сосудов. Нарушение венозного оттока из полости черепа приводит к развитию церебральных симптомов: головной боли.

шума в голове, сонливости, судорог, спутанности и потери сознания. В связи с нарушением функции глазодвигательных и слуховых нервов могут развиваться диплопия, двусторонний экзофтальм. слезотечение, утомляемость глаз, снижение остроты зрения, тугоухость.

слуховые галлюцинации, шум в ушах.

Физикальное обследование пациента с синдромом верхней полой вены выявляет набухание вен шеи, расширенную сеть подкожных венозных сосудов на груди, полнокровие или цианоз лица, отек верхней половины туловища.

При подозрении на синдром верхней полой вены всем больным показано рентгенологическое обследование – рентгенография грудной клетки в двух проекциях, томография (компьютерная. спиральная. магнитно-резонансная ).

В некоторых случаях для определения локализации и выраженности венозной обструкции прибегают к проведению флебографии (венокаваграфии).

Осмотр глазного дна офтальмологом позволяет выявить извитость и расширение вен сетчатки, отек перипапиллярной области, застойный диск зрительного нерва.

При измерении внутриглазного давления может отмечаться его значительное повышение.

Для определения причин синдрома верхней полой вены и верификации морфологического диагноза может потребоваться проведение бронхоскопии с биопсией и забором мокроты; анализа мокроты на атипичные клетки, цитологического исследования промывных вод из бронхов, биопсии лимфатического узла (прескаленной биопсии ), стернальной пункции с исследованием миелограммы. При необходимости может выполняться диагностическая торакоскопия. медиастиноскопия. медиастинотомия или парастернальная торакотомия для ревизии и биопсии средостения.

Дифференциальную диагностику кава-синдрома проводят с застойной сердечной недостаточностью. при синдроме верхней полой вены отсутствуют периферические отеки, гидроторакс. асцит .

Симптоматическое лечение синдрома верхней полой вены направлено на повышение функциональных резервов организма.

Оно включает назначение низкосолевой диеты, ингаляций кислорода, диуретиков, глюкокортикоидов.

После установления причины, вызвавшей развитие синдрома верхней полой вены, переходят патогенетическому лечению.

Если развитие синдрома верхней полой вены вызвано тромбозом ВПВ, назначается тромболитическая терапия, проводится тромбэктомия, в некоторых случаях – резекция сегмента верхней полой вены с замещением резецированного участка венозным гомотрансплантатом.

При экстравазальной компрессии ВПВ радикальные вмешательства могут включать расширенное удаление опухоли средостения. удаление медиастинальной лимфомы. торакоскопическое удаление доброкачественной опухоли средостения, удаление кисты средостения и др.

В случае невозможности выполнения радикальной операции прибегают к различным паллиативным хирургическим вмешательствам, направленным на улучшение венозного оттока: удалению опухоли средостения с целью декомпрессии, обходному шунтированию, чрескожной эндоваскулярной баллонной ангиопластике и стентированию верхней полой вены.

Отдаленные результаты лечения синдрома верхней полой вены зависят, прежде всего, от основного заболевания и возможностей его радикального лечения.

Устранение причин приводит к купированию проявлений кава-синдрома. Острое течение синдрома верхней полой вены может вызвать быструю гибель больного.

При синдроме верхней полой вены, обусловленном запущенным онкологическим процессом, прогноз неблагоприятный.

При подозрении на развитие синдрома НПВ необходима экстренная медицинская помощь. Диагностические мероприятия заключаются в проведении флебографии с контрастным веществом, на снимках можно установить локализацию сужения или закупорки вены. Для полноты диагноза дополнительно выполняют УЗИ сосудов, а также МРТ. Лабораторная диагностика заключается в проведении общих и биохимических анализов мочевого остатка и крови, исследовании свертывающей системы. Выбор индивидуальной схемы лечения назначается после оценки результатов исследования.

Лечение может быть радикальным оперативным и консервативным, последнему отдается предпочтение. Целью медикаментозной терапии является устранение патологического процесса и восстановление нормального кровотока.

Для этого подбираются индивидуальные дозы тромболитиков и антикоагулянтов (для разжижения крови и удаления тромбов), при необходимости — нестероидные противовоспалительные препараты, иногда возникает необходимость в антибактериальных лекарствах по показаниям.

Кроме того, используется компрессионная терапия, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры.

Хирургическое вмешательство врачи практикуют в редких случаях, например, при массовом образовании тромбов в нижних конечностях или при сужении просвета НПВ выше расположения почечных артерий. Эффективным является метод аутовенозного шунтирования, реже — протезирование нижней полой вены.

Клиническая картина

Первое, на что необходимо обратить внимание, – отечность, которая может быть на лице, шее, в области гортани. Такой симптом наблюдается у 2/3 пациентов. Может беспокоить одышка, кашель, охриплость голоса, даже в состоянии покоя и лежачем положении, а это огромный риск появления обструкции дыхательных путей.

– болевыми ощущениями в области паха и живота;

– отечностью нижних конечностей;

– припухлостью на ягодицах и половых органах;

– варикозом мелких сосудов в области бедер;

– импотенцией;

Место расположение полой вены

– высокой температурой тела;

– ломкостью ногтей и выпадением волос;

– постоянной бледностью;

– проблемами с ногами – больному тяжело передвигаться даже на небольшие расстояния;

– хрупкостью костей;

– высоким артериальным давлением;

– спутанностью сознания, вплоть до периодической потери;

– проблемами со слухом и зрением;

– расширением вен в верхней части туловища.

Эти симптомы также усиливаются, если больной принимает лежачее положение. Естественно, о спокойном и полноценном сне не может быть и речи. Часто пациенты с этой патологией засыпают исключительно со снотворными медикаментами.

Характер проявлений синдрома нижней полой вены напрямую зависит от степени закупорки ее ствола.

Наиболее тяжелыми симптомами сопровождается высокая окклюзия сосуда, которая дополняется непроходимостью печеночных вен либо же нефротическим синдромом. При таких состояниях возникает высокая угроза смертельного исхода. Однако, благодаря современным технологиям на сегодняшний день операции по лечению тромбоза нижней полой вены часто имеют благоприятный прогноз, при условии своевременного выполнения хирургической коррекции.

Закупорка нижнего сегмента венозного канала, сочетающаяся с поражением глубоких сосудов нижних конечностей, протекает менее тяжело. У больных отмечаются симптомы хронической венозной недостаточности ног. Также могут наблюдаться признаки подвздошно-бедренного тромбоза.

Характерно: синдром нижней полой вены обуславливает поражение кровеносных сосудов обоих нижних конечностей.

Последствия вплоть до летального исхода

Самым грозным осложнением является тромбоз в системе нижней полой вены, он составляет около 10% от общего количества тромбозов.

Чаще всего такое состояние развивается восходящим гематогенным путем из вен меньшего диаметра или в результате сдавления сосуда опухолью.

Клиническая картина острого тромбоза НПВ зависит от скорости продвижения тромбов, степени закупорки просвета основного венозного ствола и его притоков, а также от компенсаторной силы обходных коллатеральных путей. Наихудший прогноз связан с быстрым продвижением тромба и развитием легочной эмболии.

Стремительное развитие окклюзионной непроходимости нижней полой вены проявляется выраженными болями внизу живота и спины, отеком и синюшностью конечности, распространенным на всю область протяженности тромбоза.

Закупорка НПВ в области выхода почечных вен способствует наступлению тяжелых последствий, например, поражению паренхимы органа с развитием почечной недостаточности.

Окклюзия в зоне печеночных сосудов приводит к нарушению основных функций печени и к тромбозу просвета воротной вены, что значительно отягощает прогноз.

При данной локализации беспокоят боли в животе, особенно справа под ребром и в эпигастрии, увеличение печени и селезенки, водянка живота, характерное появление рисунка расширенных вен на передней поверхности брюшной стенки, похожего на голову медузы.

Опасность, которую лучше предотвратить

Профилактические мероприятия строятся, исходя из этиологии патологического состояния.

Задача состоит в предупреждении возникновения причины для развития такого нарушения. Рекомендации:

  • контроль системы свертывания крови, особенно при наличии наследственной предрасположенности к повышенному тромбообразованию;
  • прием препаратов Аспирина в дозе 50-75 мг каждый день после консультации с врачом;
  • при первых симптомах неблагополучия в организме обратиться за помощью к соответствующему специалисту;
  • при сроке беременности свыше 26 недель нельзя отдыхать или выполнять физические упражнения в положении «лежа на спине»;
  • рекомендуется регулярная физическая нагрузка (ходьба, плавание);
  • в процессе родовой деятельности предпочтительнее положение с высоким изголовьем или сидя.

При своевременной диагностике проблемы и правильном соблюдении рекомендаций врачей прогноз при синдроме НПВ может быть вполне обнадеживающим.

Со второй половины беременности, когда начинается наиболее активный рост матки в силу того, что кроха растет и набирает вес, могут возникать неприятные ощущения лежа на спине, вплоть до потери сознания. Они связаны с тем, что матка сильно сдавливает нижнюю полую вену, из-за чего меняется гемодинамика (ток крови по сосудам матери в сторону сердца).

Заключение

Поставить диагноз «синдром нижней полой вены» можно после проведения такого виды исследования, как дистальная и тазовая флебография.

Лечение заболевания может быть медикаментозным или оперативным.

Консервативная терапия направлена в первую очередь на торможение патологического процесса и восстановление нормального кровообращения. К больным применяют антикоагулянты, противовоспалительные препараты, антибиотики. Обязательно проводится лечение основной причины развития синдрома. В случае неэффективности принимаемых мер, пациентам выполняют оперативную коррекцию.

Особенности «беременной» анатомии

Хотя подобная неприятность случается с будущими мамами нередко, особенно ближе к третьему триместру, но подробного освещения в популярной литературе и специальных изданиях синдром не нашел, так как не относится как таковой к патологиям беременности или болезням. Это особенности анатомии будущей матери и расположения ее сосудов и матки в области брюшной полости, что и формирует подобные ощущения. Чтобы понять механизм — стоит немного подробнее ознакомиться с анатомией.

Все знают, что от сердца в ткани кровь течет по артериям, разветвляющимся до капилляров в тканях, и обратно она собирается в вены, внутри которых в итоге притекает к сердцу. Полая вена — это крупнейший сосуд тела, по которому кровь притекает к сердцу, отправляясь затем в легкие — обогащаться кислородом. В ее строении есть две части — нижняя и верхняя, и относительно нашего разговора интересна большей частью именно нижняя полая вена.

Она собирает кровь от нижней части живота, органов таза и конечностей, и расположена вдоль позвоночника справа. По своему строению она относительно мягкая и податливая в отличие от более упругой и плотной артерии, где кровь течет под давлением. Поэтому вену легче пережать или сдавить в различных ситуациях, в том числе и при беременности. Это связано с происходящими при беременности изменениями кровообращения, ростом матки и изменением анатомических соотношений в брюшной полости.

С самого начала беременности сердце и сосуды претерпевают физиологические изменения, которые адаптируют организм женщины к процессу вынашивания плода с последующими благополучными родами. К третьему триместру, чтобы обеспечить бесперебойные поставки достаточного количества кислорода к плоду, в сосудистой системе дополнительно образуется в среднем 1000-1500 мл крови.

Увеличение объема циркулирующей крови необходимо для того, чтобы оба организма — материнский и плод, а также матка и плацента, были хорошо кровоснабжены и бесперебойно работали. И, собираемая от всех тканей матери в области нижней части тела, от поясницы вниз, кровь притекает к сердцу именно через нижнюю часть полой вены.

На нее возлагаются повышенные нагрузки, но рядом расположена растущая матка, которая может приводить к сдавлению венозного сосуда и развитию этого синдрома. При лежании женщины на спине в период, когда матка уже достигла значительного размера, вена, проходящая чуть правее позвоночного столба, передавливается, из-за чего ее просвет резко сужается, а ток крови замедляется или почти прекращается.

Ощущается это состояние как нарастающее головокружение с ощущением нехватки воздуха, потемнением в глазах и предобморочным состоянием. Если длительно находиться в таком положении, это грозит серьезными осложнениями для самой женщины и плода.

По дынным врачей, хотя бы раз за весь срок беременности до 80% женщин встречали неприятные ощущения, связанные с синдромом сдавливания вены, но тяжелые ситуации с частыми приступами головокружений и недомогания типичны не более, чем для 10%.

Для данного синдрома есть и опасные осложнения, которые возникают при длительных эпизодах ее пережатия. Так, в некоторых случаях это грозит преждевременной отслойкой плаценты, которая страдает от гипоксии. Основным признаком подобного станет кровотечение, не сопровождающееся какими-либо болевыми ощущениями. В этом случае нужна экстренная помощь врачей.

Не менее важным последствием синдрома считается повышение венозного давления в области вен на ногах и в зоне малого таза, что грозит формированием варикозного их расширения или прогрессирования патологии. Опасно также развитие геморроя на фоне периодического сдавления вен в силу того, что резко повышается давление в области вен прямой кишки.

Для данной патологии опасно еще и то, что даже на фоне изменений, которые едва ощутимы для матери, может существенно страдать плод. По данным КТГ, проводимых в момент сдавления вены, если мать лежит на спине, сердцебиение плода может резко замедляться в течение нескольких минут после сдавления, что грозит ему гипоксией и серьезными проблемами в развитии.

Последствия и осложнения вариабельны. Зависят от нескольких факторов:

  • беременность;
  • возраст;
  • локализация.

По сравнению с другими причинами тромбоза беременность занимает лидирующую позицию.

Ухудшенное кровообращение способствует тромбообразованию и отслойке плаценты.

Синдром нижней полой вены : причины, симптомы, диагностика, лечение | Компетентно о здоровье на iLive

Закупорка почечного отдела приводит к серьезным нарушением.

Тромбоз печеночного сегмента: осложнения:

  • гепатоспленомегалия;
  • давление на фиброзную оболочку печени;
  • повышенный риск внутреннего кровотечения;
  • желтуха.

Со второй половины беременности, когда начинается наиболее активный рост матки в силу того, что кроха растет и набирает вес, могут возникать неприятные ощущения лежа на спине, вплоть до потери сознания.

Они связаны с тем, что матка сильно сдавливает нижнюю полую вену, из-за чего меняется гемодинамика (ток крови по сосудам матери в сторону сердца).

Подобный синдром хотя и не требует медикаментозного лечения, но может сильно напугать будущую мать своими ощущениями, и важно знать о нем больше, чтобы не допускать резких недомоганий и подбирать правильную позу для сна и отдыха, чтобы она не вредила ни плоду, ни самой маме.

Синдром нижней полой вены - клиническая картина

Оглавление: Особенности «беременной» анатомии Факторы, способствующие формированию синдрома Проявления венозного синдрома при беременности Осложнения синдрома у беременных Нужно ли лечение?

Хотя подобная неприятность случается с будущими мамами нередко, особенно ближе к третьему триместру, но подробного освещения в популярной литературе и специальных изданиях синдром не нашел, так как не относится как таковой к патологиям беременности или болезням. Это особенности анатомии будущей матери и расположения ее сосудов и матки в области брюшной полости, что и формирует подобные ощущения. Чтобы понять механизм – стоит немного подробнее ознакомиться с анатомией.

Все знают, что от сердца в ткани кровь течет по артериям, разветвляющимся до капилляров в тканях, и обратно она собирается в вены, внутри которых в итоге притекает к сердцу.

Полая вена – это крупнейший сосуд тела, по которому кровь притекает к сердцу, отправляясь затем в легкие – обогащаться кислородом.

В ее строении есть две части – нижняя и верхняя, и относительно нашего разговора интересна большей частью именно нижняя полая вена.

По своему строению она относительно мягкая и податливая в отличие от более упругой и плотной артерии, где кровь течет под давлением. Поэтому вену легче пережать или сдавить в различных ситуациях, в том числе и при беременности.

Это связано с происходящими при беременности изменениями кровообращения, ростом матки и изменением анатомических соотношений в брюшной полости.

С самого начала беременности сердце и сосуды претерпевают физиологические изменения, которые адаптируют организм женщины к процессу вынашивания плода с последующими благополучными родами.

К третьему триместру, чтобы обеспечить бесперебойные поставки достаточного количества кислорода к плоду, в сосудистой системе дополнительно образуется в среднем 1000-1500 мл крови.

Увеличение объема циркулирующей крови необходимо для того, чтобы оба организма – материнский и плод, а также матка и плацента, были хорошо кровоснабжены и бесперебойно работали.

И, собираемая от всех тканей матери в области нижней части тела, от поясницы вниз, кровь притекает к сердцу именно через нижнюю часть полой вены.

На нее возлагаются повышенные нагрузки, но рядом расположена растущая матка, которая может приводить к сдавлению венозного сосуда и развитию этого синдрома.

При лежании женщины на спине в период, когда матка уже достигла значительного размера, вена, проходящая чуть правее позвоночного столба, передавливается, из-за чего ее просвет резко сужается, а ток крови замедляется или почти прекращается. В результате приток крови к области правого предсердия и желудочка резко уменьшается, из-за чего в легкие поступает меньше крови, насыщение ее кислородом снижается, что влияет на доставку крови к мозгу и всем органам.

Ожидать проявления подобного синдрома можно поле 25-26-ти недель беременности, и не более, чем у 10% женщин.

Это связано с особенностями расположения вены, а также определенными факторами, которые увеличивают шансы на развитие недомогания.

Связано это прежде всего со следующими моментами:

  • дополнительная нагрузка при увеличении объема крови, циркулирующей по сосудам, как минимум на 20-25%, что требует более интенсивного кровотока в том числе и по венам.
  • активный рост матки, достигающей от изначально веса в 70-100 граммов размеров в 1000г и более.
  • увеличение веса малыша, который в лежачем положении также давит на область позвоночника, прижимая стенки вены
  • увеличение объема околоплодных вод, также увеличивающих вес беременной матки.

Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

В итоге на вену давит около 6-7 кг веса, в силу чего ее стенки сминаются, делая просвет более узким.

Учитывая, что ток крови по венам осуществляется против силы земного притяжения, за счет присасывающего действия сердца и сокращения элементов вокруг сосудов, становится понятно, что в таких условиях крови течь гораздо сложнее.

Добавим сюда и тот факт, что беременная матка поднимается своим дном вверх, изменяя анатомию диафрагмы и легких, что также затрудняет приток крови к предсердию.

Прежде всего, резкое и выраженное сдавление в области нижней части полой вены приводит к снижению артериального давления, которое у беременных и так снижено. Если верхние цифры давления снижаются до 80мм.рт.

ст и менее, это грозит потерей сознания из-за гипоксии мозга. В более легких случаях ощущается дефицит воздуха и одышка, потемнение в глазах и шум в ушах, головокружения, учащается и углубляется дыхание.

На фоне резких изменений могут быть побледнение с провокацией тошноты и даже рвоты.   

Факторы, способствующие формированию синдрома

В итоге на вену давит около 6-7 кг веса, в силу чего ее стенки сминаются, делая просвет более узким. Учитывая, что ток крови по венам осуществляется против силы земного притяжения, за счет присасывающего действия сердца и сокращения элементов вокруг сосудов, становится понятно, что в таких условиях крови течь гораздо сложнее.

Синдром и беременность

Прежде всего, резкое и выраженное сдавление в области нижней части полой вены приводит к снижению артериального давления, которое у беременных и так снижено. Если верхние цифры давления снижаются до 80мм.рт.ст и менее, это грозит потерей сознания из-за гипоксии мозга. В более легких случаях ощущается дефицит воздуха и одышка, потемнение в глазах и шум в ушах, головокружения, учащается и углубляется дыхание. На фоне резких изменений могут быть побледнение с провокацией тошноты и даже рвоты.

На фоне этого отмечается повышение активности плода, его движений и пинков. Длительная гипоксия опасна для плода различными состояниями, вплоть до гибели.

Особенно осторожной нужно быть в последние недели беременности и у женщин с многоплодной беременностью, при многоводии, на фоне артериальной гипотонии и при вынашивании крупного плода с весом более 4000 г.

В период вынашивания плода все органы женщины испытывают тяжелейшую нагрузку, увеличивается объем циркулирующей крови и, как следствие, появляется застой. Матка увеличивается и сдавливает не только окружающие органы, но и сосуды. При синдроме нижней полой вены у беременных лечение должно проводиться крайне осторожно.

Синдром нижней полой вены — причины, симптомы, лечение. Синдром верхней полой вены

Проблемы начинаются с того, что женщине очень тяжело лежать на спине, обычно такое состояние начинается с 25 недели вынашивания плода. Наблюдается слабое головокружение, слабость, периодически не хватает воздуха. Артериальное давление, как правило, снижается. Очень редко, но беременная может терять сознание.

– придется отказаться от всех упражнений, которые проводятся в лежачем положении, на спине;

– спать также не стоит на спине;

– питание должно быть скорректировано в сторону уменьшения потребления соли;

– необходимо снизить количество потребляемой жидкости;

– для улучшения состояния лучше больше ходить, в этом случае сокращаются мышцы на голени, и этот процесс стимулирует продвижение венозной крови ;

– рекомендовано посещение бассейна, вода способствует выдавливанию крови из вен нижних конечностей.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector