Мкб 10 анкилозирующий спондилоартрит

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>
Содержание

Болезнь Бехтерева: симптомы энтезита

Заболевают в подавляющем большинстве случаев лица мужского пола в возрасте 15-30 лет. Различают следующие формы болезни Бехтерева: — центральная форма – поражается только позвоночный столб (кифозный и ригидный вид); — ризомелиническая форма – помимо позвоночного столба, поражаются тазобедренные и плечевые суставы; — периферическая форма – кроме позвоночного столба, поражаются коленные, локтевые и голеностопные суставы;

— скандинавская форма – в процесс вовлекаются мелкие суставы кистей; — висцеральная форма – поражаются внутренние органы: сердце, аорта, почки, легкие, а также глаза. Ведущим в клинической картине заболевания является поражение позвоночного столба и кресцово-подвздошных суставов. Вначале заболевание протекает по типу пояснично-кресцового радикулита или ишиаса.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Постепенно появляется умеренная периодическая боль в поясничной области, в области копчика, чувство тяжести и скованности. Боль беспричинная, усиливается особенно во второй половине ночи, при длительном нахождении в одном положении, исчезает или уменьшается после ходьбы, физических упражнений. При активном течении заболевании наблюдается быстрое исхудание и астенизация.

Объективными симптомами является напряжение длиннейших мышц спины и ограничение подвижности в боковом и заднем направлениях. Характерны поражения грудино-ключичных суставов, клинические и рентгенологические признаки сакроилеита, а также поражение периферических суставов, преимущественно нижних конечностей. В поздней стадии возникают типичные изменения.

Больных беспокоит боль вдоль всего позвоночного столба, особенно в грудном и шейном отделах, меньше – в поясничном (в результате наступления анкилоза). Развивается резкое ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки (в норме 8-10 см), тип дыхания становится брюшным, уменьшается ЖЕЛ. Изменяется осанка, чаще возникает кифоз грудного отдела, гиперлордоз шейного и сглаженность лордоза поясничного отделов позвоночного столба.

Резко выражена атрофия длиннейших мышц спины. При ригидном поражении отмечается уплощение грудной клетки, позвоночный столб приобретает вид бамбуковой трости. Резко ограничивается подвижность в шейном отделе(в норме при максимальном сгибании расстояние между подбородком и рукояткой грудины 0-2 см, а при максимальном разгибании – 16-22 см).

от V поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх и делают отметку. При максимальном сгибании у здоровых лиц это расстояние увеличивается до 14-15 см, а при болезни Бехтерева – не изменяется. При ограничении дыхательной экскурсии выявляется симптом «нитки»: в положении выдоха нитку затягивают вокруг грудной клетки; во время вдоха при хорошей дыхательной экскурсии грудной клетки нитка обрывается (отрицательный симптом), при резком ограничении дыхательной экскурсии она не разрывается (положительный симптом).

Болезненность в кресцово-подвздошных суставах выявляют при пальпации, а также симптомами Кушелевского: 1) надавливание рывком на подвздошные гребни в положении больного на спине или на жесткой кушетке; 2) то же в положении на боку; 3) в положении больного на спине, нога согнута в коленном суставе и отведена в сторону, опираясь на этот сустав, надавливают на противоположную подвздошную кость.

Для висцеральных проявлений характерны поражения сердечно-сосудистой системы (недостаточность клапана аорты, аортит, реже – перикардит, нарушение проводимости), пищеварительной системы (от функциональных диспептических расстройств до развернутой картины язвенного колита)), почек (амилоидоз), легких (верхушечный или верхнедолевой фиброз вплоть до образования полостей), глаз (ирит, который имеет решающее значение при диагностике, часто встречается у подростков, иридоциклит, эписклерит).

В первую очередь больных начинает беспокоить чувство скованности в поясничном отделе позвоночника и неинтенсивная боль, уменьшающаяся после лечебных упражнений, массажа или горячего душа.

Далее, по мере развития заболевания, наблюдается следующее:

  • ночные боли и боли в покое;
  • утренняя скованность суставов;
  • боли в области подвздошно-крестцовых сочленений;
  • снижение подвижности позвоночника;
  • боль в грудной клетке из-за выпрямления грудного отдела позвоночника;
  • необратимое изменение осанки;
  • общее недомогания — слабость, головные боли, длительно сохраняющийся субфебрилитет (повышение температуры тела не более 37,5 °C).
  • воспаление глаз в виде иритов и иридоциклитов;
  • развитие миокардита.

Болезнь начинает свое проявление постепенно, в начале клиническая картина смазанная, поэтому предположить о таком недуге сложно. Первый признак – ощущение скованности в области поясницы, особенно интенсивной в утреннее время. После принятия горячей ванны или гимнастики болевые ощущения притупляются. По мере того, как болезнь прогрессирует, болевой синдром распространяется вверх по всему позвоночнику, за счет чего формируется сутулость или как ее называют — кифоз.

Человек испытывает постоянное напряжение мышечной мускулатуры спины и выраженный дискомфорт. Позже, на последних стадиях, позвонки начинаются сращиваться и окостеневать (анкилозироваться), что хорошо видно в ходе рентгеновского исследования. Для такого заболевания характерно медленное развитие, недуг может в течение нескольких лет вести себя достаточно пассивно, изредка только обостряясь.

Воспаление соединений крестца – важный симптом, который позволяет заподозрить спондилоартрит. Ощущается болезненность в глубоких тканях ягодиц с переходом в пах и бедро, часто ошибочно диагностируется радикулит. Далее болевой синдром начинает проявляться в более крупных суставах, присоединяется скованность, дискомфорт. По мере того, как человек «расходится», в течение дня ему становится легче.

Симптоматика, не связанная с суставными проявлениями, диагностируется более, чем в 30% случае. Это патологические изменения отдельных органов и систем:

  • недостаточность клапана аорты (может проявляться на начальных стадиях);
  • воспаление слизистой глаз;
  • пневмофиброз (разрастание соединительной ткани в легких);
  • амилоидоз почек (отложение в почках белково-сахаридного соединения амилоида, нарушающего нормальное функционирование);
  • синдром конского хвоста (сжатие нервных корешков конечного отдела спинного мозга) – нарушение функции мочевого пузыря (недержание мочи) и онемение ног вплоть до паралича.
  • остеопороз позвоночника (повышенная ломкость костей).

Клиническая картина зависит от возраста и общего состояния пациентки. Первым признаком становится болевой синдром, появляющийся в области копчика. В более редких случаях — это может быть воспалительный процесс слизистой глаз. Постепенно присоединяются другие жалобы — боли в шее, спине, пятках, сопровождающиеся утренней скованностью. Ближе к вечеру признаки становятся менее выраженные.

Болезненные проявления носят приступообразный характер, они могут беспокоить периодически в течение часа, а могут ежедневно, на протяжении несколько месяцев. Усиление боли в ночное время свидетельствует о развитии воспалительного процесса. Об это часто пишут на форумах больных.

Таблица 1. Отличие протекания болезни Бехтерева у мужчин и женщин

Воспалительный процесс может локализоваться в анатомических структурах различных сегментов позвоночника, но обычно начинается в поясничном отделе. Характерна боль так называемого воспалительного характера: беспокоит постоянная ноющая боль, усиливающаяся в покое (иногда ночью) и сопровождающаяся утренней скованностью. При движениях и приеме НПВП боли и скованность уменьшаются.

Ишиалгические боли не характерны. Наряду с болью развиваются ограничения движений, причём в нескольких плоскостях. Выраженность болевого синдрома в позвоночнике (особенно ночью) обычно соответствует активности воспаления. Хотя симптомы болезни Бехтерева в начале патологического процесса могут быть нестойкими, спонтанно уменьшаться и даже исчезать, типична постепенная тенденция к распространению болей вверх по позвоночнику.

При осмотре больного в первое время может не быть каких-либо изменений, кроме болей при крайних движениях в том или ином отделе позвоночника, сглаженности поясничного лордоза, ограничений движений в нескольких направлениях и гипотрофии околопозвоночных мышц. Болезненности при пальпации остистых отростков позвонков и паравертебральных мышц, как правило, не отмечают.

Со временем (обычно медленно) боли распространяются на грудной и шейный отделы позвоночника, вызывая ограничение движений. Болевые ощущения н грудном отделе позвоночника вследствие воспаления рёберно-позвоночных суставов могут иррадиировать в (рудную клетку, а также усиливаться при кашле и чиханье.

Развитие анкилозирования позвоночника обычно приводит к стиханию болевого синдрома. Однако даже при наличии рентгенологической картины «бамбуковой палки» воспалительный процесс может продолжаться. Кроме того, в более поздних стадиях спондилита причиной болей могут стать такие осложнения, как компрессионные переломы позвонков и их дужек, возникающие при незначительных травмах (падения), причём обычно в тех сегментах, которые находятся между анкилозированными позвонками. Переломы дужек трудно диагностировать на обычных рентгенограммах, но они отчётливо видны на томограммах.

Дополнительным источником болей в шее, ограничений движений в шейном отделе позвоночника могут быть подвывихи в срединном атлантоосевом суставе. Они развиваются вследствие деструкции сустава между передней дугой атланта и зубом осевого позвонка и связочного аппарата этой области и характеризуются смещением осевого позвонка кзади (редко вверх), что может приводить к сдавлению спинного мозга с появлением соответствующих неврологических симптомов,

Содержание инструкции

Анкилозирующий спондилит  — это заболевание, для которого характерно поражение межпозвоночных дисков и связок. Поражаются преимущественно крестцово-подвздошные суставы, поясничный, шейный и грудной отделы позвоночника, периферические суставы вовлекаются реже.

Распространенность анкилозирующего спондилита среди взрослых мужчин — 6:1000. Женщины составляют лишь 16% больных. В целом анкилозирующий спондилит встречается в 10 раз реже, чем ревматоидный артрит. У молодых мужчин эти заболевания встречаются одинаково часто.

Заболевание Бехтерева (болезнь Штрюмпеля — Бехтерева — Мари) – патология опорно-двигательного аппарата в виде воспалительного процесса в межпозвонковых суставах с последующим их сращением. Диагноз под таким названием можно встретить довольно редко, сейчас принято использовать иное — анкилозирующий спондилит (АС). Заболевание приводит к уменьшению объема движений в позвоночнике вплоть до полного их отсутствия. По мере прогрессирования формируется типичный признак болезни — грудной кифоз.

Сращивание позвонков и изменение осанки.

Согласно МКБ 10 (международная классификация болезней), АС имеет код М45. Медицинская статистика гласит: в России диагноз Бехтерева стоит у более, чем 0,3% населения. Чаще недугу подвержены пациенты мужского пола в возрасте от 15 до 35 лет, женщины болеют реже, примерно в 8-9 раз.


Диклофенак
Диклофенак

Названия

 Русское название: Диклофенак.
Английское название: Diclofenac.


Латинское название

 Diclophenacum ( Diclophenaci).


Химическое название

 2-(2-(2,6-Дихлорфениламинo)фенил)уксусная кислота (в виде натриевой соли).


Фарм Группа

 • НПВС — Производные уксусной кислоты и родственные соединения.
• Офтальмологические средства.


Увеличить Нозологии

 • G43 Мигрень.
• G54,1 Поражения пояснично-крестцового сплетения.
• H10,5 Блефароконъюнктивит.
• H10,9 Конъюнктивит неуточненный.
• H16,2 Кератоконъюнктивит.
• H18,3 Изменения оболочек роговицы.
• H66 Гнойный и неуточненный средний отит.
• I05-I09 Хронические ревматические болезни сердца.
• J02,9 Острый фарингит неуточненный.
• J03,9 Острый тонзиллит неуточненный (ангина агранулоцитарная).
• J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации.
• M06,9 Ревматоидный артрит неуточненный.
• M10 Подагра.
• M15-M19 Артрозы.
• M16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава].
• M25,5 Боль в суставе.
• M45 Анкилозирующий спондилит.
• M47 Спондилез.
• M54,3 Ишиас.
• M60 Миозит.
• M65 Синовиты и тендосиновиты.
• M71 Другие бурсопатии.
• M77,9 Энтезопатия неуточненная.
• M79,0 Ревматизм неуточненный.
• M79,1 Миалгия.
• M79,2 Невралгия и неврит неуточненные.
• N23 Почечная колика неуточненная.
• N70 Сальпингит и оофорит.
• N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки.
• N73,2 Параметрит и тазовый целлюлит неуточненные.
• N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы.
• N94,6 Дисменорея неуточненная.
• R52 Боль, не классифицированная в других рубриках.
• R52,1 Постоянная некупирующаяся боль.
• R52,2 Другая постоянная боль.
• R60,0 Локализованный отек.
• R68,8,0* Синдром воспалительный.
• S05 Травма глаза и глазницы.
• T14,3 Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата сустава неуточненной области тела.
• T14,9 Травма неуточненная.
• Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика.


Код CAS

 15307-86-5.


Характеристика вещества

 Кристаллический порошок от желтовато-белого до светло-бежевого цвета. Хорошо растворим в метаноле, растворим в этаноле, практически нерастворим в хлороформе, калиевая соль растворима в воде.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие — противовоспалительное, жаропонижающее, антиагрегационное, анальгезирующее, противоревматическое.
Ингибирует циклооксигеназу, в результате чего блокируются реакции арахидонового каскада и нарушается синтез ПГE2, ПГF2альфа, тромбоксана A2, простациклина, лейкотриенов и выброс лизосомальных ферментов; подавляет агрегацию тромбоцитов; при длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие; in vitro вызывает замедление биосинтеза протеогликана в хрящах в концентрациях, соответствующих тем, которые наблюдаются у человека.
После введения внутрь полностью резорбируется, пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на его полноту. Cmax в плазме достигается через 1–2 В результате замедленного высвобождения активного вещества Cmax диклофенака пролонгированного действия в плазме крови ниже той, которая образуется при введении препарата короткого действия; концентрация остается высокой в течение длительного времени после приема пролонгированной формы, Cmax — 0,5–1 мкг/мл, время наступления Cmax — 5 ч после приема 100 мг диклофенака пролонгированного действия. Концентрация в плазме находится в линейной зависимости от величины вводимой дозы. При в/м введении Cmax в плазме достигается через 10–20 мин, при ректальном — через 30 мин. Биодоступность — 50%; интенсивно подвергается пресистемной элиминации. Связывание с белками плазмы крови — свыше 99%. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость, где его концентрация растет медленнее, через 4 ч достигает более высоких значений, чем в плазме. Примерно 35% выводится в виде метаболитов с фекалиями; около 65% метаболизируется в печени и выводится через почки в виде неактивных производных (в неизмененном виде выводится менее 1%). T1/2 из плазмы — около 2 ч, синовиальной жидкости — 3–6 ч; при соблюдении рекомендуемого интервала между приемами не кумулирует.
При местном нанесении проникает через кожу. При закапывании в глаз время наступления Cmax в роговице и в конъюнктиве — 30 мин после инстилляции, проникает в переднюю камеру глаза, в системное кровообращение в терапевтически значимых количествах не поступает.
Ослабляет боль в состоянии покоя и при движении, утреннюю скованность, припухлость суставов, улучшает их функциональную способность. При воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, быстро облегчает как спонтанную боль, так и боль при движении, уменьшает воспалительный отек на месте раны. У пациентов с полиартритом, получавших курсовое лечение, концентрация в синовиальной жидкости и синовиальной ткани выше, чем в плазме крови. По противовоспалительной активности превосходит ацетилсалициловую кислоту, бутадион, ибупрофен; имеются данные о большей выраженности клинического эффекта и лучшей переносимости по сравнению с индометацином; при ревматизме и болезни Бехтерева эквивалентен преднизолону и индометацину.


Показания к применению

 Воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит. Ревматизм. Анкилозирующий спондилит. Хронический подагрический артрит). Дегенеративные заболевания (деформирующий остеоартроз. Остеохондроз). Люмбаго. Ишиас. Невралгия. Миалгия. Заболевания внесуставных тканей (тендовагинит. Бурсит. Ревматическое поражение мягких тканей). Посттравматические болевые синдромы. Сопровождающиеся воспалением. Послеоперационные боли. Острый приступ подагры. Первичная дисальгоменорея. Аднексит. Приступы мигрени. Почечная и печеночная колика. Инфекции лор-органов. Остаточные явления пневмонии. Местно — травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления). В офтальмологии — неинфекционный конъюнктивит. Посттравматическое воспаление после проникающих и непроникающих ранений глазного яблока. Болевой синдром при применении эксимерного лазера. При проведении операции удаления и имплантации хрусталика (до- и послеоперационная профилактика миоза. Цистоидного отека зрительного нерва).


Противопоказания

 Гиперчувствительность (в тч к другим НПВС). Нарушение кроветворения неуточненной этиологии. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Деструктивно-воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения. «аспириновая» бронхиальная астма. Детский возраст (до 6 лет). Последний триместр беременности.


Ограничения к использованию

 Нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, порфирия, работа, требующая повышенного внимания, беременность, кормление грудью.


Применение при беременности и кормлении грудью

 Категория действия на плод по FDA. C (до 30 нед беременности).
 Категория действия на плод по FDA. D (после 30 нед беременности).


Побочные эффекты

 Желудочно-кишечные расстройства (тошнота. Рвота. Анорексия. Метеоризм. Запор. Диарея). НПВС-гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы слизистой. Кровоизлияний. Эрозий и язв). Острые медикаментозные эрозии и язвы тд; отделов ЖКТ. Желудочно-кишечные кровотечения. Нарушение функции печени. Повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови. Лекарственный гепатит. Панкреатит. Интерстициальный нефрит (редко — нефротический синдром. Папиллярный некроз. Острая почечная недостаточность). Головная боль. Пошатывание при ходьбе. Головокружение. Возбуждение. Бессонница. Раздражительность. Утомляемость. Отеки. Асептический менингит. Эозинофильная пневмония. Местные аллергические реакции (экзантема. Эрозии. Эритема. Экзема. Изъязвление). Многоформная эритема. Синдром Стивенса — Джонсона. Синдром Лайелла. Эритродермия. Бронхоспазм. Системные анафилактические реакции (включая шок). Выпадение волос. Фотосенсибилизация. Пурпура. Нарушения кроветворения (анемия — гемолитическая и апластическая. Лейкопения вплоть до агранулоцитоза. Тромбоцитопения). Сердечно-сосудистые нарушения (повышение АД). Нарушения чувствительности и зрения. Судороги.
При в/м введении — жжение, образование инфильтрата, абсцесс, некроз жировой ткани.
При применении свечей — местное раздражение, слизистые выделения с примесью крови, боли при дефекации.
При местном применении — зуд, эритема, высыпания, жжение, также возможно развитие системных побочных эффектов.


Взаимодействие

 Повышает концентрацию в крови лития, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, пероральных противодиабетических препаратов (возможна как гипо-, так и гипергликемия), хинолоновых производных. Увеличивает токсичность метотрексата, циклоспорина, вероятность развития побочных эффектов глюкокортикоидов (желудочно-кишечные кровотечения), риск гиперкалиемии на фоне калийсберегающих диуретиков, уменьшает эффект диуретиков. Концентрация в плазме снижается при применении ацетилсалициловой кислоты.


Передозировка

 Симптомы. Головокружение, головная боль, гипервентиляция, помутнение сознания, у детей — миоклонические судороги, расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, боль в области живота, кровотечения), расстройства функций печени и почек.
 Лечение. Промывание желудка, введение активированного угля, симптоматическая терапия, направленная на устранение повышения АД, нарушения функции почек, судорог, раздражения ЖКТ, угнетения дыхания. Форсированный диурез, гемодиализ малоэффективны.


Способ применения и дозы

 Внутрь, в/м, в/в, ректально, местно (накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок).


Меры предосторожности применения

 При длительном лечении необходимо периодическое исследование формулы крови и функции печени, анализ кала на скрытую кровь. В первые 6 мес беременности должен применяться по строгим показаниям и в наименьшей дозировке. Из-за возможного снижения скорости реакции не рекомендуется вождение автотранспорта и работа с механизмами. Не следует наносить на поврежденные или открытые участки кожи, в сочетании с окклюзионной повязкой; нельзя допускать попадания в глаза и на слизистые.
Актуализация информации.
 Риск желудочно. Кишечных осложнений.
Риск желудочно-кишечных осложнений. Диклофенак натрия, как и другие НПВС, может вызывать серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ, в тч кровотечение, изъязвление и перфорацию желудка или кишечника, которые могут быть фатальными. Эти осложнения могут возникнуть в любое время применения с/без предвещающих симптомов у пациентов, применяющих НПВС. Только у 1 из 5 пациентов серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ на фоне терапии НПВС были симптоматическими. Язвенные поражения верхних отделов ЖКТ, большие кровотечения или перфорация, вызванные НПВС, отмечались примерно у 1% пациентов, получавших лечение в течение 3-6 мес и примерно у 2-4% пациентов, получавших лечение в течение 1 года. Риск осложнений со стороны ЖКТ выше при длительном приеме препаратов, однако он существует и при краткосрочной терапии. Пожилые пациенты имеют более высокий риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ.
 Источники информации.
Rxlistcom.
Pharmakonalphacom[Обновлено. 31,07,2013].
 Риск тромбоэмболических осложнений.
Комитет оценки рисков в сфере фармаконадзора (The Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC) Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency — ЕМА) пришел к выводу, что эффекты ЛС, содержащих диклофенак, на сердечно-сосудистую систему при их системном применении (капсулы, таблетки, инъекционные формы) сходны с таковыми для селективных ингибиторов ЦОГ-2, особенно при применении диклофенака в высоких дозах (150 мг ежедневно) и при длительном лечении.
PRAC заключает, что польза при применении диклофенака превышает риски, но рекомендует соблюдать те же предосторожности, что и при использовании ингибиторов ЦОГ-2, чтобы минимизировать риск тромбоэмболических осложнений.
Пациентам с предшествующими выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в тч при хронической сердечной недостаточности, ИБС, цереброваскулярных нарушениях, заболеваниях периферических артерий, не следует применять диклофенак. Пациентам с наличием факторов риска (например, высокое АД, повышенный уровень холестерина, диабет, курение) следует использовать диклофенак с большой осторожностью.
 Источники информации.
Emaeuropaeu.
Fdagov[Обновлено. 04,12,2013].

Список сокращений

АКР – Американская коллегия ревматологов

АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

АНФ – Антинуклеарный фактор

АС – Анкилозирующий спондилит

ВАШ – Визуальная аналоговая шкала

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты

ГК – Глюкокортикостероиды

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ – Интерлейкин

КТ – Компьютерная томография

trusted-source

ЛС – Лекарственное средство

ЛФК – Лечебная физкультура

МРТ – Магнитно-резонансная томография

НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИ – Острая респираторная инфекция

РФ – Ревматоидный фактор

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СПА – Спондилоартрит

СРБ – С-реактивный белок

УЗИ – Ультразвуковое исследование

УФО – Ультрафиолетовое облучение

ФНО – Фактор некроза опухоли

ЦМВ – Цитомегаловирус

ЦНС – Центральная нервная система

ЭАА – Энтезит-ассоциированный артрит

ЭКГ – Электрокардиография

ЭхоКГ – Эхокардиография

ЮА – Юношеский (ювенильный) артрит

ЮАС – Юношеский анкилозирующий спондилит

ЮИА – Ювенильный идиопатический артрит

CINCA/NOMID синдром – CINCA/NOMID синдром – наиболее тяжелая форма криопирин-ассоциированных периодических синдромов (CAPS), характеризуется повторяющимися эпизодами или персистирующей лихорадкой, уртикарной сыпью, сопровождающимися симптомами поражения суставов, глаз, ЦНС, задержкой психомоторного развития.

FCAS – Семейный холодовой аутовоспалительный синдром

FMF – Семейная средиземноморская лихорадка

HLA-B27– Антиген В27 главного комплекса гистосовместимости 1 класса

Ig – Иммуноглобулин

MKD – Мевалоновая ацидурия

MWS – Синдром Макла – Уэлса

per os – Через рот, перорально

PFAPA – Синдром, название которого представляет собой аббревиатуру его основных клинических проявлений: периодическая лихорадка (Periodic Fever), афтозный стоматит (Aphthous stomatitis), фарингит (Pharyngitis), лимфаденит шейных лимфатических узлов (Adenitis)

Th – Т-хелперы

TRAPS – Периодическая синдром, ассоциированный с мутацией рецептора фактора некроза опухолей

Приложение В. Информация для пациентов

1. ЧТО ТАКОЕ ЮВЕНИЛЬНЫЙ СПОНДИЛОАРТРИТ/ЭНТЕЗИТ-АССОЦИИРОВАННЫЙ АРТРИТ (СПА-ЭАА)

1.1 Что это?

Ювенильный СпА-ЭАА образует группу хронических воспалительных заболеваний суставов (артритов), а также сухожилий и связок, которые прикрепляются к определенным костям (энтезитов). Эти заболевания поражают преимущественно суставы нижних конечностей, а в некоторых случаях – суставы таза и позвоночника (сакроилиит – боль в ягодицах и спондилит – боль в спине).

Ювенильный СПА-ЭАА значительно чаще встречается у лиц, которые имеют положительный результат теста крови на генетический фактор HLA-B27. HLA-B27 представляет собой белок, присутствующий на поверхности иммунных клеток. Примечательно, что только у части людей с HLA-B27 когда-либо развивается артрит. Таким образом, наличия HLA-B27 недостаточно, чтобы объяснить появление болезни.

На сегодняшний день точная роль HLA-B27 в происхождении этого заболевания остается неизвестной. Тем не менее, известно, что в очень редких случаях развитию артрита предшествуют инфекции желудочно-кишечного тракта или мочеполовых органов (так называемый реактивный артрит). Ювенильный СПА-ЭАА тесно связан со спондилоартритами, развивающимися в зрелом возрасте, и большинство исследователей считают, что эти болезни имеют сходное происхождение и характеристики.

У большинства детей и подростков, страдающих ювенильным спондилоартритом, он мог бы быть диагностирован как энтезит-ассоциированный артрит и даже как псориатический артрит. Важно, что названия «ювенильный спондилоартрит», «энтезит-ассоциированный артрит», а в некоторых случаях и «псориатический артрит» могут означать одно и то же с клинической и терапевтической точки зрения.

1.2 Какие заболевания носят название «ювенильный СпА-ЭАА»?

Как уже упоминалось выше, ювенильный спондилоартрит является названием группы заболеваний, клинические признаки, которых могут перекрещиваться друг с другом. К этой группе относятся аксиальный и периферический спондилоартрит, болезнь Бехтерева, недифференцированный спондилоартрит, псориатический артрит, реактивный артрит, артрит, связанный с болезнью Крона, и язвенным колитом. Энтезит-ассоциированный артрит и псориатический артрит – это два разных заболевания по классификации ЮИА, и они связаны с ювенильным СпА.

1.3 Как часто встречается это заболевание?

Ювенильный СпА-ЭАА является одной из наиболее частых форм хронического артрита в детском возрасте. У мальчиков он отмечается чаще, чем у девочек. В зависимости от региона мира, на него приходится около 30% детей с хроническим артритом. В большинстве случаев первый симптом появляется в возрасте около 6 лет. Поскольку большая часть пациентов (до 85%) с ювенильным СпА-ЭАА являются носителями HLA-B27, частота взрослого СпА и ювенильного СпА-ЭАА в общей популяции и даже в некоторых семьях зависит от частоты этого маркера в нормальной популяции.

1.4 Каковы причины заболевания?

Причина ювенильного СпА-ЭАА неизвестна. Тем не менее, существует генетическая предрасположенность, которая у большинства пациентов зависит от присутствия HLA-B27 и некоторых других генов. В настоящее время считается, что в тех случаях, когда молекула HLA-B27 связана с болезнью (а у 99% населения с HLA-B27 такая связь отсутствует), имеет место нарушение ее синтеза, и в случае, когда она взаимодействует с клетками и их продуктами (в основном провоспалительными веществами), это и дает толчок к развитию заболевания. Однако очень важно подчеркнуть, что HLA-B27 является не причиной заболевания, а фактором восприимчивости.

1.5 Является ли это заболевание наследственным?

Наличие HLA-B27 и других генов предрасполагает к развитию ювенильного СпА-ЭАА. Кроме того, мы знаем, что примерно у 20% пациентов с такими диагнозами имеются родственники первой или второй степени родства, страдающие этим заболеванием. Таким образом, ювенильный СпА-ЭАА может в определенной степени присутствовать с большей частотой в некоторых семьях.

Однако мы не можем утверждать, что ювенильный СпА-ЭАА является наследственным заболеванием. Болезнь развивается только у 1% носителей гена HLA-B27. Иными словами, 99% людей, которые имеют ген HLA-B27, никогда не заболеют СпА-ЭАА. Кроме того, генетическая предрасположенность неодинакова среди различных этнических групп.

1.6 Можно ли предотвратить данное заболевание?

Предупреждение невозможно, так как причина заболевания до сих пор не известна. Тестировать других братьев и сестер или родственников на наличие HLA-B27, если они не имеют никаких симптомов ювенильного СпА-ЭАА, нецелесообразно.

1.7 Является ли это заболевание инфекционным?

Ювенильный СпА-ЭАА – неинфекционное заболевание, даже в тех случаях, когда толчком к нему послужила инфекция. Более того, не у всех людей, инфицированных в одно и то же время одинаковыми бактериями, развивается ювенильный СпА-ЭАА.

Мкб 10 анкилозирующий спондилоартрит

1.8 Каковы основные симптомы?

Ювенильный СпА-ЭАА имеет общие клинические характеристики.

Артрит

Наиболее распространенные симптомы включают боль в суставах и отек, а также ограничение подвижности суставов.

У многих детей развивается олигоартрит нижних конечностей. Олигоартрит означает, что заболевание поражает не более 4 суставов. Пациенты, у которых заболевание переходит в хроническую форму, могут иметь полиартрит. Полиартрит означает, что болезнь поражает 5 или более суставов. Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные суставы, суставы середины стопы, тазобедренные суставы; реже в процесс вовлекаются мелкие суставы стопы.

У некоторых детей возможен артрит любого сустава верхних конечностей, особенно плечевого.

Энтезит

Энтезит – воспаление энтезиса (места, где сухожилие или связка прикрепляется к кости) – является вторым по частоте проявлением СпА-ЭАА у детей. Обычно поражаются энтезисы, расположенные на пятке, в середине стопы и вокруг коленной чашечки. Наиболее распространенные симптомы включают боль в пятке, отек и боль в середине стопы и боль в коленной чашечке. Хроническое воспаление энтезиса может привести к образованию костных шпор (разрастание костной ткани), часто вызывающее боль в пятке.

Сакроилиит

Сакроилиит это воспаление крестцово-подвздошных суставов, расположенных в задней части таза. Этот симптом редко встречается у детей; наиболее часто он развивается спустя 5–10 лет после начала артрита.

Наиболее распространенным симптомом является перемежающаяся боль в ягодице.

Боль в спине; спондилит

Вовлечение позвоночника очень редко встречается в начале болезни, но может произойти позднее, с течением болезни, у некоторых детей. Наиболее распространенные симптомы включают боль в спине в ночное время, утреннюю скованность и ограниченную подвижность. Боль в спине часто сопровождается болью в шее, а также – в редких слаях – болью в груди.

Поражение глаз

Острый передний увеит – это воспаление радужной оболочки глаза. Хотя он не является частым осложнением, у одной трети пациентов в течение заболевания могут наблюдаться несколько эпизодов увеита. Острый передний увеит проявляется болью в глазу, покраснением и расфокусировкой зрения, продолжительностью до нескольких недель.

Поражение кожи

У небольшой части детей с ювенильным СпА-ЭАА возможно уже имеется или может развиться псориаз. У этих больных заболевание не классифицируется как энтезит-ассоциированный артрит – им ставят диагноз псориатический артрит. Псориаз является хроническим заболеванием кожи с шелушащимися пятнами, располагающимися, в основном, на локтях и коленях.

Поражение кишечника

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

У некоторых детей с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона и язвенный колит, может развиваться спондилоартрит. Воспалительное заболевание кишечника не является одним из компонентов энтезит-ассоциированного артрита. У некоторых детей воспаление кишечника протекает субклинически (без кишечных симптомов), а тяжесть суставных симптомов у них более выражена и требует специального лечения.

Рентгенограмма позвоночного столба при болезни Бехтерева

1.9 Одинаково ли проявляется заболевание у всех детей?

Спектр очень широк. У некоторых детей болезнь протекает в легкой форме и в течение непродолжительного времени. У других заболевание приобретает серьезный, долгосрочный характер и приводит к инвалидности. Таким образом, вполне возможно, что у многих детей болезнь ограничится поражением всего лишь одного сустава (например, колена) в течение нескольких недель и больше никогда в течение всей остальной их жизни, это не повториться. У других детей развивается стойкое поражение нескольких суставов, энтезисов, позвоночника и крестцово-подвздошных суставов.

1.10 Отличается ли болезнь у детей от болезни у взрослых?

Начальные симптомы ювенильного СпА-ЭАА отличаются от таковых, при СпА у взрослых, но большинство данных свидетельствуют о том, что эти болезни относятся к одному и тому же спектру заболеваний. У детей на начальном этапе чаще возникает поражение периферических суставов (суставов конечностей), тогда как у взрослых более часто поражаются аксиальные суставы (позвоночник и крестцово-подвздошные суставы). Тяжесть заболевания у детей выше, чем у взрослых.

2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

2.1 Как диагностируется данное заболевание?

Врачи диагностируют ювенильный СпА-ЭАА, если начало заболевания приходится на возраст до 16 лет, артрит длится более 6 недель и характеристики соответствуют клинической картине, описанной выше (см. определение и симптомы). Диагноз СпА-ЭАА (т.е. анкилозирующий спондилит, реактивный артрит и т.д.) ставят на основании конкретных клинических и рентгенологических признаков.

1.1 Определение

• наличие или данные анамнеза о болезненности илеосакральных сочленений и (или) воспалительная боль в спине;

• наличие HLA-B27;

• начало артрита у мальчика в возрасте старше 6 лет;

• острый передний увеит;

• наличие анкилозирующего спондилита; артрита, ассоциированного с энтезитом; сакроилеита в сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника; синдрома Рейтера; острого переднего увеита или одного из этих заболеваний у родственников первой линии родства (родители, сибсы).

• псориаза (в том числе в анамнезе) у пациента или у его родственников первой линии родства;

• положительного РФ класса IgM минимум в 2-х пробах, взятых с интервалом не менее 3 мес;

• системного ЮИА у пациента.

Синонимы: артрит, ассоциированный с энтезитом

Анкилозирующий спондилоартрит у взрослых диагностируется на основании ряда критериев (табл. 1-4). Большинство детей и подростков этим критериям не соответствуют в связи тем, что поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений у них развивается редко. Для них были разработаны отдельные критерии диагностики (табл. 5, 6).

Таблица 1. Римские критерии диагностики АС (Международный конгресс ВОЗ, 1963)

Клинические критерии

1. Боль в крестце {amp}gt; 3 мес не проходящая в покое

2. Боль и скованность в грудной клетке

3. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника

4. Ограничение экскурсии грудной клетки

5. Ирит острый или в анамнезе

Диагноз устанавливают при наличии двустороннего сакроилеита в сочетании с одним из клинических критериев или при наличии 4 из 5 критериев.

Таблица 2. Нью-Йоркские критерии диагностики АС (P.H. Bennett, P.H.N. Wood, 1968)

Клинические критерии

1. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника во всех 3-х проекциях

2. Наличие в настоящем или в анамнезе боли в области поясничного или пояснично-крестцового отдела позвоночника

3. Ограничение экскурсии грудной клетки ? 2,5 см на уровне IV межреберья

Достоверный АС: двустронний сакроилеит III?IV стадии по данным рентгенографии в сочетании по меньшей мере с одним клиническим критерием

или односторонний сакроилеит III?IV стадии или двусторонний сакроилеит II стадии по данным рентгенографии в сочетании с клиническим критерием 1 или клиническими критериями 2 и 3

Вероятный АС: двусторонний сакроилеит III?IV стадии по данным рентгенографии без клинических критериев

Таблица 3. Критерии АС Европейской группы по изучению спондилоартропатий (ESSG, 1991)

Боль в позвоночнике воспалительного характера

или

Синовит (асимметричный или преимущественно нижних конечностей)

Плюс один из перечисленных признаков:

• наличие в семейном анамнезе анкилозирующего спондилоартрита, псориаза, острого переднего увеита, воспалительных заболеваний кишечника

• псориаз

• воспалительное заболевание кишечника

• уретрит, цервицит или острая диарея за 1 мес до развития артрита

• перемежающаяся боль в ягодицах

• энтезопатии

• двусторонний сакроилеит II?IV стадии

Таблица 4. Критерии АС Amor (B. Amor и соавт., 1995)

Признаки

Балл

Клинические или анамнестические

1. Ночные боли в поясничной области или спине и (или) утренняя скованность в пояснице

1

2. Олигоартрит асимметричный

2

3. Боль в ягодицах, нечетко определяемая, или

периодические боли в ягодицах

1

2

4. «Сосискообразные» пальцы на кистях и стопах

2

5. Талалгии или другие энтезопатии

2

6. Ирит

2

7. Эпизод негонококкового уретрита или цервицита менее чем за 1 мес до дебюта артрита

1

8. Эпизод диареи менее чем за 1 мес до дебюта артрита

1

9. Наличие или анамнестические данные по псориазу, и (или) баланиту, и (или) хроническому энтероколиту

2

Рентгенологические

10. Сакроилеит (двусторонний: ? II стадии, односторонний: ? III стадии)

3

Генетические

11. Наличие НLА-В27 и (или) семейный анамнез по анкилозирующему спондилиту и (или) синдрому Рейтера и (или) псориазу, и (или) увеиту, и (или) хроническому энтероколиту

2

Ответ на лечение

12. Уменьшение болей в течение 48 ч от начала приема НПВП и (или) обострение в течение 48 ч после отмены НПВП

2

Диагноз достоверен при сумме баллов по 12 критериям ? 6.

Таблица 5. Критерии ЮАС Garmisch-Partenkirchen (R. Ha?fner, 1987)

Основные

1. Асимметричный пауциартрит (? 5 суставов) преимущественно нижних конечностей в дебюте заболевания (первые 3 мес)

2. Энтезопатии

3. Боль в пояснично-крестцовой области

4. Острый иридоциклит

Дополнительные

Полиартрит ({amp}gt; 5 суставов) в дебюте заболевания

Мужской пол

Начало заболевания в возрасте ? 6 лет

Наличие HLA-B27

Семейная агрегация по заболеваниям из группы серонегативных спондилоартропатий

Диагноз вероятного ЮАС устанавливают при наличии 2-х основных критериев или 1-го или 2-х основных критериев в сочетании с двумя дополнительными.

Определенному ЮАС соответствует тот же набор признаков в сочетании с рентгенологическим подтверждением сакроилеита (т.е. двусторонний сакроилеит II или как минимум односторонний сакроилеит III стадии).

Таблица 6. Критерии АС у детей (A. Hussein и соавт., 1989)

Основные

1. Наличие спондилоартропатий или олигоартрита в семейном анамнезе

2. Энтезопатия

3. Артрит межфаланговых суставов

4. Сакроилеит

5. Наличие HLA-B27

6. Рецидивирующий артрит или артралгии

Дополнительные

Начало заболевания в возрасте {amp}gt; 10 лет

Мужской пол

Поражение только нижних конечностей

Острый иридоциклит или конъюнктивит

Артрит тазобедренных суставов

Начало после неподтвержденного энтерита

Диагноз вероятного атипичного спондилоартрита может быть установлен при наличии 3-х основных и 2-х дополнительных критериев.

Фармакодинамика

 • НПВС — Производные уксусной кислоты и родственные соединения. • Офтальмологические средства.

Фармакологическое действие — противовоспалительное, жаропонижающее, антиагрегационное, анальгезирующее, противоревматическое. Ингибирует циклооксигеназу, в результате чего блокируются реакции арахидонового каскада и нарушается синтез ПГE2, ПГF2альфа, тромбоксана A2, простациклина, лейкотриенов и выброс лизосомальных ферментов;

подавляет агрегацию тромбоцитов; при длительном применении оказывает десенсибилизирующее действие; in vitro вызывает замедление биосинтеза протеогликана в хрящах в концентрациях, соответствующих тем, которые наблюдаются у человека. После введения внутрь полностью резорбируется, пища может замедлять скорость всасывания, не влияя на его полноту.

Cmax в плазме достигается через 1–2 В результате замедленного высвобождения активного вещества Cmax диклофенака пролонгированного действия в плазме крови ниже той, которая образуется при введении препарата короткого действия; концентрация остается высокой в течение длительного времени после приема пролонгированной формы, Cmax — 0,5–1 мкг/мл, время наступления Cmax — 5 ч после приема 100 мг диклофенака пролонгированного действия.

Концентрация в плазме находится в линейной зависимости от величины вводимой дозы. При в/м введении Cmax в плазме достигается через 10–20 мин, при ректальном — через 30 мин. Биодоступность — 50%; интенсивно подвергается пресистемной элиминации. Связывание с белками плазмы крови — свыше 99%. Хорошо проникает в ткани и синовиальную жидкость, где его концентрация растет медленнее, через 4 ч достигает более высоких значений, чем в плазме.

Примерно 35% выводится в виде метаболитов с фекалиями; около 65% метаболизируется в печени и выводится через почки в виде неактивных производных (в неизмененном виде выводится менее 1%). T1/2 из плазмы — около 2 ч, синовиальной жидкости — 3–6 ч; при соблюдении рекомендуемого интервала между приемами не кумулирует. При местном нанесении проникает через кожу.

При закапывании в глаз время наступления Cmax в роговице и в конъюнктиве — 30 мин после инстилляции, проникает в переднюю камеру глаза, в системное кровообращение в терапевтически значимых количествах не поступает. Ослабляет боль в состоянии покоя и при движении, утреннюю скованность, припухлость суставов, улучшает их функциональную способность.

При воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, быстро облегчает как спонтанную боль, так и боль при движении, уменьшает воспалительный отек на месте раны. У пациентов с полиартритом, получавших курсовое лечение, концентрация в синовиальной жидкости и синовиальной ткани выше, чем в плазме крови. По противовоспалительной активности превосходит ацетилсалициловую кислоту, бутадион, ибупрофен;

Данные клинические рекомендации подготовлены профессиональной ассоциацией детских врачей Союз педиатров России, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома СПР на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.

  1. Баранов А.А. д.м.н., профессор, акад. РАН, Председатель Исполкома Союза педиатров России. Награды: Орден Трудового Красного Знамени, Орден Почета, Орден «За заслуги перед Отечеством» IV степени, Орден «За заслуги перед Отечеством» III степени
  2. Намазова-Баранова Л.С., д.м.н., профессор, академик РАН, заместитель Председателя Исполкома Союза педиатров России. Награды: Почетные грамоты РАМН, нагрудный знак «Отличник здравоохранения», Почетная грамота Министерства здравоохранения РФ, Благодарность Председателя Государственной Думы ФС РФ, Почетная грамота Совета Федерации РФ, Почетная грамота Правительства Российской Федерации.
  3. Алексеева Е.И. д.м.н., профессор, чл.-корр. РАН, член Исполкома Союза Педиатров России, главный внештатный специалист детский ревматолог Министерства здравоохранения Российской Федерации. Награды: Почетная грамота РАМН, нагрудный знак «Отличник здравоохранения», Почетные грамоты Министерства здравоохранения РФ, Почетная грамота Совета Федерации РФ.
  4. Валиева С.И., д.м.н.
  5. Бзарова Т.М., д.м.н.
  6. Никишина И.П., к.м.н.
  7. Кащенко Е.М.

Конфликт интересов: члены рабочей группы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1.2 Этиология и патогенез

Причина ЮАС или артрита, ассоциированного с энтезитом не известна. Клинические, генетические и эпидемиологические ассоциации ЮАС или ЭАА с реактивными артритами, ассоциированными с кишечными инфекциями или инфекциями урогенетального тракта предполагают возможную связь этих заболеваний с инфекциями, однако это не было доказано.

Сильная связь с HLA-B27 позволяет говорить, что центральную роль в развитии ЮАС или ЭАА играет генетическая предрасположенность. Взаимосвязь между кишечной инфекцией и В27 сложная. Выделяют по меньшей мере 31 субтип HLA-В27, наиболее сильно с ЮАС ассоциируется субтип B27*05. В качестве молекулы Главного комплекса гистосовместимости класса I HLA-В27 презентирует эндогенные пептиды Т клеточному рецептору на CD8 Т лимфоцитах.

Для спондилита и связанных с ним болезней типична сильная семейная предрасположенность. У пациентов, позитивных по В27, с наличием семейной истории по анкилозирующему спондилоартриту, риск развития ЮАС выше, чем у пациента, позитивного по В27, но без семейной предрасположенности.

В основе развития энтезита лежит воспалительная инфильтрация CD8 и CD14 клетками в местах прикрепления связок и сухожилий к костям. В субхондральной кости развивается воспаление с костной абсорбцией и формированием новой кости. В пораженной кости отмечается экспрессия ФНО ?. В развитии событий при ЮАС или ЭАА предполагается активация Т хелперов (Th) 1 типа с лимфоцитарной и моноцитарной инфильтрацией. Клетки синовиальной мембраны экспрессируют ФНО ?, ФНО ? и рецепторы ФНО, что наблюдается и при других вариантах ЮИА.

Нозологии

• G43 Мигрень. • G54,1 Поражения пояснично-крестцового сплетения. • H10,5 Блефароконъюнктивит. • H10,9 Конъюнктивит неуточненный. • H16,2 Кератоконъюнктивит. • H18,3 Изменения оболочек роговицы. • H66 Гнойный и неуточненный средний отит. • I05-I09 Хронические ревматические болезни сердца. • J02,9 Острый фарингит неуточненный.

• J03,9 Острый тонзиллит неуточненный (ангина агранулоцитарная). • J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации. • M06,9 Ревматоидный артрит неуточненный. • M10 Подагра. • M15-M19 Артрозы. • M16 Коксартроз [артроз тазобедренного сустава]. • M25,5 Боль в суставе. • M45 Анкилозирующий спондилит.

• M47 Спондилез. • M54,3 Ишиас. • M60 Миозит. • M65 Синовиты и тендосиновиты. • M71 Другие бурсопатии. • M77,9 Энтезопатия неуточненная. • M79,0 Ревматизм неуточненный. • M79,1 Миалгия. • M79,2 Невралгия и неврит неуточненные. • N23 Почечная колика неуточненная. • N70 Сальпингит и оофорит. • N71 Воспалительные болезни матки, кроме шейки матки.

• N73,2 Параметрит и тазовый целлюлит неуточненные. • N76 Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы. • N94,6 Дисменорея неуточненная. • R52 Боль, не классифицированная в других рубриках. • R52,1 Постоянная некупирующаяся боль. • R52,2 Другая постоянная боль. • R60,0 Локализованный отек. • R68,8,0* Синдром воспалительный.

1.3 Эпидемиология

Доля ЮАС по данным регистров США, Канады, Великобритании, Швеции и Финляндии, составляет от 1 до 7%. Доля артрита, ассоциированного с энтезитом, в структуре ЮИА – не превышает 10,6%. Средний возраст дебюта артрита, ассоциированного с энтезитом, – 11,7 года (мин. – 2,8 года, макс. – 17,6 года). ЮАС дебютирует, как правило, в позднем детском или подростковом возрасте: у 8,6?11,0% взрослых пациентов с АС заболевание манифестировало в детском возрасте.

Ювенильным анкилозирующим спондилоартритом чаще болеют мальчики: соотношение мальчиков и девочек составляет 7 : 1; при артрите, ассоциированном с энтезитом, – 3,4 : 1.

Классификация

Общепризнанных классификаций нет.

Заболевание бывает нескольких форм:

  • Центральная – измения происходят только в позвоночнике. Бывает кифозный и ригидный вид центральной формы болезни.
  • Ризомелическая – в процесс вовлечен позвоночник, а также происходят изменения тазобедренных и плечевых суставов.
  • Периферическая – кроме позвоночника поражаются голеностопные, локтевые и коленные суставы.
  • Скандинавская – по клиническим признакам схожа с началом ревматоидного артрита. Суставы не деформируются и не разрушаются.
  • Висцеральная – в процесс вместе с позвоночными суставами вовлекаются глаза, почки, сердце, мочевые пути и другие органы.

Болезнь Бехтерева может классифицироваться по течению:

  • стабильная;
  • медленно прогрессирующая с периодами обострения;
  • быстро прогрессирующая;
  • септический вариант: молниеносное начало, быстрое прогрессирование воспалительных явлений.

По степеням активности:

  • 1-я: минимальная скованность движений, боли в позвоночнике и суставах конечностей в утренние часы
  • 2-я: постоянные боли, утренняя скованность на протяжении нескольких часов.
  • 3-я: сильные почти не прекращающиеся боли, скованность в течение всего дня, серозные выпоты в суставах.

Различают несколько форм патологии:

  1. Центральная — при которой определяются дегенеративные изменения только в позвоночном столбе. Заболевание развивается медленно и долгое время остается незаметным для пациента. Болевые ощущения сначала локализуются в области крестца, далее поднимаются вверх по позвоночнику. Выраженность грудного и поясничного изгибов позвоночника уменьшается, и спина на поздних стадиях выпрямляется.
  2. Ризомелическая — когда наряду с изменениями позвоночника наблюдаются поражения крупных суставов — обычно тазобедренных и плечевых. Данная форма также прогрессирует медленно и выявляется уже в основном на стадии дегенеративных изменений.
  3. Для периферической формы обязательно вовлечение в патологический процесс подвздошно-крестцовых сочленений, затем — коленных и голеностопных суставов, в то время как изменений в позвоночном столбе практически не наблюдается. Эта форма характерна для подростков.
  4. Скандинавская — характеризуется преимущественно перестройкой суставов стоп и кистей, схожа с проявлениями ревматоидного артрита, что затрудняет постановку диагноза.

Показания к применению

Воспалительные заболевания суставов (ревматоидный артрит. Ревматизм. Анкилозирующий спондилит. Хронический подагрический артрит). Дегенеративные заболевания (деформирующий остеоартроз. Остеохондроз). Люмбаго. Ишиас. Невралгия. Миалгия. Заболевания внесуставных тканей (тендовагинит. Бурсит. Ревматическое поражение мягких тканей).

Посттравматические болевые синдромы. Сопровождающиеся воспалением. Послеоперационные боли. Острый приступ подагры. Первичная дисальгоменорея. Аднексит. Приступы мигрени. Почечная и печеночная колика. Инфекции лор-органов. Остаточные явления пневмонии. Местно — травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления).

В офтальмологии — неинфекционный конъюнктивит. Посттравматическое воспаление после проникающих и непроникающих ранений глазного яблока. Болевой синдром при применении эксимерного лазера. При проведении операции удаления и имплантации хрусталика (до- и послеоперационная профилактика миоза. Цистоидного отека зрительного нерва).

 Гиперчувствительность (в тч к другим НПВС). Нарушение кроветворения неуточненной этиологии. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Деструктивно-воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения. «аспириновая» бронхиальная астма. Детский возраст (до 6 лет). Последний триместр беременности.

 Категория действия на плод по FDA. C (до 30 нед беременности).  Категория действия на плод по FDA. D (после 30 нед беременности).

 Внутрь, в/м, в/в, ректально, местно (накожно, инстилляции в конъюнктивальный мешок).

При длительном лечении необходимо периодическое исследование формулы крови и функции печени, анализ кала на скрытую кровь. В первые 6 мес беременности должен применяться по строгим показаниям и в наименьшей дозировке. Из-за возможного снижения скорости реакции не рекомендуется вождение автотранспорта и работа с механизмами.

Не следует наносить на поврежденные или открытые участки кожи, в сочетании с окклюзионной повязкой; нельзя допускать попадания в глаза и на слизистые. Актуализация информации.  Риск желудочно. Кишечных осложнений. Риск желудочно-кишечных осложнений. Диклофенак натрия, как и другие НПВС, может вызывать серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ, в тч кровотечение, изъязвление и перфорацию желудка или кишечника, которые могут быть фатальными.

Эти осложнения могут возникнуть в любое время применения с/без предвещающих симптомов у пациентов, применяющих НПВС. Только у 1 из 5 пациентов серьезные побочные эффекты со стороны ЖКТ на фоне терапии НПВС были симптоматическими. Язвенные поражения верхних отделов ЖКТ, большие кровотечения или перфорация, вызванные НПВС, отмечались примерно у 1% пациентов, получавших лечение в течение 3-6 мес и примерно у 2-4% пациентов, получавших лечение в течение 1 года.

Риск осложнений со стороны ЖКТ выше при длительном приеме препаратов, однако он существует и при краткосрочной терапии. Пожилые пациенты имеют более высокий риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ.  Источники информации. Rxlistcom. Pharmakonalphacom[Обновлено. 31,07,2013].  Риск тромбоэмболических осложнений.

Комитет оценки рисков в сфере фармаконадзора (The Pharmacovigilance Risk Assessment Committee — PRAC) Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency — ЕМА) пришел к выводу, что эффекты ЛС, содержащих диклофенак, на сердечно-сосудистую систему при их системном применении (капсулы, таблетки, инъекционные формы) сходны с таковыми для селективных ингибиторов ЦОГ-2, особенно при применении диклофенака в высоких дозах (150 мг ежедневно) и при длительном лечении.

PRAC заключает, что польза при применении диклофенака превышает риски, но рекомендует соблюдать те же предосторожности, что и при использовании ингибиторов ЦОГ-2, чтобы минимизировать риск тромбоэмболических осложнений. Пациентам с предшествующими выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в тч при хронической сердечной недостаточности, ИБС, цереброваскулярных нарушениях, заболеваниях периферических артерий, не следует применять диклофенак.

2.1 Жалобы и анамнез

Локализацию начальных симптомов дети определяют плохо. Они могут жаловаться на боль в ягодицах, области паха, бедрах, пятках, вокруг плечевых суставов. Боль может спонтанно проходить, что затрудняет постановку диагноза на ранних стадиях. У детей реже, чем у взрослых с АС, в дебюте болезни поражается осевой скелет: у 24% отмечаются боль, скованность или ограничение функции в пояснично-крестцовом отделе позвоночника или крестцово-подвздошных сочленениях.

Дебют ЮАС и артрита, ассоциированного с энтезитом, может быть постепенным (иногда острым) и характеризоваться непостоянной болью в мышцах, суставах и связках, скованностью или воспалительными изменениями, преимущественно в периферических суставах. Артрит, как правило, сочетается с энтезитами в одном или более локусах: чаще в области коленного сустава или стопы.

  • Рекомендуется провести анализ гинекологического и акушерского анамнеза матери [2, 3, 4, 5].

Уровень достоверности доказательств D

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

  • Рекомендуется провести оценку общего состояния [2, 3, 4, 5].

Обследование детей с целью проведения дифференциальной диагностики значительно шире, чем обследование пациентов с уже установленным диагнозом. Необходимо провести определенные лабораторные тесты и инструментальные исследования.

2.3.1. Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение клинического анализа крови всем пациентам для установления диагноза [2, 3, 4, 5].

2.4.1 Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется проведение клинического анализа крови [2, 3, 4, 5].

2.5.1.Лабораторная диагностика

  • Рекомендуется детям с высокой и средней степенью активности болезни оказывать специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара [2].
  • Рекомендуется детям с низкой степенью активности и ремиссией болезни оказывать специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного и дневного стационара [2].
  • Рекомендуется выписывать ребенка из стационара после проведения обследования, назначения и/или коррекции терапии, стабилизации/улучшения состояния, подтверждения безопасности противоревматических препаратов [2].
  • Рекомендуется госпитализировать ребенка для контроля эффективности и безопасности вновь назначенных противоревматических препаратов и коррекции (при необходимости) терапии через 3 мес и 6 мес [2].
  • Рекомендуется ребенку в стадии ремиссии заболевания проведение контрольного планового обследования 1 раз в 6-12 мес [2].
  • Рекомендуется госпитализация ребенка и коррекция терапии в любое время при наличии показаний [2].

6.1.1 Ведение пациентов перед назначением/сменой иммунодепрессантов и/или ГИБП.

  • Рекомендуется перед назначением (или сменой) иммунодепрессантов и/или ГИБП проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (реакции Манту, Диаскинтеста, КТ органов грудной клетки) [2].
  • Рекомендуется проведение консультации фтизиатра; специфической противотуберкулезной химиотерапии (назначение фтизиатра); при выявлении положительных туберкулиновых проб (папула {amp}gt; 5 мм), и/или очага в легких [2].
  • Рекомендуется направление детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статус «ребенок-инвалид»; обучение на дому детей в стадии активной болезни; занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни [2].

6.2.2. Ведение пациентов, получающих ГК и иммунодепрессанты

  • Рекомендуется проведение осмотра врачом-ревматологом  1 раз в мес [2].
  • Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед [2].

1.1 Что это?

Артрит

Энтезит

Сакроилиит

Поражение глаз

Поражение кожи

Положительный результат HLA-B27 полезен в диагностике ювенильного СпА-ЭАА, особенно при моносимптомном течение заболевания. Очень важно знать, что менее чем у 1% людей с этим маркером развивается спондилоартрит и что распространенность HLA-B27 в общей популяции может достигать 12%, в зависимости от региона мира. Важно также отметить, что большинство детей и подростков занимаются спортом, и что эти виды деятельности могут привести к травмам, в некоторой степени схожим с начальными симптомами ювенильного СпА-ЭАА. Таким образом, важно не наличие HLA-B27 само по себе, а его ассоциация с характерными объективными и субъективными симптомами СпА-ЭАА.

Лабораторные показатели такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок (СРБ), отражают общее воспаление и свидетельствуют об активности воспалительного процесса. Контроль СОЭ и СРБ имеет значение при оценке эффективности лечения хотя в большей степени должны учитываться клинические проявления. Лабораторные тесты также используются для контроля возможных нежелательных явлений, связанных с лечением (формула крови, печеночные и почечные пробы).

Рентгенологические исследования могут быть полезны для наблюдения за динамикой развития заболевания, а также для оценки степени повреждения суставов, вызванного болезнью. Тем не менее, значение рентгенологических исследований у детей со СпА-ЭАА носит ограниченный характер. Так как результаты рентгенологического обследования у большинства детей могут быть нормальным, то для выявления ранних воспалительных признаков заболевания требуется проведение УЗИ и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) суставов и энтезисов.

2.3 Можно ли лечить/излечить данное заболевание?

К сожалению, способа излечить СпА-ЭАА до сих пор не существует, так как мы не знаем его причины. Однако современная терапия может быть очень полезной для контроля активности заболевания и, вероятно, для предотвращения структурных повреждений.

2.4 Каковы методы лечения?

Лечение основано, главным образом, на лекарственных препаратах и физиотерапевтических/реабилитационных процедурах, которые сохраняют функцию суставов и способствуют предотвращению деформаций. Важно, что использование препаратов зависит от одобрения со стороны местных регулирующих органов.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Эти препараты представляют собой симптоматические противовоспалительные и жаропонижающие средства. «Симптоматические» означает, что они служат для контроля симптомов, вызванных воспалением. У детей наиболее широко используются напроксен, диклофенак и ибупрофен. Они, как правило, хорошо переносятся, а наиболее частый побочный эффект – дискомфорт в области желудка – на самом деле у детей встречается редко.

Кортикостероиды

Эти препараты играют роль в краткосрочном лечении пациентов с более тяжелым течением заболевания. Местные кортикостероиды (глазные капли) используются в лечении острого переднего увеита. В более тяжелых случаях могут потребоваться околобульбарные инъекции или введение системных кортикостероидов. При назначении кортикостероидов для лечения артрита и энтезита важно иметь в виду, что никаких адекватных исследований по эффективности и безопасности этих препаратов у детей с СпА-ЭАА не проводилось; в некоторых случаях их применение основано на том, что специалисты поддерживают использование данных препаратов при этих заболеваниях.

Другие методы лечения (препараты, модифицирующие течение болезни)

Сульфасалазин

Этот препарат показан детям с периферическими проявлениями заболевания, которые сохраняются, несмотря на адекватную терапию НПВП и/или внутрисуставными инъекциями кортикостероидов. Сульфасалазин добавляют к предыдущей терапии НПВП (которая должна быть продолжена), и его эффект может проявиться только после нескольких недель или месяцев лечения.

Биопрепараты

Препараты, подавляющие фактор некроза опухоли (ФНО), рекомендуются на ранних стадиях заболевания в связи с их значительной эффективностью при лечении воспалительного процесса. Имеются исследования эффективности и безопасности этих препаратов, у пациентов с тяжелой формой ювенильного СпА-ЭАА. По данным исследований блокаторы ФНО эффективны у детей со СпА-ЭАА.

Внутрисуставные инъекции

Инъекции в сустав используются, когда речь идет об одном или очень малом количестве суставов, и когда сохраняющаяся контрактура сустава может привести к деформации. В суставы, как правило, вводят кортикостероидные препараты длительного действия. Для выполнения этой процедуры в наилучших условиях рекомендуется госпитализация детей и применение седативных препаратов.

Ортопедическая хирургия

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Основным показанием к операции является эндопротезирование сустава в случае серьезного его повреждения, особенно тазобедренного. Благодаря улучшению медикаментозной терапии, необходимость в ортопедической хирургии снижается.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура является важным компонентом лечения. Ее следует начинать на ранних этапах и выполнять регулярно, чтобы поддерживать диапазон движения, развития мышц и силы и предотвращать, ограничивать или корректировать деформацию суставов. Кроме того, в случае выраженности аксиальной составляющей, позвоночник должен быть мобилизован и необходимо выполнять дыхательные упражнения.

2.5 Каковы побочные эффекты лекарственной терапии?

Препараты, используемые для лечения ювенильного СпА-ЭАА, обычно хорошо переносятся.

Воспалительные изменения слизистой желудка – наиболее частый побочный эффект НПВП (по этой причине их необходимо принимать с пищей), – менее часто встречается у детей, чем у взрослых. НПВП могут привести к повышению уровня некоторых ферментов печени в крови, но это явление при применении таких препаратов встречается редко. Исключение составляет аспирин.

Сульфасалазин довольно хорошо переносится. Наиболее частыми побочными эффектами являются проблемы с желудком, повышение активности печеночных ферментов, снижение уровня белых кровяных клеток и кожные реакции. Для контроля возможной токсичности необходимы повторные лабораторные анализы.

При длительном применении высоких доз кортикостероидов возможны побочные эффекты умеренной или тяжелой степени, в том числе задержка роста и остеопороз. Кортикостероиды в высоких дозах вызывают заметное увеличение аппетита, что, в свою очередь, может привести к выраженному ожирению. Поэтому важно объяснить детям необходимость употреблять в пищу продукты, которые могут удовлетворить аппетит без увеличения потребления калорий.

Лечение биологическими агентами (препараты, блокирующие ФНО) может сопровождаться повышением частоты инфекций. Обязательно необходимо проводить профилактическое обследование на (скрытый) туберкулез. На сегодняшний день нет никаких доказательств повышения на фоне лечения частоты злокачественных опухолей (за исключением некоторых форм рака кожи у взрослых).

Приложение Г2. Сроки проведения контроля эффективности терапии ЮАС (артрита, ассоциированного с энтезитом)

Желудочно-кишечные расстройства (тошнота. Рвота. Анорексия. Метеоризм. Запор. Диарея). НПВС-гастропатия (поражение антрального отдела желудка в виде эритемы слизистой. Кровоизлияний. Эрозий и язв). Острые медикаментозные эрозии и язвы тд; отделов ЖКТ. Желудочно-кишечные кровотечения. Нарушение функции печени. Повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови.

Лекарственный гепатит. Панкреатит. Интерстициальный нефрит (редко — нефротический синдром. Папиллярный некроз. Острая почечная недостаточность). Головная боль. Пошатывание при ходьбе. Головокружение. Возбуждение. Бессонница. Раздражительность. Утомляемость. Отеки. Асептический менингит. Эозинофильная пневмония. Местные аллергические реакции (экзантема. Эрозии. Эритема. Экзема. Изъязвление).

Многоформная эритема. Синдром Стивенса — Джонсона. Синдром Лайелла. Эритродермия. Бронхоспазм. Системные анафилактические реакции (включая шок). Выпадение волос. Фотосенсибилизация. Пурпура. Нарушения кроветворения (анемия — гемолитическая и апластическая. Лейкопения вплоть до агранулоцитоза. Тромбоцитопения). Сердечно-сосудистые нарушения (повышение АД).

Нарушения чувствительности и зрения. Судороги. При в/м введении — жжение, образование инфильтрата, абсцесс, некроз жировой ткани. При применении свечей — местное раздражение, слизистые выделения с примесью крови, боли при дефекации. При местном применении — зуд, эритема, высыпания, жжение, также возможно развитие системных побочных эффектов.

Опросный лист состояния здоровья ребенка (CHAQ)

В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую-либо из функций, применяется термин «Нельзя оценить». Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с его болезнью, используйте термин «НЕЛЬЗЯ оценить».

Без затруднений

Умеренные затруднения

Серьезные трудности

НЕ может выполнить

Нельзя оценить

1. ОДЕВАНИЕ И ТУАЛЕТ

Может ли Ваш ребенок:

— Одеться, включая завязывание шнурков и застёгивание пуговиц?











— Вымыть шампунем свои волосы?











— Снять носки?











— Подстричь ногти?











2. ПОДЪЕМ

Может ли Ваш ребенок:

— Встать с низкого кресла или пола?











— Лечь и встать с постели либо встать в детской кроватке?











3. ЕДА

Может ли Ваш ребенок:

— Порезать кусок мяса?











— Поднести ко рту чашку или стакан?











— Открыть новую коробку с кукурузными хлопьями?











4. ХОДЬБА

Может ли Ваш ребенок:

— Ходить вне дома по ровной земле?











— Подняться на 5 ступеней?











Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:

— Трость



— При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожок с длинной ручкой и т.д.)



— Ходилки



— Толстый карандаш или специальные приспособления



— Костыли



— Специальное или возвышенное кресло



— Инвалидное кресло



— Другие (Уточните:________________________)



Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц:

— Одевание и Туалет



— Еда



— Подъем



— Ходьба



Без затруднений

Умеренные затруднения

Серьезные трудности

НЕ может выполнить

Нельзя оценить

5. ГИГИЕНА

Может ли Ваш ребенок:

— Вымыть и вытереть всё тело?











— Войти и выйти из ванны?











— Сесть и встать с унитаза или горшка?











— Чистить зубы?











— Причесаться?











6. ДОСТАТЬ ЧТО-ЛИБО

Может ли Ваш ребенок:

— Взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)?











— Нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги?











— Надеть свитер через голову?











— Повернув шею, посмотреть назад?











7. СЖАТИЕ

Может ли Ваш ребенок:

— Писать ручкой/карандашом?











— Открыть дверь автомобиля?











— Открыть ранее вскрытую банку?











— Открыть и закрыть водопроводный кран?











— Отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку?











8. ФУНКЦИИ

Может ли Ваш ребенок:

— Выполнить поручения вне дома, ходить в магазин?











— Войти и выйти из машины, детской машины, школьного автобуса?











— Ездить на велосипеде?











— Выполнять работу по дому (мыть посуду, выносить мусор, пылесосить, работать во дворе, убирать постель и комнату)?











— Бегать и играть?











Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении следующих функций:

— Приподнятое сидение унитаза



— Специальная перекладина в ванной комнате



— Специальное сидение в ванной



— Предметы с длинной ручкой, чтобы что-либо достать?



— Консервный нож (если банка уже вскрыта)



— Предметы с длинной ручкой для мытья в ванной?



Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ нуждается в дополнительной помощи других лиц:

— Гигиена



— Сжатие и открывание предметов



— Для того, чтобы что-нибудь достать



— Выполнение поручений и работа по дому



9. БОЛЬ: кроме того, мы хотели бы уточнить сопровождается ли болезнь Вашего ребенка болью или нет?

Если «ДА», оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ?

Дайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии

 Без боли 0 100 Очень сильная боль

ФИНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА: Учитывая все негативные стороны болезни, дайте общую оценку состояния здоровья Вашего ребенка, отмечая это на специальной линии:

 Очень хорошее 0 ______________________________________________________________________ 100 Очень плохое

                               

1990 ? Original version Singh G et al.      1999 ? Cross-cultural adapted version Kuzmina N, Shaikov A et al for PRINTO

Критерии активности артрита, ассоциированного с энтезитом (ЮАС) Американской коллегии ревматологов (АКР, 2011)

– отсутствие ригидности позвоночника;

– СОЭ или СРБ в норме;

– оценка активности болезни врачом по ВАШ ? 4 из 10 баллов;

– оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ ? 2 из 10 баллов.

– наличие {amp}gt; 1-го критерия низкой степени и {amp}lt; 2-х критериев высокой степени активности.

– СОЭ или СРБ выше нормы в 2 раза;

– оценка активности болезни врачом по ВАШ ? 7 из 10 баллов;

– оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ ? 4 из 10 баллов.

Критерии оценки эффективности противоревматической терапии у пациентов с артритом, ассоциированным с энтезитом (ЮАС)

Эффективность терапии оценивается по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКРпеди) и критериям стадии неактивной болезни/ремиссии С. Wallace et al., 2011, в сроки, указанные в таблице.

Для оценки эффекта по критериям АКРпеди используются следующие показатели:

  • число суставов с признаками активного воспаления;
  • число суставов с ограничением функции;
  • СОЭ или сывороточная концентрация С-реактивного белка;
  • общая оценка врачом активности болезни (с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы — ВАШ);
  • оценка пациентом или его родителем общего самочувствия (с помощью ВАШ);
  • оценка функциональной способности с помощью опросника CHAQ.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Показатели улучшения АКРпеди 30, 50 и 70 определяются как улучшение, соответственно, на 30, 50 или 70 % по сравнению с исходным значением не менее, чем 3 из 6 показателей при возможном ухудшении на 30 % не более чем 1 показателя.

Неэффективность препарата констатируется в случае отсутствия 30 % улучшения по педиатрическим критериям АКР в течение 3 месяцев.

Критерии стадии неактивной болезни/ремиссии (С. Wallace et al., 2011)

  • отсутствие суставов с активным артритом;
  • отсутствие лихорадки, сыпи, серозита, спленомегалии или генерализованной лимфаденопатии, типичных для ювенильного артрита; а не типичных?
  • отсутствие активного увеита;
  • нормальный показатель СОЭ и (или) СРБ;
  • отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ);
  • утренняя скованность меньше 15 минут.

Чтобы констатировать отсутствие активности болезни (неактивная фаза болезни), пациент должен удовлетворять всем перечисленным критериям.

Фармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение 6 мес подряд.

Нефармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии в течение 12 месяцев подряд без противоревматических препаратов.

Показатель «Продолжительность ремиссии» выражается в месяцах, прошедших с момента наступления неактивной фазы болезни.

МНН лекарственного средства

Сроки проведения контроля эффективности терапии?

1

Cульфасалазин

Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев

2

Метотрексат

Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев

3

Адалимумаб

Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев

4

Этанерцепт

Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев

? — Коррекция терапии проводится на любом этапе лечения при ее неэффективности и/или небезопасности.

Взаимодействие

Повышает концентрацию в крови лития, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, пероральных противодиабетических препаратов (возможна как гипо-, так и гипергликемия), хинолоновых производных. Увеличивает токсичность метотрексата, циклоспорина, вероятность развития побочных эффектов глюкокортикоидов (желудочно-кишечные кровотечения), риск гиперкалиемии на фоне калийсберегающих диуретиков, уменьшает эффект диуретиков. Концентрация в плазме снижается при применении ацетилсалициловой кислоты.

Передозировка

Симптомы. Головокружение, головная боль, гипервентиляция, помутнение сознания, у детей — миоклонические судороги, расстройства ЖКТ (тошнота, рвота, боль в области живота, кровотечения), расстройства функций печени и почек.  Лечение. Промывание желудка, введение активированного угля, симптоматическая терапия, направленная на устранение повышения АД, нарушения функции почек, судорог, раздражения ЖКТ, угнетения дыхания. Форсированный диурез, гемодиализ малоэффективны.

Хирургическое лечение болезни Бехтерева

  • Рекомендовано эндопротезирование [2, 12].

У пациентов может появляться необходимость в хирургических операциях на суставах, особенно тазобедренных (эндопротезирование). При упорном синовите коленных суставов показана синовэктомия. Известны хирургические вмешательства, проводимые при тяжёлых кифотических деформациях позвоночника, а также в случае развития подвывиха срединного атлантоосевого сустава.

Немедикаментозное лечение болезни Бехтерева

  • Рекомендуется в периоды обострения заболевания ограничивать двигательный режим ребенка [2, 5, 12].

Обязательным компонентом лечения болезни Бехтерева считают ежедневное выполнение комплекса упражнений, направленных на поддержание максимально возможного объёма движений в позвоночнике и крупных суставах и укрепление скелетных мышц. Пациентам с низкой активностью процесса в качестве дополнительного метода, позволяющего уменьшить боли в позвоночнике, можно назначать радоновые ванны, аппликационную грязевую терапию. Полезен регулярный массаж мышц спины.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

[5], [6], [7], [8]



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector