Медиальная поверхность коленного сустава

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Стабилизирующая роль связок коленного сустава

Коленный сустав укреплен связками. Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare) внекапсульная, идет от латерального надмыщелка бедренной кости к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale), сращенная с капсулой, начинается на медиальном надмыщелке бедренной кости и прикрепляется к верхней части медиального края большеберцовой кости.

Дугообразная подколенная связка (lig. popliteum arcuatum) начинается на задней поверхности головки малоберцовой кости, изгибается медиально и прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости. Спереди суставная капсула укреплена сухожилием четырехглавой мышцы бедра, которое получило название связки надколенника (lig. patellae).

В полости коленного сустава имеются крестообразные связки, покрытые синовиальной оболочкой. Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) начинается на медиальной поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) натянута между латеральной поверхностью медиального мыщелка бедра и задним межмыщелковым полем большеберцовой кости.

Существует два типа прикрепления: прямой и непрямой. Прямой тип характеризуется тем, что большинство коллагеновых волокон проникает непосредственно в кортикальную кость в точке их прикрепления. Непрямой тип определяется тем, что значительное количество коллагеновых волокон на входе продолжается в периостальные и фасциальные структуры.

Связки коленного сустава

Этот тип характерен для значительных по протяженности мест прикрепления к кости. Пример прямого типа — это бедренное прикрепление медиальной коллатеральной связки коленного сустава, где переход отгибкой прочной связки к ригидной кортикальной пластинке осуществляется через четырехстенные структуры, а именно: связки коленного сустава, неминерализованный фиброзный хрящ, минерализованный фиброзный хрящ, кортикальная кость.

Пример различного типа прикрепления в пределах одной связочной структуры — это тибиальное прикрепление ПКС. С одной стороны, существует большое распространенное непрямое прикрепление, где большая часть коллагеновых волокон продолжается в надкостнице, а с другой — присутствуют некоторые фиброхрящевые переходы при прямом входе коллагеновых волокон в кость.

[7], [8], [9], [10]

Крестообразные связки коленного сустава кровоснабжаются от срединной артерии. Общая иннервация осуществляется от нервов подколенного сплетения.

Передние крестообразные связки коленного сустава — это соединительнотканный тяж (в среднем 32 мм длиной, 9 мм шириной), который направляется от задней внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости к заднему отделу межмыщелковой ямки на большеберцовой кости. Нормальная ПКС имеет угол наклона 27е при 90° сгибания, ротационная составляющая волокон в местах прикрепления на большеберцовой и бедренной костях — 110°, угол внутрипучкового скручивания коллагеновых волокон колеблется в пределах 23-25°.

Медиальная поверхность коленного сустава

Задние крестообразные связки коленного сустава — короче, более прочная (средняя длина 30 мм) и начинается от медиального бедренного мыщелка, форма отхождения полукруглая. Она длиннее в переднезаднем направлении в своей проксимальной части и имеет вид изогнутой дуги в дистальном отделе на бедренной кости. Высокое бедренное прикрепление дает связке почти вертикальный ход. Дистальное прикрепление ЗКС расположено прямо на задней поверхности проксимального конца большеберцовой кости.

В ПКС выделяют узкий, антеромедиальный пучок, который натягивается при сгибании и широкий постеролатеральный пучок, имеющий напряжение волокон при разгибании. ВЗКС выделяют широкий антеролатеральный пучок, натягивающийся при сгибании голени, узкий постеромедиальный пучок, испытывающий напряжение при разгибании и различной формы менискофеморальный тяж, напрягающийся при сгибании.

Однако, это скорее условное деление пучков крестообразных связок коленного сустава в отношении их натяжения при флексии-экстензии, так как ясно, что из-за их тесной функциональной взаимосвязи не существует абсолютно изометричных волокон. Особого внимания заслуживают работы ряда авторов по секционно-поперечной анатомии крестообразных связок, которые показали, что площадь поперечного сечения ЗКС в 1,5 раза больше, чем ИКС (статистически достоверные данные получены в области бедренного прикрепления и в середине связки коленного сустава).

Площадь сечения не изменяется при движениях. Площадь поперечного сечения ЗКС увеличивается от большеберцовой кости к бедренной, а ИКС наоборот — от бедренной к большеберцовой. Менискофеморальные связки коленного сустава составляют 20% по объему от задней крестообразной крестообразные связки коленного сустава. ЗКС подразделяется на антеролатеральную, постеромедиальную, менискофеморальную части. Нам импонируют выводы этих авторов, так как они созвучны нашему пониманию данной проблемы, а именно:

  1. Реконструктивная операция не восстанавливает трехкомпонентный комплекс ЗКС.
  2. Антеролатеральный пучок ЗКС в два раза больше постеромедиального и играет важную роль в кинематике коленного сустава.
  3. Менискофеморальная порция всегда присутствует, имеет аналогичные поперечно-секционные размеры с постеромедиальным пучком. Ее положение, размеры и прочность играют заметную роль в контроле заднего и задненаружного смешения голени относительно бедра.

Дальнейший анализ функциональной анатомии коленного сустава более целесообразно производить по выделению анатомической области, поскольку имеется тесная функциональная взаимосвязь между пассивными (капсула, кости) относительно пассивными (мениски, связки коленного сустава) и активными компонентами стабильности (мышцы).

[11], [12], [13]

Ряд экспериментальных исследований позволил более детально изучить функцию связок. Использовался метод селективного секционирования. Это позволило сформулировать концепцию первичных и вторичных стабилизаторов в норме и при повреждении связок коленного сустава. Аналогичное предложение опубликовано нами в 1987 году. Сущность концепции заключается в следующем.

Рис. 1. Коленный сустав (правый) спереди: 1 — сухожилие прямой мышцы бедра; 2 — медиальная широкая мышца бедра; 3 — надколенник; 4 — медиальная поддерживающая связка надколенника; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — связка надколенника; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — межкостная перепонка голени; 9 — головка малоберцовой кости; 10 — передняя связка головки малоберцовой кости; 11 — малоберцовая коллатеральная связка; 12 — латеральная поддерживающая связка надколенника; 13 — латеральная широкая мышца бедра.

Связочная структура, которая обеспечивает наибольшее противодействие переднезадней дислокации (трансляции) и ротации, происходящей под воздействием внешней силы, считается первичным стабилизатором. Элементы, которые обеспечивают меньший вклад в сопротивление при внешней нагрузке — вторичные ограничители (стабилизаторы).

Изолированное пересечение первичных стабилизаторов приводит к значительному увеличению трансляции и ротации, которые эта структура ограничивает. При пересечении вторичных стабилизаторов не наблюдается увеличения патологического смещения при целостности первичного стабилизатора. При секционном повреждении вторичного и разрыве первичного стабилизатора происходит более значимое увеличение патологического смещения голени относительно бедра.

Связка коленного сустава может выступать в роли первичного стабилизатора определенных трансляций и ротаций и одновременно вторично ограничивать другие движения в суставе. Например, БКС является первичным стабилизатором для вальгусного отклонения голени, но также выполняет роль вторичного ограничителя для переднего смещения голени относительно бедра.

Передняя крестообразная связка коленного сустава является первичным ограничителем переднего смещения голени при всех углах сгибания в коленном суставе, принимая на себя около 80-85% противодействия этому движению. Максимальное значение данного ограничения отмечается при 30° сгибания в суставе. Изолированное секционирование ПКС ведет к большей трансляции при 30°, чем при 90°.

ПКС также обеспечивает первичное ограничение медиального смещения большеберцовой кости при полном разгибании и 30° сгибания в суставе. Вторичная роль ПКС как стабилизатора состоит в ограничении ротации голени, особенно при полном разгибании, причем являясь большим сдерживателем внутренней ротации, чем наружной. Однако отдельные авторы указывают на то, что при изолированном повреждении ПКС возникает незначительная ротационная нестабильность.

По нашему мнению, это связано с тем, что как ПКС, так и ЗКС являются элементами центральной оси сустава. Величина плеча силы для рычага воздействия ПКС на ротацию большеберцовой кости чрезвычайно мала, практически отсутствует у ЗКС. Поэтому влияние на ограничение ротационных движений со стороны крестообразных связок минимально.

Одной из важнейших функций менисков является создание опоры (точки фиксации) для крестообразных связок. Эти соединительнотканные элементы располагаются внутри полости сустава и выполняют важнейшую роль:

  • Передняя крестообразная связка начинается ближе к задней части наружного мыщелка бедренной кости и заканчивается у переднего отдела внутреннего мениска и межмыщелковому возвышению бедренной кости. Её роль состоит в ограничении переразгибания. Она имеет серьезную клиническую роль, поскольку при повреждении крестообразной связки нарушается функция сустава.
  • Задняя крестообразная связка берет начинается на передних отделах медиального мыщелка бедра и имеет ход волокон по направлению назад к латеральному мениску. Она гораздо меньше передней и несет меньшую нагрузку. Задняя крестообразная связка позволяет стабилизировать колено, удержать его от чрезмерного сгибания.
  • Еще одной внутрисуставной соединительнотканной структурой коленного сустава является поперечная связка колена. Она натянута между двумя менисками в переднем их отделе. Связка добавляет прочности и целостности всему внутреннему устройству сочленения.

Кости, образующие сочленение

Коленный состав человека формируется при соединении в общей синовиальной капсулы двух крупнейших костей – бедренной и большеберцовой.

Бедренная кость является наиболее крупным элементом скелета человека. Она удерживает на себе не только внушительный мышечный объем, но и позволяет человеку прямо ходить на двух конечностях. На бедро падает вся масса верхней половины тела.

Дистальный (нижний) отдел кости участвует в формировании колена. Он состоит из двух частей – медиального и латерального мыщелков. Эти образования сверху покрываются синовиальным хрящом, они контактируют с соответствующими участками на верхней части большеберцовой кости.

Большеберцовая кость человека является одной из двух костей голени, между которыми натянута соединительнотканная перепонка. В отличие от предплечья, где обе кости выполняют равноценные задачи, малоберцовая кость голени не несет такой функциональной нагрузки, как большеберцовая. Последняя имеет проксимальный и дистальный эпифизы.

Проксимальный (верхний) участвует в формировании сустава. Верхний отдел кости образует большеберцовое плато, состоящее из двух частей. Медиальный мыщелок бедренной кости сочленяется с внутренней частью плато, а латеральный мыщелок – с наружной.

В народе эта кость часто называется коленной чашечкой. Она не прилежит к суставным поверхностям, однако прикрывает сочленение и выполняет защитную и ограничительную роли.

Синовиальные сумки

Внутренняя оболочка капсулы переходит на многочисленные элементы сустава с формированием различных заворотов, карманов и сумок. Некоторые из них не имеют значимой клинической роли, другие выполняют функцию амортизаторов и сглаживают движения в сочленении.

13 заворотов внутри полости сочленения увеличивают её объем, позволяют в достаточном количестве циркулировать синовиальной жидкости, а при развитии воспаления являются местом скопления патологического экссудата.

Коленный сустав имеет следующие синовиальные карманы:

  • Верхний передний заворот.
  • Верхний и нижний передние медиальные завороты.
  • Верхний и нижний передние латеральные карманы.
  • Верхний и нижний задние медиальные завороты.
  • Верхний и нижний задние латеральные карманы.
  • Боковые завороты по 2 на медиальной и латеральной поверхностях.

Перечисленные карманы располагаются внутри полости сочленения. Снаружи от нее имеются другие особые полости — сумки. Коленный сустав имеет следующие синовиальные сумки:

  • Поднаколенниковая.
  • Подкожная преднадколенниковая.
  • Подфасциальная преднадколенниковая.
  • Подапоневровротическая преднадколенниковая.
  • Глубокая поднадколенниковая.
  • Подколенное углубление.
  • Подсухожильная сумка медиальной икроножной мышцы.
  • Сумка полуперепончатой мышцы – сумка Броди.

Не все полости сообщаются с капсулой сочленения, это обусловлено индивидуальными анатомическими особенностями.

Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок. Их число и размеры индивидуально варьируют. Синовиальные сумки находятся преимущественно между сухожилиями и под ними около места прикрепления сухожилий к костям. Наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris) располагается между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и бедренной костью.

Глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profunda) расположена между связкой надколенника и большеберцовой костью. Под сухожильная сумка портняжной мышцы (bursa subtendmea m. sartorii) имеется возле места прикрепления ее сухожилия к большеберцовой кости. Подкожная преднадколенниковая сумка (bursa subcutanea prepatellaris) расположена в слое клетчатки впереди от надколенника. Подколенное углубление (recessus subpopliteus) располагается сзади от коленного сустава, под сухожилием подколенной мышцы.

Синовиальная оболочка выстилает нехрящевую поверхность сустава и отличается от мезотелиальной выстилки других полостей тела. Она не является истинной эпителиальной тканью. По гистологическим признакам выделяют три типа синовиальной ткани: синовиальная выстилка альвеолярных поверхностей, фиброзных поверхностей и адипозных.

Синовиальная оболочка, покрывающая крестообразные связки достаточно хорошо иннервируется и обильно кровоснабжается. Помимо этого в коленном суставе имеются макроскопические синовиальные структуры, которые имеют определенное значение — это складки или плики. Выделяют следующие наиболее значимые складки: супрапателярная, инфрапателярная, медиопателярная и латеральная.

Наиболее часто встречается супрапателярная плика (в 90% случаев). Сами синовиальные складки имеют небольшое хирургическое значение, однако при различных патологических состояниях они могут увеличиваться в размерах, утолщаться, теряя при этом эластичность, что в свою очередь ведет к ограничению движений в суставе, особенно сгибания. Порой в толще синовиальных складок скрываются внутрисуставные тела.

Инфрапателярная плика (lg. mucosum) — это эмбриональная перегородка между медиальными и латеральными отделами сустава. При ее гипертрофии крайне затруднена визуализация различных отделов сустава во время артроскопии. Наиболее часто хирургическому лечению подвергается медиопателярная складка, которая начинается на медиальной стороне сустава, проходит латерально и входит в медиальную часть синовиальной капсулы, покрывая инфрапателярную жировую подушку. Частота ее нахождения в суставе колеблется от 18 до 55%.

Мениск коленного сустава

Менископатия – недуг, который поражает мениски колена.

Это не одна болезнь, а все дегенеративно-дистрофические поражения менисков. Мениски – это хрящевые прокладки между головками костей данного сустава, служащие для смягчения нагрузок на колено, защиты от повреждений и перегрузок.

Вследствие этого заболевания могут развиваться опухоли, появиться растяжение связок, разрывы и деформация колена. В 30 – 40 % всех больных обратившихся к врачу с проблемами коленного сустава подтверждается диагноз менископатия.

В коленном суставе находятся два мениска – литеральный (наружный) и медиальный (внутренний), поэтому существует две формы нарушения:

  1. Литеральная. В данном случае болезни поражается наружный мениск. Такое заболевание бывает очень редко. По статистическим данным всего у 20 % пациентов поражается наружный мениск.
  2. Медиальная. Это развитие патологии внутреннего мениска. У 75 % больных происходит развитие этой формы.

Этому недугу могут подвергаться люди любого возраста и пола – молодые и пожилые, мужчины и женщины. Особенно часто болезни подвержены спортсмены. Обычно беспокойство доставляет только одно колено.

Существует две разновидности патологии: острая травма, которая сопровождается менископатией и блокадой колена и хроническая форма болезни.

Мениск коленного сустава располагается в суставной полости и служит для поддержания и протекции хряща. Кроме амортизирующих функций, мениск поддерживает взаимосоответствие форм сочленяющихся суставных поверхностей костей, а также понижает трение в суставах. Большинство травм колена приходятся на мениск сустава. При таких травмах ограничивается подвижность, возникает боль, а в тяжёлых случаях повреждается хрящ и развивается артроз. Повреждение мениска может сочетаться с разрывом связок, травмами костей, что требует безотлагательной врачебной помощи.

В зависимости от того, какой мениск повреждён, внешний или внутренний, различают такие виды травм :

  • Отрыв мениска от капсулы
  • Разрыв мениска (чаще наблюдается во внутреннем мениске, может быть продольным или поперечным)
  • Сдавливание мениска (обычно происходит в наружном мениске)

Разрыв мениска может быть спровоцирован травмой колена, неловким резким движением, например, во время прыжка. Наиболее часто такие травмы встречаются среди спортсменов. Прогноз исхода заболевания зависит от степени тяжести повреждения, его локализации, а также от состояния тканей. При хронических патологиях коленного сустава ткани мениска могут переродиться в фиброзные разрастания, могут истончиться и расслоиться. Хрящевая ткань при этом утрачивает свои функции, что ведёт к развитию артроза коленного сустава.

При повреждении мениска могут появляться следующие симптомы: трудности в передвижении, в особенности при подъёме или спуске по ступеням, накопление в суставе жидкости, атрофия тканей мышц, щёлкающий звук в колене, местное повышение температуры в поражённой области, боль при сгибании-разгибании колена, отёчность.

В зависимости от того, насколько тяжело протекает заболевание, назначают лечение, которое может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативное лечение включает в себя использование методов физиотерапии, больному рекомендуется находиться в состоянии покоя, к поражённому месту можно прикладывать лёд и накладывать эластичные повязки.

По форме суставных поверхностей этот сустав мыщелковый. Вокруг фронтальной оси в нем происходят сгибание и разгибание (общим объемом 150°). При сгибании голени (вследствие расслабления коллатеральных связок) возможно ее вращение относительно вертикальной оси. Общий объем вращения достигает 15°, пассивного вращения — до 35°.

Каждое сочленение организма построено по одинаковым принципам. Суставные поверхности костей обязательно покрывает особый тонкий хрящ. Это позволяет сгладить движения, добиться исключения трения между костями. Такой хрящ покрывает и суставные поверхности в коленном суставе. Кроме сглаживания движений, эластичная структура хряща помогает ему амортизировать вертикальные нагрузки.

Медиальная поверхность коленного сустава

Особенностью коленного сустава является наличие менисков – особых хрящевых элементов, имеющих полулунную форму. Медиальный и латеральный мениски расположены под соответствующими мыщелками бедренной кости.

Функции менисков, участвующих в образовании сустава:

  • Амортизация вертикальных нагрузок.
  • Равномерное распределение падающего на большеберцовую кость веса.
  • Повышение прочности и стабильности сочленения.
  • Увеличение объема движений.
  • Формирование основы для крестообразных связок.
  • Удержание сочленения от переразгибания.

Без менисков сложно представить правильную работу сочленения. Коленный сустав представляет собой комплексный механизм, где повреждение любого из элементов приводит к значительному ограничению функции.

Активные и пассивные стабилизаторы коленного сустава

Механизмы стабилизации коленного сустава при различных установках бедра, голени, в статике и динамике, в норме и при патологии находятся в центре внимания исследователей на протяжении многих лет, однако далеко не все ясно в этой проблеме и в настоящее время.

Для удобства рассмотрения эти механизмы делят на пассивные и активные. К первым относят конгруэнтность суставных поверхностей и хрящевых структур, а также оказывающий пассивное противодействие смещению голени его капсульно-связочный аппарат коленного сустава. Ко вторым — околосуставные мышцы, оказывающие этому активное противодействие.

Стабилизация коленного сустава относится к числу тех проблем, решение которых возможно лишь с привлечением данных, полученных в различных областях знаний (морфология, физиология и биомеханика).

Для того чтобы определить, на какие звенья патогенеза данного процесса можно воздействовать, восстанавливая нарушенную функцию, необходимо рассмотреть механизмы стабилизации коленного сустава. Кроме этого, важно ответить на вопрос, по какому пути следует идти. Рассчитывать на восстановление или на компенсацию функции? В каких случаях избрать тактику консервативного, а в каких оперативного лечения и какова в этих случаях роль функциональной терапии?

Решение этих принципиальных вопросов возможно только при внимательном рассмотрении особенностей биомеханики коленного сустава.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Форма и движения

Вокруг фронтальной оси до 135° (сгибание) и до 3° (разгибание). Поворот голени вокруг продольной оси — до 10°.

Сгибают голень: двуглавая мышца бедра, полуперепончатая мышца, полусухожильная мышца, подколенная и икроножная мышцы.

Поворачивают голень кнутри (при согнутом колене): полуперепончатая и полусухожильная мышцы, портняжная мышца и икроножная мышца (медиальная головка).

Поворот голени кнаружи: икроножная мышца, двуглавая мышца бедра (латеральная головка).

Разобрав особенности анатомии сочленения, можно выделить его основные характеристики. По форме коленный сустав является мыщелковым, блоковидным.

Форма колена обусловливает его роль в организме и максимальную амплитуду движений во всех плоскостях. Возможные движения:

  • Сгибание на 130 градусов. При пассивном движении возможно на 160 градусов.
  • Разгибание на 10–15 градусов.
  • Небольшая супинация – вращение кнаружи, пронация – вращение кнаружи.

Капсула сустава

Важнейшим элементом любого сочленения является его капсула. Эта структура выполняет следующие функции:

  • Объединяет в единую систему все элементы сочленения.
  • Удерживает сустав от чрезмерного сгибания и разгибания.
  • Является вместилищем для суставной жидкости, смазывающей поверхности хрящей.
  • Придает суставу форму и обеспечивает необходимый объем движений.
  • Защищает внутренние элементы сочленения от воздействия неблагоприятных факторов внешней среды.

Несмотря на внушительные размеры капсулы, она в большей своей части является достаточно тонкой структурой. Это компенсируется описанными выше связками колена.

Внутренней частью капсулы является синовиальная мембрана. Она покрывает все элементы сочленения изнутри, окутывает крестообразные связки и формирует особые складки – синовиальные сумки. Некоторые из них все же являются ограниченными полостями, не связанными с общей полостью.

Какие заболевания и состояния могут вызвать боль в колене?

Название порока развития, повреждения, заболевания,
опухоли (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)

Клинические проявления

Данные специальных методов исследования
(рентгенологического, лабораторного, гистологического, артроскопии и др.)

Лечение

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Вывихи:

голени

Коленный сустав согнут, головка малоберцовой кости
находится кзади и выше суставной щели, смещена кнаружи. При эктромелии
большеберцовой кости и вывихе в коленном суставе — резкое напряжение
сухожилий сгибателей голени или ее штыкообразная деформация

На рентгенограммах отмечается патологическое
взаимоотношение суставных концов бедренной кости и костей голени. Может
отсутствовать надколенник; головка малоберцовой кости латерально расположена,
Х-образна по отношению к оси большеберцовой кости

Вправление вывиха должно исходить из его основной причины:
устранение контрактуры коленного сустава (чаще разгибательной), сопоставление
или создание конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой
костей хирургическим путем (применение дистракционно-компрессионных
аппаратов, низведение малоберцовой кости под суставную поверхность бедренной
кости по Груце, операции на сухожилиях и капсуле сустава)

надколенника

Надколенник чаще смещен кнаружи, реже внутрь. Умеренная
атрофия внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. Произвольное
вывихивание надколенника при сгибании коленного сустава и напряжении
четырехглавой мышцы бедра. Сопутствуют хроническая неустойчивость сустава,
болезненность при движении, выпот в нем, увеличение размеров мыщелков бедра.
Затруднено приседание и вставание без помощи рук. Голень часто отведена

Снимки в прямой проекции и аксиальные при полном сгибании
коленного сустава подтверждают направление и степень смещения надколенника.
Может выявляться расширение суставной щели, увеличение размеров мыщелков
бедренной кости

Предложено несколько десятков методов оперативного
лечения: перемещение прикрепления собственной связки надколенника вместе с костной
пластинкой бугристости большеберцовой кости, методы Крогиуса, Фридланда,
Голдтвейта, Кемпбелла, Ру, Бойчева, Гаузера, Волкова и др.

Дефект надколенника

Изменение формы надколенника или его отсутствие на одном
или обоих суставах

На рентгенограммах — два или более сегментарных
фрагментов, совранных в ограниченном пространстве, где должен находиться
надколенник, или его отсутствие

Не требуется

Контрактура коленного сустава:

разгибательная

Атрофия бедра, напряжение прямой мышцы бедра вблизи
верхнего полюса надколенника, ограничение сгибания в коленном суставе

Рентгенологических изменений в суставе нет. Иногда
наблюдается высокое стояние надколенника

Оперативное Z-образное удлинение прямой мышцы бедра,
рассечение промежуточной широкой мышцы бедра и передняя капсулотомия
коленного сустава. Гипсовая повязка при сгибании в коленном суставе под углом
не менее 60° на 3 нед., ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры

сгибательная

Резкое напряжение сухожилий сгибателей голени, отсутствие
активных и пассивных разгибательных движений в суставе. Атрофия и
сглаженность надколенной области и нижней трети бедра

Рентгенологически типичное расположение суставных
поверхностей бедренной и большеберцовой костей с острым углом кзади.
Деконфигурация суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой
костей

Консервативное лечение показано при наличии сохранившейся
функции четырехглавой мышцы бедра: массаж, ЛФК, физиотерапевтическое лечение.
В далеко зашедших случаях — этапные гипсовые повязки. Оперативное лечение:
удлинение сгибателей голени, пересадка части сгибателей на надколенник,
задняя капсулотомия коленного сустава, перемещение точки прикрепления связки
надколенника вместе с дистальной частью бугристости большеберцовой кости
дистальнее. У детей старше 6—8 лет надмыщелковая остеотомия бедренной кости или
применение дистракционно-компрессионных аппаратов

Переразгибание (рекурвация) коленного сустава

Характерное положение нижних конечностей при рождении,
голень располагается под острым углом кпереди, смещение сухожилий сгибателей
кпереди или смещение большеберцовой кости кпереди, резкое напряжение и
укорочение четырехглавой мышцы бедра

На рентгенограмме в боковой проекции типичное ненормальное
взаимоотношение суставных концов бедренной и большеберцовой костей. Нередко
подвывих или полный вывих голени кзади

Этапные редрессации и временные гипсовые повязки,
применение дистракционно-компрессионных аппаратов с репонирующими
устройствами типа Волкова-Оганесяна. Z-образное удлинение сухожилия четырех-

главой мышцы бедра, отделение и рассечение передней части
капсулы сустава, перемещение сгибателей голени кзади. В резко выраженных
случаях корригирующие остеотомии бедренной и большеберцовой костей по Чаклину

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Закрытые повреждения

Вывихи:

голени

Наиболее часто наблюдается вывих голени кпереди и кнутри.
Острая боль, деформация коленного сустава, отсутствие движений, невозможность
опоры на ногу, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, разрыв
связочного аппарата, нередко интерпозиция мягких тканей и кожи в сустав, в
отдельных случаях симптомы повреждения сосудисто-нервного пучка подколенной
ямки с ишемическими расстройствами на конечности

На рентгенограммах характерная картина дислокации костей
голени по отношению к бедренной кости в зависимости от вида вывиха (кпереди,
кнутри, кзади)

Ручное вправление вывиха под обезболиванием, иммобилизация
гипсовым тутором на 6 нед. При невправимых вывихах — открытое вправление или
наложение шарнирно — дистракционный аппаратов с постепенным устранением
вывиха. При наличии повреждения сосудисто-нервного пучка показана
реконструктивная операция на сосудах, невролиз, шов нерва

надколенника

Острая боль, деформация сустава, смещение надколенника
кнаружи в положении сгибания коленного сустава, отсутствие движений из-за
боли и латеропозиции надколенника. Частое смещение надколенника приводит к
привычному вывиху или подвывиху его

На обзорных рентгенограммах смещение надколенника
латерально и проксимально в согнутом положении коленного сустава. При
контрастной рентгенографии и артроскопии можно выявить эрозию хряща
надколенника (хондромаляция), которая чаще встречается при привычных вывихах

Вправление вывиха надколенника под обезболиванием.
Гипсовая лонгета или тутор на 3 нед. Восстановительное лечение. При привычном
вывихе показано оперативное вмешательство

Переломы:

межмыщелкового возвышения (или отрыв его)

Острая боль в переднем отделе сустава, баллотирование
надколенника вследствие гемартроза, ограничение движений, сгибательная
контрактура; в последующем положительный симптом «выдвижного ящика». Чаще
встречается отрыв передней крестообразной связки с фрагментом бугорка
межмыщелкового возвышения

На рентгенограммах отрывной перелом части или эпифизеолиз
всего межмыщелкового возвышения

Пункция сустава, местная анестезия, гипсовая повязка на 4 —
6 нед., по показаниям операция — подшивание межмыщелкового возвышения и
передней крестообразной связки

мыщелков бедренной кости (медиального, латерального или
обоих)

В юношеском возрасте — нередко эпифизеолиз межмыщелкового
возвышения. Острая боль, подкожные кровоизлияния, сустав увеличен в объеме
(гемартроз), гл. обр. за счет выбухания надколенниковой сумки. Выраженная
деформация коленного сустава (варусная — при переломе медиального мыщелка,
вальгусная — латерального). Часто обнаруживаются симптомы повреждения
менисков и связок коленного сустава

Рентгенологическая картина разнообразна: наблюдаются
внутрисуставные компрессионные, Т- и Y-образные переломы. В отличие от
переломов мыщелков большеберцовой кости, чаще встречаются Т-образные переломы
мыщелков бедренной кости с преобладанием компрессии

Пункция сустава, обезболивание, скелетное вытяжение или
наложение шарнирно — дистракционного аппарата. Ilo показаниям оперативное
вмешательство — открытая репозиция и остеосинтез. В дальнейшем
восстановительная терапия — ранние движения в суставе, профилактика
контрактур. Поздняя нагрузка на конечность

мыщелков большеберцовой кости (медиального, латерального
или обоих)

Клинические проявления те же, что и при переломах мыщелков
бедренной кости, но деформация сустава менее выражена

Рентгенологическая картина разнообразна. Чаще
обнаруживается внутрисуставной перелом латерального мыщелка с компрессией его
и перелом обоих мыщелков с большим расхождением отломков в стороны. При
Y-образных переломах нарушена конгруэнтность суставных поверхностей, при
Т-образных — преобладает компрессия мыщелков с меньшим расхождением отломков

Лечебные мероприятия такие же, как и при переломах
мыщелков бедренной кости

надколенника

Острая боль, припухлость и кровоизлияние в области
надколенника, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, резкое
ограничение движений. Пальпаторно — крепитация отломков и (часто) диастаз
между ними

На рентгенограммах — извилистая линия перелома, часто
оскольчатого и со смещением отломков

При переломах без смещения отломков — пункция,
обезболивание, гипсовый тутор на 5— 6 нед.; при расхождении отломков —
операция фиксации отломков

Повреждения менисков:

медиального

Локальная боль, инфильтрация в области медиальной части
суставной капсулы, болезненность при ротации голени кнаружи и отведении ее.
Часто «блокада» сустава, выпот, положительные симптомы Байкова, Турнера,
Чаклина и др.

На обзорных рентгенограммах изменения не определяются.
Контрастная рентгенография и артроскопия позволяют уточнить характер
повреждения мениска. При артроскопии видно нарушение непрерывности мениска,
его подвижность; изменяется форма внутреннего края (истончение,
бахромчатость)

В острых случаях консервативное лечение (местная
анестезия, пункция сустава гипсовая повязка на 10— 14 дней,
десенсибилизирующая терапия, физиотерапия, ЛФК, массаж). При повторной травме
и в хронических случаях — операция

латерального

Локальная боль и инфильтрация в области латеральной части
суставной капсулы, болезненность при ротации голени кнутри и ее приведении.
Положительные симптомы Волковича, Мак-Марри и др.

На обзорных рентгенограммах изменения не определяются.
Контрастная рентгенография и артроскопия позволяют обнаружить характер и
локализацию повреждения мениска

Лечебные мероприятия такие же, как и при повреждении
медиального мениска

Повреждения

коллатеральных

связок:

большеберцовой

Локальная боль в месте разрыва или отрыва связки, чаще на
медиальном мыщелке бедра, кровоизлияние под кожу. Ограничение движений
(ложная «блокада»); боковая неустойчивость — отведение голени от 3 — 5° до 15
— 2 0° в зависимости от степени повреждения; увеличение наружной ротации
голени. Часто обнаруживаются симптомы повреждения медиального мениска и
передней крестообразной связки

На обзорных рентгенограммах в отдельных случаях виден
фрагмент костной ткани, чаще от медиального мыщелка бедренной кости. При полных
разрывах связки расширена суставная щель с медиальной стороны. В хронических
случаях частичного надрыва связки в этой области нередко выявляется тень
Пеллегрини — Штиды. Прямая рентгенограмма в вальгусной положении выявляет
увеличение суставной щели с медиальной стороны. Контрастная рентгенография
позволяет определить степень и локализацию разрыва связки и капсулы сустава.
При артроскопии видны субсиновиальные гематомы, клиновидное расширение
суставной щели с латеральной стороны при отведении голени

В острых случаях местная анестезия, пункция сустава,
устранение ложной «блокады»; гипсовая повязка на 2 — 4 нед. в зависимости
от степени повреждения, ЛФК, электростимуляция мышц в гипсовой повязке.
Восстановительное лечение после снятия повязки. При полных сочетанных
разрывах связок — оперативное лечение (сшивание и пластика связок), в
хронических случаях — пластика связок

малоберцовой

Локальная боль чаще в области дистального прикрепления
связки на головке малоберцовой кости, кровоизлияние, патологическая боковая
подвижность (приведение голени и повышенная ротация ее кнутри). Часто
присоединяются симптомы повреждения малоберцового нерва, менисков и задней
крестообразной связки

На обзорной рентгенограмме смазанность контуров наружного
отдела параартикулярных тканей, в отдельных случаях фрагмент костной ткани в
области головки малоберцовой кости. При полных сочетанных разрывах связки
расширена суставная щель с латеральной стороны. Тень Пеллегрини — Штиды в
области латерального мыщелка бедренной кости бывает очень редко. На прямой
рентгенограмме с варусной нагрузкой — увеличение суставной щели с латеральной
стороны в пределах 1 — 3 см на стороне повреждения. Контрастная
рентгенография позволяет определить локализацию разрыва связки и сочетанные
мягкотканные повреждения. При артроскопии обнаруживается гематома под
синовиальной оболочкой, при приведении голени клиновидно расширяется
латеральный отдел суставной щели

В острых случаях местная анестезия, пункция сустава,
гипсовая повязка на 3 — 6 нед. В зависимости от степени повреждения
физиотерапевтическое и функциональное лечение. При полных изолированных и
сочетанных разрывах связки — оперативное лечение в раннем периоде. В
хронических случаях — пластика связки

Повреждение

крестообразных

связок:

задней

Боль, гемартроз, нарушение функции сустава, симптом
заднего «выдвижного ящика», провисание голени кзади под углом 100°,
гиперэкстензия и повышенная ротация голени. Часто присоединяются симптомы
повреждения менисков, малоберцовой коллатеральной связки, парез малоберцового
нерва

На обзорных рентгенограммах суставная щель может быть
расширена. При отрывах связки в отдельных случаях виден фрагмент
межмыщелкового возвышения. На боковой рентгенограмме с нагрузкой
обнаруживается смещение голени кзади в пределах 0,8 — 1,5 см. Контрастная
рентгенография и артроскопия уточняют характер и локализацию повреждения

Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 6 — 8
нед., дегидратационная терапия и восстановительное лечение. В хронических
случаях пластика связки. При повреждениях малоберцового нерва производится
невролиз

передней

Боль под связкой надколенника, гемартроз, нарушение
функции сустава; положительный симптом переднего «выдвижного ящика»,
повышенная ротация и гиперэкстензия. Часто присоединяются симптомы
повреждения медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки

На обзорной рентгенограмме нечеткость контуров из-за
гемартроза. При отрывах связки в отдельных случаях виден фрагмент
межмыщелкового возвышения, реже эпифизеолиз его. На боковой рентгенограмме с
нагрузкой — выдвижение голени кпереди в пределах 0,8 — 2 см. Рентгенограммы
с двойным контрастированием и артроскопия уточняют локализацию и характер
повреждения. При артроскопии хорошо виден частичный или полный разрыв связки

Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 4 — 6
нед., дегидратационная терапия и восстановительное лечение. При сочетании с
разрывом большеберцовой коллатеральной связки — операция в раннем периоде:
сшивание связок. В хронических случаях показана пластика связок

Повреждение связки надколенника

Локальная боль, припухлость, кровоизлияние в области
прикрепления связки к надколеннику или на протяжении, дефект тканей, смещение
надколенника проксимально, отсутствие активного разгибания голени

На обзорных рентгенограммах видно смещение надколенника
проксимально по сравнению с нормой

При частичных разрывах гипсовая повязка на 3 нед.; при
полных разрывах в острых и хронических случаях сшивание и пластика связки с
выведением надколенника в правильное положение

Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Локальная боль в области верхнего полюса надколенника,
припухлость, кровоизлияние и нередко подкожный дефект тканей в области прямой
головки четырехглавой мышцы бедра; отсутствие активного разгибания, смещение
надколенника дистально

На обзорной рентгенограмме обнаруживается смещение
надколенника дистально по сравнению с нормой

При частичных разрывах гипсовая повязка на 2 — 3 нед., при
полных разрывах в остром периоде сшивание и пластика сухожилия; в хронических
случаях выведение надколенника в правильное положение и пластика сухожилия

Синовит посттравматический

Боль, отек, выпот возникают в течение 6—12 часов после
травмы. Движения в суставе несколько ограничены, слабо болезненны. Местное
повышение температуры незначительное

Обычно рентгенологические изменения не наблюдаются. Иногда
видно расширение суставной щели

Пункция сустава, удаление синовиальной жидкости, введение
в сустав десенсибилизирующих средств (гидрокортизон и др.); давящая повязка,
физиотерапия, ЛФК, массаж мышц

Ушиб коленного сустава

Локальная боль, припухлость, кровоизлияния в мягкие ткани,
ограничение движений в суставе

Изменений на рентгенограммах нет. При артроскопии
обнаруживается субсиновиальная гематома, нарушение непрерывности сосудистого
рисунка

Холод, покой, давящая повязка, рассасывающие гематому
средства (свинцовая примочка, компрессы с гепариновой мазью и др.);
физиотерапевтические процедуры

Открытые повреждения

Ранения (ножевые, пулевые, осколочные и др.):

непроникающие

ранения

Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с
незначительным кровотечением. Признаки гемартроза не определяются. Движения в
суставе не ограничены

Рентгенологические изменения отсутствуют. В отдельных
случаях обнаруживаются параартикулярно расположенные инородные тела

При точечных ранах хирургическая обработка их не показана.
Рана с дефектом мягких тканей нуждается в хирургической обработке по общим
принципам, включая первичный шов и раннюю пластику кожи

проникающие ранения без повреждения костей

Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с
выделением крови и синовиальной жидкости. Иногда в рану выступают
параартикулярные ткани и синовиальная оболочка. Функция сустава нарушена,
движения болезненны

Рентгенологически костные изменения отсутствуют. Могут
быть видны инородные тела

Хирургическая обработка по общим принципам, включая шов
синовиальной оболочки, кожи. Показано оставление в суставе ниппельного
дренажа для последующего орошения антисептическими растворами

проникающие ранения с повреждением костей

Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с
выделением крови и синовиальной жидкости. Сустав деформирован, движения в нем
резко ограничены и болезненны. Пальпация сустава резко болезненна.. Иногда
наблюдается сочетанное ранение коленного сустава и сосудисто-нервного пучка
подколенной ямки с выраженными ишемическими расстройствами

Рентгенологические изменения разнообразны; обнаруживается
перелом костей, чаще многооскольчатый, или обширное раздробление костей, их
отломки могут располагаться и в параартикулярных тканях, и в полости сустава.
Возможны единичные или множественные инородные тела. Конгруэнтность суставных
поверхностей костей может быть нарушена

Общие лечебные мероприятия (обезболивание, временная
иммобилизация, переливание крови, кровезамещающих средств и др.). По
показаниям производится широкая артротомия, открытое вправление отломков (с
использованием методов остеосинтеза, в т. ч. наложение шарнирно-дистракционных
аппаратов). При сочетанных повреждениях коленного сустава и сосудистонервного
пучка показаны восстановительные операции на сосудах, невролиз, шов нерва

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Гонит:

бруцеллезный

Развивается при хрон, бруцеллезе. Клинические проявления
могут быть скудными — периодические боли без нарушений функции сустава.
Однако наблюдаются и ярко выраженные воспалительные изменения — деформация
сустава за счет выпота, повышение кожной температуры над ним, нарушение
функции сустава. Типично и поражение параартикулярных тканей, с отчетливым
выявлением бурситов. В этих случаях бруцеллезный гонит нередко сочетается с
Поражением крестцово-подвздошного сочленения. В поздних стадиях процесса
развивается контрактура, анкилоз

Рентгенологически относительно рано выявляется остеопороз,
увеличение объема мягких тканей. Позднее на суставных поверхностях костей
можно обнаружить мелкие узуры, окруженные склеротической реакцией. В поздних
стадиях видно сужение суставной щели, костные пролифераты.

При посеве синовиальной жидкости бруцеллы обнаруживаются
редко; изменения ее не характерны — несколько увеличивается цитоз.
Положительны кожная проба Бюрне, реакция агглютинации Райта, пластинчатая
реакция агглютинации Хаддлсона, антиглобулиновая проба для выявления неполных
антител Кумбса и др.

Лечение основного заболевания. Местно грязевые аппликации.
Радоновые и сероводородные ванны, массаж, ЛФК

гемофилический

Наблюдается только у мужчин, страдающих гемофилией, возникает
уже в детском возрасте. Кровоизлияние в сустав проявляется значительным
увеличением его объема, болезненностью, повышением кожной температуры над
суставом, ограничением функции. Отмечается склонность к хроническому течению

На рентгенограммах выявляется сужение щели (за счет
дистрофических изменений хряща), неровный контур костной ткани, прилегающей к
суставному хрящу. В запущенных случаях явления остеоартроза. При пункции
сустава выявляется жидкая кровь. Гистологически — гипертрофия синовиальной оболочки
в виде пролиферации кроющих клеток, ворсин. На поверхности кроющих клеток и в
глубине стромы отложения гемосидерина. При исследовании крови — отсутствие
свертывающих факторов — антигемофилического, тромбопластического компонента
плазмы, тромбопластического антеседента плазмы, факторов I (фибриногена), II,
Y, VII, X

Периодические пункции сустава с эвакуацией крови и
наложением давящей повязки. Внутривенное введение антигемофильного глобулина.
По показаниям — синовэктомия с одновременным использованием средств,
повышающих свертываемость крови

гонорейный

Острое начало через 2—3 нед. после заболевания острой
гонореей. Интенсивные боли в суставе, повышение общей и местной температуры,
отчетливо определяется выпот в суставе. В поздних стадиях резко ограниченны
движения в суставе. Часто образуются анкилозы

На рентгенограммах выявляется сужение суставной щели,
смазанность контуров. Выраженный остеопороз. Быстрое образование фиброзного,
а затем костного анкилоза. В мазке пунктата из сустава обнаруживаются
гонококки

Массивная антибактериальная терапия (по схеме) с введением
в сустав антибиотиков. В поздних стадиях физиотерапевтические мероприятия
(электрофорез с анальгетиками, ультразвук, грязевые аппликации и др.), ЛФК

острый гнойный

Быстрое и бурное (в течение нескольких часов) развитие
симптомов: резкие боли, выпот в полости сустава, значительное повышение
кожной температуры, покраснение кожных покровов над суставом. Функция резко
снижена, движения в суставах болезненны, ограниченны и замедленны.
Гектическая лихорадка, в запущенных случаях септическое состояние

На рентгенограммах в начальном периоде отек и затемнение
мягких тканей, сужение суставной щели. В разгаре артрита — краевые узурации,
пятнистый остеопороз, в дальнейшем — очаги деструкции по ходу суставной щели,
очаги краевого остеомиелита. Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, в
зависимости от этиологии кровянистого цвета или сливкообразного гноевидного
характера, содержит до 100 тыс. лейкоцитов в 1 мл. Посев
синовиальной жидкости дает рост гноеродной флоры

Иммобилизация сустава. Массивная антибактериальная терапия
с учетом чувствительности микрофлоры. Многократные пункции сустава (2—3 раза
в день) с эвакуацией гноя и введением больших доз антибиотиков широкого
спектра действия. При прогрессировании процесса показано постоянное
дренирование (ниппельным дренажем) с активной аспирацией и непрерывным
орошением антисептиками, дренирующая артротомия, а при развитии сепсиса —
ампутация

подагрический

Первая атака подагры с поражением коленного сустава имеет,
как правило, моноартикулярный характер, однако подагрический гонит
встречается чрезвычайно редко и характеризуется внезапным началом,
сильнейшими болями, возникающими чаще ночью. В течение нескольких часов
коленный сустав значительно увеличивается в объеме, кожные покровы над ним
гиперемированы, напряжены. Кожная температура значительно повышена. При самой
легкой пальпации сустав очень болезнен (симптом «простыни»). Функция резко
нарушена. Атака продолжается от 3 до 12 суток,

В начальной фазе подагрического гонита рентгенологические
симптомы скудны и неспецифичны: затемнение околосуставных тканей, смазанность
костной структуры за счет выпота. При многократных приступах подагрического
гонита могут быть обнаружены зоны резорбции костной ткани суставных концов до
5мм в диаметре — «пробойники» с гладкими ровными границами. Однако
«пробойники» более характерны для суставов стопы.

Цвет синовиальной жидкости желтоватый, мутный, в муциновом
сгустке 10—12 тыс. лейкоцитов в 1 мл, 60—70% нейтрофилов; видны
кристаллы уратов. В синовиальной оболочке, взятой с помощью пункционной
биопсии, могут быть обнаружены скопления

Медикаментозное лечение (аллопуринол, милурит, колхицин и
др.). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. Иммобилизация в ост ром
периоде

затем все симптомы исчезают, и функция сустава
восстанавливается полностью. При хроническом течении возможна
полиартикулярная форма подагрического гонита с вовлечением I
плюснефалангового сустава (что более характерно для подагры). Наличие тофи в
области ушных раковин, локтевых отростков

уратов, т. е. тофи. В крови повышенное содержание мочевой
кислоты

при болезни Бехтерева

Чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста.
Иногда в течение длительного времени (несколько лет) предшествует
заболеванию, в других случаях является клиническим проявлением болезни
Бехтерева, протекающей с поражениями периферических суставов. Имеет более
доброкачественное течение, чем ревматоидный гонит; наблюдаются длительные
ремиссии. Типичны боли в суставе, увеличение его, выпот, повышение кожной
температуры, гипертрофия синовиальной оболочки. Может сочетаться с
двусторонним сакроилеитом

Типична триада симптомов: конъюнктивит, уретрит, артрит.
Боли, деформация и припухлость коленного сустава с ограничением его функции.
Течение рецидивирующее

В начальной стадии на рентгенограммах выявляется лишь
околосуставной остеопороз, позже усиление остеопороза, сужение суставной
щели, в поздних стадиях фиброзный и костный анкилоз.

Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, муциновый
сгусток плохой. Цитоз 5 — 10 тыс. в 1 мл. Реакция на латекс-тест
отрицательна. Гистологически пролиферация кроющих клеток, плазмоцитарная и
лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов. Реакция сыворотки крови на
ревматоидный фактор отрицательна

Медикаментозное лечение (индоцид, бутадион, реопирин).
Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. По показаниям — синовэктомия. Сан.-кур.
лечение (Пятигорск)

при болезни Рейтера

На рентгенограммах виден остеопороз, сужение суставной
щели. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются неспецифические
воспалительные изменения, сходные с ревматоидным артритом. В соскобах с
уретры и конъюнктивы выявляются хламидии или бедсонии

Медикаментозное лечение (тетрациклин, пиранал).
Физиотерапевтические мероприятия (тепловые процедуры, грязевые аппликации).
Сан.-кур. лечение

при ревматоидном артрите

На фоне множественного поражения суставов ревматоидный
гонит может проявляться упорными длительными болями. Чаще комплекс симптомов
артрита: боли, выпот в полости сустава, гипертрофия синовиальной оболочки,
повышение кожной температуры. Течение хроническое, прогрессирующее, иногда с
ремиссиями. Часты сгибательные контрактуры. Функция снижена. При длительном
неблагоприятном течении заканчивается тугоподвижностью или анкилозом сустава.
Редко встречается изолированный ревматоидный гонит — моно артрит, имеющий
идентичную клиническую картину

Рентгенологические признаки зависят от длительности заболевания,
в начальной стадии они могут отсутствовать. В дальнейшем обнаруживается
остеопороз, кистовидные просветления субхондрального слоя, сужение суставной
щели, узурация и неровность контуров суставных поверхностей. В поздних
стадиях могут наблюдаться признаки остеоартроза, а иногда и анкилоз. При
обострениях количество синовиальной жидкости может достигать 300 мл в
зависимости от активности и продолжительности артрита, в ней количество
лейкоцитов возрастает до 20 тыс. в 1мл, преобладают нейтрофилы (60—90%),
обнаруживаются фагоциты (нейтрофилы, фагоцитировавшие ревматоидный фактор).
Положительная реакция на ревматоидный фактор. Уровень комплемента снижен. При
ремиссиях жидкость исчезает. Гистологически в синовиальной оболочке
пролиферация кроющих клеток, гипертрофия ворсин, очаговая плазмоклеточная и
лимфогистиоцитарная инфильтрация. Наложения фибрина. Реакция крови на
ревматоидный фактор положительна в 70—80%. Данные при артроскопии: острая
стадия — гиперемия синовиальной оболочки, ворсины отечны, гиперемированы,
непрозрачны, с молочно-белым налетом, при выраженном синовите они заполняют
суставную полость; нитевидные скопления экссудата, так наз. паннус, от
соседних участков синовиальной оболочки покрывают суставные поверхности;
хроническая стадия — массивные гиперемированные ворсины и небольшое число
длинных неправильной формы желтовато-белых непрозрачных ворсин, образующих
арку над синовиальной оболочкой. Поверхность синовиальной оболочки имеет вид
грануляционной ткани и покрыта фибриновым налетом. В суставной полости
некротические ткани в виде нитей, рыхлых или массивных скоплений. В более
поздних стадиях пролиферация неправильной формы ворсин с хорошей сосудистой
сетью на их поверхности. Иногда видны эрозии и язвы суставного хряща ,

Медикаментозная терапия (хинолиновые препараты, соли
золота). В ранних стадиях внутрисуставные инъекции гидрокортизона, в упорных
случаях с циклофосфаном. Химическая синовэктомия с помощью осьмиевой к-ты или
Тио-ТЭФа. Физическая синовэктомия с помощью радиоактивных изотопов иттрия и
золота, лучом лазера. По показаниям хирургическая синовэктомия. В поздних
стадиях — синовэктомия, артропластика, Эндопротезирование, артродез

псевдоподагри-

ческий

Характерно опухание сустава, боли, болезненность при
пальпации. Иногда отмечается гиперемия кожных покровов над суставом.
Интенсивность болей менее выражена, чем при истинной подагре.
Продолжительность течения от 12 час. до 4 нед.

Характерны отложения кристаллов пирофосфата кальция в
хряще суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости и менисков в виде
нежных полосок или вкраплений, непроницаемых для рентгеновских лучей, но
хорошо видимых при артроскопии. Синовиальная жидкость желтоватая, слабомутная,
вязкость ее низкая. Количество лейкоцитов в 1 мл от 1000 до 5000,
нейтрофилов 25 — 50%. Кристаллы пирофосфата кальция, определяемые в
поляризационном микроскопе. Гистологически — отложения скоплений пирофосфата
кальция в гиалиновом суставном хряще. В синовиальной оболочке картина
неспецифического воспаления

Внутрисуставные инъекции гидрокортизона

псориатический

Кожные проявления псориаза длительно предшествуют гониту.
В процесс вовлекаются как один, так и оба коленных сустава. Кожная
температура повышена. Синовиальная оболочка гипертрофирована, иногда
пальпируются виллезные образования. Боли интенсивные. Функция сустава снижена
значительно. Течение прогрессирующее, торпидное. В тяжелых случаях исходом
является анкилоз сустава. Псориатический гонит иногда протекает в виде
моноартикулярного синовита, который длительно предшествует кожным проявлениям
псориаза

На рентгенограммах выявляются признаки, похожие на
ревматоидный артрит. Сочетание их с поражениями дистальных межфаланговых
суставов пальцев по типу остеолизиса и пролиферации краев основания
дистальной фаланги свидетельствует в пользу псориатического гонита. Гистологически
явления хронического синовита. Синовиальная оболочка отечна, с грануляционной
тканью, паннуса нет. В поздних стадиях синовиальная оболочка утолщена,
разрушает края хряща

Медикаментозное лечение (метотрексат, кортикостероиды,
пирогенал). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. Изредка по показаниям
синовэктомия

реактивный при остеоартрозе коленного сустава

Припухлость сустава, боли, умеренно выраженный выпот в
суставе. Кожная температура над суставом слегка повышена, функция сустава
снижена. Течение благоприятное; под влиянием покоя, анальгетиков симптомы
гонита стихают. Возможны рецидивы при прогрессировании остеоартроза коленного
сустава

Рентгенологические данные, как при остеоартрозе:
подхрящевой остеосклероз, краевой остеофитоз. Синовиальная жидкость с
желтоватым оттенком, вязкая, муциновый сгусток хороший; цитоз до 1000
лейкоцитов в 1 мл; преобладает лимфоцитоз — до 60—70%.
Гистологически в синовиальной оболочке: склероз с участками жировой ткани,
слабовыраженные клеточные реакции в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации

Анальгетики, покой, внутрисуставные инъекции ингибиторов
ферментов (трасилол, контрикал, гордокс), иногда в сочетании с
гидрокортизоном

ревматический

См. Ревматизм

сифилитический

При врожденном сифилисе клинические проявления наступают в
возрасте 8—16 лет: появляется симметричный синовит коленных суставов при
нормальной их функции и безболезненности. При вторичном сифилисе характерен
полиартрит. Коленный сустав увеличен в объеме, синовиальная оболочка
утолщена. Заметны атрофия мышц бедра, сгибательная контрактура. Гуммозный
гонит имеет две формы — синовиальную и костную. Клинические проявления в это
время скудны — утолщение капсулы сустава, незначительный выпот в суставе,
иногда хромота. Функция сустава не изменена. Позднее могут развиться
подвывихи, разболтанность сустава

На рентгенограммах при длительном течении проявляется
остеопороз и атрофия костной ткани. Гуммозная стадия проявляется дефектами
костной ткани на фоне остеопороза, располагающимися субхондрально и имеющими
круглую или овальную форму. Заметен периостит. Увеличение надколенника. После
стихания процесса появляется остеосклероз. Положительны реакции Кана,
Вассермана, РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) или РИТ (реакция
иммобилизации трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции) в крови,
цереброспинальной, синовиальной жидкости. Гистологически — гуммозные массы в
синовиальной оболочке и костной ткани

Проводится одновременно (или после) с лечением (по схеме)
основного заболевания: физиотерапевтические мероприятия (тепловые процедуры,
массаж). По специальным показаниям (при разболтанности сустава) — артродез

туберкулезный

В преартритической фазе непостоянные, неинтенсивные боли,
сопровождающиеся хромотой. Может быть незначительная атрофия мягких тканей.
На пораженной ноге отмечается гипертрихоз. В суставе периодически появляется
выпот и повышается температура. В артритической фазе резко усиливаются боли,
особенно при нагрузке, которые могут иррадиировать в другие сегменты
конечности.

Гипотония мышц, атрофия мягких тканей, положительный
симптом

На рентгенограммах в преартритической фазе определяется
незначительное сужение суставной щели. Контуры сустава ровные, четкие.
Незначительный регионарный остеопороз. Очаги деструкции в эпифизе или
метафизе одной из костей сустава величиной 1 — 3 смовальной формы (или
округлой) с нечеткими границами, могут содержать небольшие «мягкие»
секвестры. В артритической фазе сужение суставной щели прогрессирует,
особенно на стороне первичного очага. Могут быть подвывихи. Контуры сустава
неровные, нечеткие, «размыты», особенно на стороне первично-разрушенного
мыщелка.

Общее лечение при всех фазах: ортопедическое, сан.-кур.
лечение, ЛФК, массаж, гелиотерапия, витамины, диета. Антибактериальная
терапия (стрептомицин, ПАСК и его производные, препараты ГИНК, препараты так
наз. второго ряда).

Преартритическая фаза: иммобилизация, при отграничении
очага — внес уставная некрэктомия.

Александрова. Сустав бледный («белая опухоль»), отечный,
увеличен в объеме за счет выпота. Пальпация сустава болезненна, температура
кожи над ним повышена. Капсула сустава утолщена, болезненна.
Сгибательно-разгибательная контрактура. Движения резко болезненны. В этой
фазе нередко возникают свищи с коротким ходом и незначительным отделяемым
(без запаха, светло-серого цвета). В постартритической фазе общие и местные
проявления активного процесса отсутствуют. Боли обычно возникают после
нагрузки. Порочная установка конечности из-за подвывиха костей и
сгибательно-разгибательной контрактуры. Выраженная атрофия мягких тканей.
Рубцы на коже (после заживления свищей)

Усиливается регионарный и локальный остеопороз. Очаги
деструкции округлой или овальной формы, величиной 1—3 см, без
четких границ, располагаются в эпифизе, реже — в метафизе пораженных костей:
могут содержать «мягкие», плохо контурирующиеся секвестры. При синовиальной
форме очаговодеструктивные изменения отсутствуют. Расширение и подчеркнутость
межмыщелковой ямки бедренной кости. Постартритическая фаза характеризуется
деформацией сустава, подвывихами, резким сужением суставной щели (до полного
ее исчезновения). Суставные контуры неровные, четкие. Остеопороз с четким
рисунком костных балок. Очаги деструкции с мелкими секвестрами замурованы в
толще кости. Синовиальная жидкость желтоватая, мутная, муциновый сгусток
плохой, цитоз до 25 000 в 1 мл с преобладанием лимфоцитов до
80—90%. При распаде очага в синовиальную жидкость могут поступать казеозные
массы. Гистологически — нарушение архитектоники синовиальной оболочки,
участки фибриноидного набухания, бугорковые структуры из эпителиальных клеток
с гигантскими типа Лангханса; выраженная лимфоидная инфильтрация.
Биологическая проба положительна: посев синовиальной жидкости интрабрюшинно
белым мышам дает рост туберкулезных палочек. Основные признаки при
артроскопии — кровяные сгустки, некротическая и грануляционная ткань. В
начальных стадиях синовиальная оболочка отечна, гиперемирована, шероховата,
единичные патологические ворсины; позже — вкрапление желтых пятен в
синовиальной оболочке, массивные непрозрачные ворсины, хрящ почти не изменен.
В разгаре синовиальная оболочка непрозрачна, утолщена и окрашена, с желтыми
полосами; сгустки фибрина, казеоз или кровяные сгустки в полости сустава,
суставной хрящ покрыт паннусом, эрозия суставного хряща

Артритическая фаза: иммобилизация, при утрате активности
процесса или его затихании — внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции
сустава, синовэктомии, костно-хрящевая аллопластика сустава.

Постартритическая фаза: при обострениях мероприятия те же,
что и в артритической фазе; при затихании процесса — экономные атипичные или
моделирующие резекции сустава, артролизы (простые или моделирующие),
корригирующие остеотомии, удлинение голени, аллопластическое замещение
костных дефектов мыщелков и, по особым показаниям, всего сустава

Остеохондропатии

Кенига болезнь

Клинические проявления зависят от стадии болезни: в
начальной они отсутствуют, в поздних — боли при ходьбе, выпот в суставе,
атрофия мышц бедра, периодические «блокады» сустава (из-за ущемления
отторгнувшегося костно-хрящевого фрагмента). Нередкое сочетание с симптомами
повреждений менисков, связок коленного сустава

В начальной стадии в кости (чаще всего во внутреннем
мыщелке бедра) на рентгенограмме виден очаг некроза, окруженный ободком.
Позднее наступает просветление этого очага, а внутри него обнаруживается
чечевицеобразная тень некротического участка костной ткани. В поздней стадии
определяется полуовальной формы дефект на месте отторжения некротизированной
костной ткани. Картина еще более отчетлива при томографии и контрастной
артрографии. Внутрикостная контрастная ангиография не выявляет значительных
изменений кровоснабжения сустава по сравнению со здоровой стороной. При
артроскопии виден очаг поражения

В начальной стадии — консервативное: иммобилизация,
тепловые процедуры, парафиновые и озокеритовые аппликации, фонофорез
гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция; медикаментозное лечение —
румалон, этамид, стекловидное тело. В поздних стадиях — оперативное
вмешательство: внесуставная тоннелизация эпифиза бедра в направлении очага
некроза, удаление суставной мыши, иногда аллопластика дефекта

Левена болезнь (см.Надколенник)

Длительно существующие боли в суставе, рецидивирующий
выпот, болезненность при надавливании на надколенник, крепитация при активных
движениях в суставе и при пассивном передвижении надколенника в боковых
направлениях

Обзорные рентгенограммы, томография обнаруживают изменения
в нижнем полюсе надколенника — очаг некроза, более отчетливый при специальных
укладках и контрастной артрографии. Морфологические изменения скудны

Консервативное лечение— ЛФК, фонофорез гидрокортизона,
электрофорез хлорида кальция. При упорных болях — оперативное вмешательство:
резекция хряща надколенника

Осгуда —Шлаттера болезнь

Преимущественное поражение юношей 14—19 лет. Клинические
проявления: боли в области бугристости большеберцовой кости при усиленных
движениях (бег, ходьба, прыжки, спортивные игры и т. д.), локальная
припухлость, болезненность при пальпации ее, плотность костная. Затруднено
полное активное разгибание голени

На боковых рентгенограммах апофиз большеберцовой кости
выглядит шероховатым, деформированным, нередко распавшимся на несколько
фрагментов. Отчетливо видны границы апофиза от самой большеберцовой кости. Те
же данные получены при томографии. Структурные изменения расцениваются
по-разному: одни авторы их не устанавливают, другие обнаруживают асептический
некроз, разрежение или уплотнение участков костной ткани, толщина хряща может
быть увеличена. Иногда определяются хрящевые и костные экзостозы

Покой, исключение игр, спортивных занятий, физиотерапия,
бальнеогрязелечение. По специальным показаниям — оперативное вмешательство:
отсечение бугристости большеберцовой кости вместе со связкой надколенника с
последующей фиксацией их на прежнем месте

ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ

Гоффы болезнь

Боли в суставе, слышен «хруст» в нем при движениях.
Пальпация по ходу связки надколенника болезненна, выпот в суставе. Характерно
выбухание валиков сбоку от связки надколенника при разгибании голени.
Ограничение и болезненность движений в суставе. При ущемлении жировых долек
мгновенно возникает боль, сравнительно быстро исчезающая, но каждый раз она
локализуется в одном и том же месте. Болезнь характерна для лиц, профессия
которых связана с длительной ходьбой, многократными „ приседаниями (спортсмены,
акробаты, артисты балета, полотеры, циклевщики и др.)

На рентгенограммах изменения могут отсутствовать. При
контрастной артрографии выявляются склерозированные ячеистые тела позади
связки надколенника (в виде треугольника). Гистологически — явления
неспецифического воспалительного процесса жировой ткани с очагами
склеротических изменений, кровоизлияний

В ранних стадиях покой, иммобилизация, тепловые процедуры,
фонофорез и внутрисуставные инъекции гидрокортизона; в хрон, стадиях по
показаниям — оперативное вмешательство: удаление «тела Гоффы»

Деформирующий артроз (см. Артрозы)

Медленное начало. Боли в суставе появляются при усиленных
активных движениях, позже — и при незначительных. Характерна периодичность
болей, их появление после длительного покоя, сна. Выпот определяется только
при длительной болезни. Может развиться атрофия мышц бедра. При пассивных
движениях в суставе выявляется хруст. Хромота при длительных движениях

Рентгенологические изменения разнообразны — от нарушений
контуров костей и сужения суставной щели до шиповидных разрастаний, краевых
остеофитов на суставных поверхностях. Могут быть обнаружены кистовидные
полости в эпифизах. В синовиальной оболочке рано обнаруживается гиперплазия с
пролиферацией клеток и ворсин. Хрящ местами теряет эластичность, видны
участки разрушения и разволокнения его, иногда хрящ истончается и даже
исчезает. В костной ткани происходит рассасывание балочек с образованием
кист, внутри которых находится желатинообразная и фиброзная ткань. По краям
суставных поверхностей — остеофиты. При артроскопии суставная щель сужена,
капсула утолщена и малоэластична, пролиферация тонких и ветвистых
полупрозрачных ворсин, много бахромчатых и жировых ворсин, ворсины бледные, в
дальнейшем гиперемированные, при синовите — застойного характера, при
длительно текущем хроническом процессе — непрозрачные с некротическим или
фибриновым налетом. Суставной хрящ надколенника и мыщелков бедра
желтовато-белый, без блеска, шероховатый, иногда с трещинами и небольшими
язвами в виде островков (напоминают землянику), прикрытых грануляциями. На
нижней поверхности медиального мыщелка бедренной кости большие типичные язвы,
экзостозы по краям суставной поверхности. Мениски тускло-желтые, без блеска,
часто с бахромчатым внутренним краем, иногда гиперподвижны

Консервативные мероприятия разнообразны: покой,
иммобилизация, десенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические процедуры
(грязевые аппликации, ванны). В поздних стадиях по показаниям оперативное
вмешательство (артродез, артропластика, остеотомия бедра и голени,
Эндопротезирование и др.)

Пеллегрини—Штиды болезнь

Боли по внутренней поверхности сустава, особенно при
разгибании голени. При пальпации медиального надмыщелка бедренной кости
определяется плоская, костной плотности, слегка подвижная, болезненная
припухлость. Может быть ограничено полное разгибание голени

На рентгенограммах в области медиального надмыщелка видна
костная бесструктурная тень, отчетливо отграниченная от надмыщелка

Консервативное лечение: электрофорез препаратов йода,
анальгетиков. По специальным показаниям оперативное вмешательство — удаление
кальцината

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ*

КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

Остеобластома (см.Остеоид-остеома)

Боли ноющие, периодические, утолщение кости в месте
поражения

На рентгенограмме «гнездо» опухоли больших размеров,
окружающий склероз может быть резко выраженным, иногда незначителен.
Гистологически «гнездо» опухоли представляет собой васкуляризированную ткань,
состоящую из клеток незрелой кости и остеоида

Резекция пораженного участка кости в пределах здоровых
тканей с костнопластическим замещением

* В таблице использована международная классификация и
номенклатура костных опухолей. Изд. Всемирной организации здравоохранения,
Женева, 1974.

Остеоид-остеома

Боли резкие, ночные, снимающиеся анальгетиками

На рентгенограмме на фоне резко выраженного склероза
определяется очаг деструкции до 1 см в диаметре, так наз. «гнездо»
опухоли. Гистологические изменения опухоли такие же, как при остеобластоме

Удаление гнезда опухоли с окружающей зоной склероза

Остеома

Медленно растущая опухоль, клинические проявления скудные

На рентгенограммах видно образование, имеющее структуру
обычной или склерозированной кости в виде своеобразного выроста или
располагающееся в толще ее. Гистологически костная ткань различной степени
зрелости

Удаление опухоли вместе с основанием ее, краевая резекция
кости

Злокачественные

Остеосаркома (см.Остеогенная саркома),

Боли постоянные, усиливающиеся ночью, плохо снимающиеся
анальгетиками. Отечность мягких тканей. Кожа над опухолью напряжена, венозный
рисунок усилен. Движения в суставе ограничены. Раннее метастазирование

Рентгенологически остеолитическая остеогенная саркома
характеризуется выраженной деструкцией кости без четких границ с ранним
прорывом коркового слоя и образованием так наз. козырька и игольчатого
периостита. При остеопластической форме в толще опухоли видны участки
беспорядочного костеобразования как внутри кости с поражением костномозговой
полости, так и вне его. Границы нечеткие. Гистологически — выраженный
полиморфизм клеток, разрастания элементов костной ткани, атипизм клеток,
атипичные костные и остеоидные структуры. Анемия. Ускорение РОЭ. Повышенное
содержание мукопротеидов, щелочной фосфатазы

Комбинированное: лучевое, оперативное (ампутация,
экзартикуляция, широкая резекция), химиотерапия (сарколизин, циклофосфан,
винкристин)

Юкстакортикальная остеосаркома (см.Паростальная саркома)

Боли, медленно прогрессирующая опухоль, часто
рецидивирующая после операции, редко дает метастазы

На рентгенограмме кость окружена опухолевыми узлами
костной плотности, распространяющимися вокруг длинника ее. Гистологически
костная ткань с участками фиброзной и хрящевой ткани с атипизмом и
полиморфизмом клеток. Строение опухоли на отдельных участках разнородное

Сегментарная резекция, в запущенных случаях ампутация,
химиотерапия

ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные

Остеохондрома (см.Хондрома)

Опухолевидное образование, обычно не увеличивающееся, в
некоторых случаях начинает быстро расти. Деформация скелета при множественной
экзостозной дисхондроплазия

Рентгенологически и морфологически опухоль представляет
собой образование, ножка которого является продолжением кости с сохранением
ее структуры, с гладкой или бугристой верхушкой, иногда имеющей вид «цветной
капусты». Обычное строение кости и хрящевое строение покрытия экзостоза типа
гиалинового хряща, иногда приближающееся к строению хондромы

Удаление опухоли вместе с основанием, краевая резекция
кости

Хондробластома

Боли в суставе интенсивные, иногда выпот в нем,
ограничение подвижности

На рентгенограмме очаг деструкции чаще в эпифизарном, реже
в метаэпифизарном отделе, имеет крапчатый рисунок с участками окостенения,
реже гомогенный. Эпифизарный хрящ разрушается. Корковый слой, как правило,
сохранен. Гистологически хрящевая ткань состоит из опухолевых хондробластов и
хондроцитов. Часто встречаются многоядерные гигантские клетки

Экскохлеация опухоли, краевая или сегментарная резекция
пораженного участка кости с костной пластикой

Хондрома

Длительное бессимптомное течение. Нерезкие боли.
Патологический перелом

На рентгенограмме очаг деструкции в метаэпифизарном отделе
кости. Выраженная крапчатость рисунка, реже рисунок гомогенный. Варианты —
периостальная, юкстакортикальная хондромы. Гистологически хрящевая ткань,
состоящая из клеток различной величины, с беспорядочным их расположением.
Отсутствует функциональная архитектоника, характерная для каждого вида хряща

Резекция пораженного участка кости с костной пластикой
дефекта

Xондромиксоидная фиброма

Боли, нерезко выраженные, опухоль

Рентгенологически выявляется гомогенный очаг деструкции,
слабо выраженная ячеистость, «вздутие» кости в области поражения.
Кортикальный слой сохранен. Очаг окружен тонкой зоной склероза, располагается
эксцентрично в метаэпифизарных отделах ‘кости. Гистологически опухоль состоит
из многочисленных клеток, имеющих звездчатую или вытянутую форму.

Краевая или сегментарная резекция пораженного участка
кости с костной пластикой дефекта

Злокачественные

Хондросаркома

Боли сильные, ночные при центрально растущих опухолях и
менее интенсивные при периферическом расположении. Ограничение подвижности
сустава, хромота. Усиленный венозный рисунок кожи. Клинический размер опухоли
больше рентгенологического. Течение длительное

На рентгенограмме центральные хондросаркомы имеют
гомогенный очаг неправильной формы, располагающийся по ходу костномозговой
полости с поражением метадиафизарного отдела кости. Корковый слой истончен,
возможны периостальные наслоения, прорыв коркового слоя. Различают и
юкстакортикальные хондросаркомы. Гистологически — опухолевые хрящевые клетки
с различной степенью атипизма и полиморфизма, атипичные митозы, межклеточное
вещество полужидкое. Повышение мукопротеидов, высокий оксипролин в моче

Сегментарная резекция пораженного участка кости с костной
пластикой или эндопротезированием. Ампутация при невозможности сберегательной
операции

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ

Остеобластокластома; остеокластома

Боли в суставе ноющие, постоянные, различной
интенсивности. Отечность сустава, ограничение подвижности, патологический
перелом

На рентгенограмме выявляется очаг деструкции литического
или ячеистого строения в метаэпифизарном отделе кости, истончение коркового
слоя, иногда прорыв его. Деструкция распространяется в сторону сустава,
опухоль может прорастать суставной хрящ. Гистологически основную массу
опухоли составляют одноядерные веретенообразные клетки типа остеобластов и
многоядерные гигантские клетки типа остеокластов. Повышение мукопротеинов при
больших опухолях. Повышенный оксипролин в моче

Околосуставная резекция пораженного участка кости при
небольших очагах; резекция суставного конца с костной аллопластикой или
эндопротезированием, ампутация при злокачественном течении

КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ

Миелома (см.Миеломная болезнь)

Редко одиночное, чаще множественное поражение костей.
Боли, общая слабость, плохой аппетит, патологический перелом

На рентгенограмме выявляется диффузное или очаговое
поражение кости. Очаг деструкции иногда имеет ячеистый рисунок.
Гистологически — круглые клетки с центрально расположенным ядром и
плазматические клетки. Ускорение РОЭ, повышение белков крови, белок в моче,
изменение миелограммы

Лучевое воздействие на очаги, химиотерапия (сарколизин,
циклофосфан), гормонотерапия (преднизолон), удаление одиночного очага с
резекцией кости в пределах здоровой ткани

Ретикулосаркома

Боли, опухоль, увеличение регионарных лимф, узлов

На рентгенограмме выявляется деструкция в губчатом
веществе кости, вначале мелкоочаговая, а затем занимающая весь метафизарный
отдел кости, может иметь ячеистое строение. Корковое вещество может казаться
расслоенным. Гистологически— круглые клетки с выраженным полиморфизмом, ядра
круглые, подковообразные, располагаются среди ретикулиновых волокон.
Повышение РОЭ, щелочной фосфатазы крови, мукопротеидов

Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан)

Саркома Юинга (см.Юинга опухоль)

Боли, растущая опухоль, повышение температуры тела в
начале заболевания

На рентгенограмме выявляется деструкция кости различного
характера — литического или пятнистого с чередованием участков остеосклероза.
Характерен «луковичный» периостит. Гистологически — большое количество мелких
клеток округлой и овальной формы с круглым ядром, занимающим почти всю
клетку. Возможен лейкоцитоз, повышение мукопротеидов, РОЭ

Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан)

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ СУСТАВА

Доброкачественные

Гемангиома

Длительное бессимптомное течение, нерезкие боли,
опухолевидное образование

На рентгенограмме метафизарный отдел кости булавообразно
расширен, овальные очаги деструкции окружены склерозирующий костью,
надкостница отслоена. Многочисленные сосуды капиллярного типа с сочным
эндотелием, расположенные беспорядочно в волокнистой строме

Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка кости
в пределах здоровой ткани)

Злокачественные

Ангиосаркома

Боли, растущая опухоль, пульсация опухоли, сосудистый шум
(аускультативно)

На рентгенограмме пораженный отдел кости имеет кистовидные
очаги деструкции, кость вздута, кортикальный слой разрушен. Гистологически —
атипичные сосуды с атипизмом клеточных элементов стенки среди низко
дифференцированной ткани

Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка
кости), в запущенных случаях ампутация

ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные

Десмопластическая фиброма

Длительное течение, боли нерезкие, появление опухоли в
запущенных случаях

На рентгенограмме выявляется: метаэпифизарный отдел кости
вздут, очаг деструкции может иметь слабую ячеистость или быть гомогенным,
возможно разрушение коркового слоя. Гистологически — зрелые коллагеновые
волокна, небольшое число клеток с ядрами

Резекция пораженного участка кости с костной пластикой

Липома

Слабые боли, длительное течение

На рентгенограмме выявляется бесструктурный очаг,
асимметрично выраженный склеротический ободок. Гистологически — зрелая
жировая ткань без признаков атипизма

Резекция пораженного участка кости с костной пластикой

Злокачественные

Фибросаркома

Боли, растущая опухоль

На рентгенограмме выявляется литический очаг деструкции в
метаэпифизарном отделе кости. Возможны периостальные наслоения и
периостальное расположение опухоли. Гистологически — вытянутые полиморфные
клетки, между которыми находятся коллагеновые волокна

Ампутация

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Метафизарный фиброзный дефект

Бессимптомное течение

На снимках овальный очаг равномерного просветления
располагается под истонченным корковым слоем кости. Гистологически —
фиброзная ткань с гигантскими клетками, гемосидерином и гистиоцитами

Обычно не требуется. По специальным показаниям оперативное
вмешательство — резекция кости

Солитарная костная киста

Чаще встречается в молодом возрасте. Течение
бессимптомное. Могут быть патологические переломы

Рентгенологически — в метафизарной отделе очаг деструкции
с четкими границами, слабой ячеистостью. Гистологически — оболочка кисты
состоит из слабо васкуляризированной соединительной ткани с единичными
гигантскими клетками типа остеокластов

Краевая резекция кости с костной пластикой

Фиброзная дисплазия (см.Фиброзная остеодисплазия)

Солитарное или множественное поражение костей,
сопровождающееся их деформацией, патологическими переломами, поздно
появляющимися. До перелома течение бессимптомное. При множественном поражении
иногда развиваются эндокринные нарушения (напр., раннее половое созревание и
др.)

На снимках очаги деструкции неправильной, овальной формы,
неоднородной структуры; при диффузной форме расширение кости, разрежение
костной структуры с истончением коркового слоя; отсутствие костномозговой
полости. Гистологически — волокнистая ткань с образованием в ней примитивных
костных балочек

Резекция в пределах здоровой кости с аллопластикой
дефекта., При выраженных деформациях корригирующая операция с костной
пластикой

Эозинофильная гранулема (см.Эозинофильная гранулема костей)

Солитарное или множественное поражение. Периодические боли
в костях. Возможны патологические переломы

На снимках очаг деструкции овальной формы с
полициклическими краями. Выраженный склероз кости вокруг очага. Часто
периостальные наслоения с образованием гиперостоза. Гистологически —
ретикулярная ткань с включениями гигантских многоядерных клеток, эозинофилов,
нейтрофилов, плазматических клеток. Митозы и атипизм отсутствуют. Часто
эозинофилез крови

Лучевое, оперативное при обширном распространении процесса
— резекция пораженного участка с костной пластикой

ОПУХОЛИ СУСТАВА

Доброкачественные

Гемангиома

Боли периодические, непостоянные, припухание сустава,
иногда «блокады» сустава, атрофия четырехглавой мышцы

Простая рентгенограмма не дает изменений. Могут быть
флеболиты, особенно на флебограммах

Лучевое, оперативное — удаление опухоли в пределах
здоровых тканей

Липома

Боли, опухоль, отечность сустава

Изменений может не быть или видна тень мягкотканной
опухоли. Гистологически — строение жировой ткани

Удаление опухоли

Синовиома

Медленно растущая опухоль, иногда сопровождающаяся упорным
реактивным выпотом

Тень опухоли на «мягком» снимке. Гистологически опухоль
построена из клеток фибробластического характера. Встречаются гигантские
клетки, ксантомные клетки

Синовэктомия

Злокачественные

Синовиомазлокачественная (синовиальная саркома)

Боли в суставе, сглаженность его контуров, выпот, опухоль,
ограничение движений в суставе

Рентгенологически — тень мягкотканной опухоли с очагами
обызвествления в ней. Возможна вторичная деструкция кости. Ангиография дает
четкие очертания опухоли. Биопсия: гистиоидная форма близка по строению к
фибро- или веретеноклеточной саркоме с наличием щелевидных полостей, в них
муцинозное содержимое; органоидная форма — наличие железистых полостей с
ворсинчатыми выростами, между которыми располагаются атипичные клетки

Лучевое, оперативное (иссечение опухоли с окружающими
мягкими тканями, резекция сустава, при обширном распространении — ампутация),
химиотерапия (карминомицин, сарколизин)

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВА

Ганглий

Опухолевидное образование, чаще в подколенной ямке,
флюктуирующее, непостоянного размера. Боли, отечность сустава

Рентгенологически без изменений или видна мягкотканная
тень. Гистологически стенка ганглия состоит из волокнистой соединительной
ткани или плотной фиброзной ткани

Пункции, иссечение опухоли

Пигментный виллонодулярный синовит

Боли в суставе, сглаженность контуров, упорный
геморрагический выпот в суставе. Периодическое обострение с высокой
температурой. Характерно поражение в молодом возрасте

Морфологически утолщение синовиальной сумки, иногда
вторичная деструкция костей в виде округлых очагов различных размеров. Ткань
синовиальной оболочки пронизана разнообразными клетками: лимфоидными,
фибробластическими, гистиоцитарными, многоядерными гигантскими, пенистыми,
иногда встречаются плазматические. Характерны явления гемосидероза. При
артроскопии обнаруживаются множественные полипообразные выросты (виллы)
синовиальной оболочки, окрашенные в темно-коричневый и черный цвет, очень
плотные, подвижные. Иногда виллы длинные и тонкие, как волос

Синовэктомия, лучевое воздействие

Хондроматоз (см.Хондроматоз суставов)

Боли в суставе, деформация его, «блокады» сустава, иногда
(в момент ущемления) можно прощупать «рисовое» тело. Капсула сустава при
длительном течении процесса утолщена

Рентгенологически — хондромные тела в полости сустава от
единичных до множественных, круглой или овальной формы. Вторичный
деформирующий артроз. Особенно отчетливо видны хондромные тела при
контрастной артрографии (пневмоартрографии). Морфологически — синовиальная
оболочка гипертрофирована с включением участков гиалинового или волокнистого
хряща, реже участков кости — синовиальный остеоматоз. Хондромные тела имеют
строение гиалинового или волокнистого хряща. При артроскопии определяется
различное количество хрящевых тел

Синовэктомия

Какие травмы могут привести к боли в коленях?

Боль в коленном суставе сопровождается следующими признаками:

  • Возрастает во время ходьбы по ступеням
  • Ограничивает двигательную активность сустава, усиливается при попытках согнуть или разогнуть ногу
  • Сопровождается хрустом при шевелении, появлением отёчности
  • Суставные поверхности деформируются
  • Атрофируются мышцы бедра
  • Появляется неравномерная переваливающаяся походка

Синовиальная оболочка коленного сустава

Боль в коленном суставе зачастую возникает также при коксартрозе или остеоартрозе тазобедренного сустава.

Синовиальная оболочка, глубоко проникающая по ходу илнотибиального тракта, при этом воспаляется в том месте, где она трется о латеральный мыщелок бедра. Это часто встречается у бегунов. Лечение: покой, прием НСПВП или местные инъекции глюкокортикоидов.

Травма может влиять на любую из связок, сумок или сухожилий, окружающих коленный сустав. Травма также может повлиять на связки, хрящи, мениски и кости, образующие сустав. Сложность работы коленного сустава в том, что он может очень легко травмироваться при падении на колено или удару по нему.

Травма может вызвать повреждение связок на внутренней части колена (медиальной коллатеральной связки), внешнюю часть колена (боковых связок) или в самом колене (крестообразные связки). Травмы этих областей приводит к сильной и резкой боли, которую сложно определить по степени локализации. Как правило, повреждение связки ощущается на внутренней или внешней части колена. Повреждение связки часто можно определить, если до поврежденной области больно дотронуться.

Боль из-за повреждения крестообразной связки ощущается глубоко в колене. Колено после травмы связки, как правило, болезненно даже в состоянии покоя, нога может быть опухшей и горячей. Боль, как правило, усугубляется, когда вы сгибаете колено, держите колено на весу или просто идете пешком.

Тяжесть травмы колена может варьировать от легкой степени (незначительные растяжения или разрывы связки волокон, это низкая степень растяжения) до тяжелой (воспаление и разрыв нервных волокон).Пациенты могут повредить несколько участков тела в результате одной тяжелой травмы.

После травмы связок желательно охранять ногу от движений, приложить лед к пораженному участку, держать колено выше уровня груди. Так вы боретесь с отеками и опухолями. Сначала, как правило, могут потребоваться костыли для прогулок. Некоторые пациенты находятся в шинах или гипсе, чтобы обездвижить колено, уменьшить боль — и это способствует заживлению.

Для восстановления колена после тяжелых травм могут потребоваться артроскопическая или открытая операции.

Оно может повлечь наложение швов, прививки и протезы. Решение для выполнения различных видов хирургического вмешательства зависит от уровня повреждения связок и желания пациента. Многие устранения повреждений колена может быть сделано артроскопически. Тем не менее, некоторые серьезные травмы требуют открытого хирургического вмешательства. Реконструкция крестообразной связки колена становятся все более успешной благодаря опытным врачам-хирургам.

Мениск может быть разорван из-за поперечных векторов вращения, которые применяются во время резких, быстрых движений колена. Это особенно распространено в спорте и требует быстрой реакции организма. Существует более высокий уровень повреждения мениска из-за старения и разрушения основного хряща. Более одного разрыва могут произойти в отдельных частях мениска. Пациент с разрывом мениска может быть обездвижен сразу же. Иногда это связано с отеком и воспалением в колене.

Еще чаще это связано с блокировкой ощущений в коленном суставе. Врач может сделать определенные маневры во время осмотра колена, которые могут дать ему дополнительные сведения о том, есть ли разрыв мениска.

Эффект рентгена

Обычные рентгеновские лучи могут не показать настоящего положения мениска, но рентген может быть использован, чтобы исключить другие проблемы коленного сустава. Мениск может быть диагностирован одним из трех способов: артроскопия, артрография или МРТ . Артроскопия является хирургическим методом, посредством которого небольшое видеокамеры с маленьким диаметром вводятся через крошечные разрезы по бокам колена.

Артрография

Она является одной из техник радиологии, при которой жидкость впрыскивается непосредственно в коленный сустав и его внутренние структуры. Таким образом они становятся видимыми под рентгеновскими лучами. Есть еще МРТ — магнитно-резонансной томография — или другая техника диагностики, с помощью которой магнитные поля и сила компьютера объединяются, чтобы произвести двух- или трехмерные изображения внутренних структур колена.

МРТ не использует рентгеновские лучи, и может дать точную информацию о внутренних структурах коленного сустава без хирургического вмешательства. Мениски часто видны при использовании магнитно-резонансной томографии. МРТ в значительной степени заменила артрографию в диагностике мениска коленного сустава. Мениск, как правило, может быть восстановлен артроскопически.

[1], [2], [3], [4]

Тендинит колена

Тендинит колена выражен в передней части колена ниже коленной чашечки разрывом или растяжением связки надколенника (тендинит надколенника), либо в задней части колена разрывом или растяжением подколенных сухожилий (тендинит подколенный). Тендинит — это воспаление сухожилий, которые часто возникает из-за прыжков, которые вызывают напряжение сухожилия. Его еще называют «коленом прыгуна».

Переломы колена

Может произойти перелом любой из трех костей коленного сустава в результате дорожно-транспортных происшествий или последствий ударов. Перелом кости, перелом в коленном суставе могут быть серьезными травмами и потребовать хирургического вмешательства, а также иммобилизацию, а затем костыли.

Артрит связан с болью и припухлостью суставов.

Причины боли в суставах колена и отеки происходят от невоспалительного типа артрита, таких как остеоартрит , который является дегенерацией хряща коленного сустава.

Причины болей в колене относятся также к воспалительным типам артрита (таких, как ревматоидный артрит или подагра). Лечение артрита зависит от характера конкретного типа артрита.

Инфекции костей или суставов редко могут быть серьезной причиной боли в коленях, симптомы включают лихорадку, сильный жар, воспаление сустава, озноб тела, и могут быть связаны с колотыми ранами в районе колена.

Разрыв связки на внутренней стороне коленного сустава может стать причиной боли в колене. При этом условии, колено может быть воспалено и ему нужно консервативное лечение со льдом, иммобилизация и покой. В редких случаях потребуются местные инъекции кортикостероидов.

Хондромаляция – то есть смягчение хряща под коленной чашечкой. Это частая причина глубокой боли в колене и у молодых женщин и может быть связана с болью после падения с высоты либо долгого сидения в одной позе, например, при работе за компьютером. Здесь нужно лечение противовоспалительными препаратами, нужно прикладывать пакеты со льдом. А долгосрочная помощь достигается путем упражнений для укрепления мышц передней поверхности бедра.

Бурсит коленного сустава обычно локализуется на внутренней стороне колена (так называемый гусиный бурсит) и передней части коленной чашечки (бурсит коленного сустава или «колено горничной»). Бурсит, как правило, лечится льдом, иммобилизацией и противовоспалительными препаратами, такими как ибупрофен(Advil, Motrin) или аспирин.

Мышцы

Костные и связочные структуры являются неподвижными элементами любого сустава в организме. За функцию подвижных сочленений отвечают окружающие их мышцы. Это касается и такого крупного элементу костно-суставной системы, как коленный сустав.

Какие мышцы приводят крупнейшее сочленение ног в движение? Они подразделяются на 3 категории.

Передняя группа, ответственная за сгибание колена:

  • Четырехглавая мышца бедра – одна из самых крупных во всем организме. Находится на бедре в области его передней части и состоит из четырех крупных пучков.
  • Портняжная мышца – берет начало от тазовой кости и огибает коленный сустав вплоть до бугристости большеберцовой кости.

Внутренняя группа – мышцы, приводящие бедро к телу:

  • Тонкая мышца – начинаясь от лобковой кости, этот небольшой пучок мышечных волокон достигает бугристости на большеберцовой кости.
  • Больная приводящая мышца – этот пучок волокон имеет довольно крупный размер. Он начинается на нижней поверхности тазовой кости и идет к коленному суставу. Вместе с полусухожильной и портняжной мышцей образует сухожилие, называемое поверхностной гусиной лапкой.

Мениск коленного сустава

Мышцы-разгибатели на задней поверхности сочленения:

  • Двуглавая мышца бедра – начинается двумя головками от седалищной кости и бедра и направляется к малоберцовой кости в области проксимального эпифиза.
  • Полусухожильная мышца – находится очень близко вместе с предыдущей мышцей, начинается в области седалищного бугра, формирует поверхностную гусиную лапку.
  • Полуперепончатая мышца – начинается на седалищной кости и прикрепляется к фасции подколенной мышцы, формирует глубокую гусиную лапку.

Все эти структуры позволяют осуществлять колену большой объем движений.

Как осматривают коленный сустав?

Осмотрите больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами. Нет ли припухлости в области коленных суставов? (Причины ее: утолщение кости, накопление жидкости в полости сустава, утолщение синовии коленного сустава; в последнем случае при пальпации ощущается «трение».) Обратите внимание, нет ли атрофии четырехглавых мышц.

Наличие жидкости в полости коленного сустава можно подтвердить таким приемом: положите ладонь одной кисти на надколенник, вернее, на область, расположенную как раз над ним, а большой и указательный пальцы другой руки — ниже надколенника. Изменяя степень надавливания на надколенник, исследующий вызывает перемещение жидкости в полости коленного сустава, что ощущает пальцами.

Если в полости сустава находится 30-40 мл жидкости, то можно вызвать феномен баллотирования надколенника, при этом ощущаются его толчки об окружающие кости («постукивание надколенника»). Эти «постукивания» могут отсутствовать, если выпота очень небольшое количество или если он «напряженный», но его объем превышает 120 мл.

Степень сгибания и разгибания в коленных суставах варьирует у разных людей. Сгибание считается вполне достаточным, если пяткой человек может дотронуться до ягодицы. Сравните разгибание коленных суставов па больной и здоровой конечностях. Состояние медиальных и латеральных связок исследуется при почти полностью разогнутом коленном суставе.

Одной рукой исследующий поднимает ногу больного, лежащего на кушетке, за лодыжку, а другой слегка фиксирует колено. Связки коленного сустава напрягаются в момент отведения — при этом пытаются произвести отведение, взявшись за щиколотку исследуемой ноги одной рукой, а другой рукой, находящейся под колейным суставом, подталкивают коленный сустав в медиальном направлении (это тест для медиальных связок).

Крестообразные связки исследуют, зафиксировав коленный сустав под углом в 90 °. Стопа исследуемой ноги находится на кушетке, причем на нее садится исследующий с тем, чтобы обездвижить большую берцовую кисть. Обхватите колено кзади пальцами так, чтобы большие пальцы лежали на мыщелках бедренной кости. При расслабленной четырехглавой мышце бедра оценивают переднезадний переход большой берцовой кости, на бедро (в норме ои примерно составляет 0,5 см), передняя крестообразная связка ограничивает соскальзывание бедра вперед, а задняя — назад.

Ротационный тест Мак-Марри предназначен для выявления педункулированных (т.е. с сохранением ножки) разрывов менисков. Коленный сустав сгибают, большеберцовую кость ротируют латерально, а затем коленный сустав разгибают при продолжении ротирования большеберцовой кости. Прием повторяют несколько раз при разных степенях сгибания в коленном суставе, а затем снова с ротированием большеберцовой кости на бедро.

Цель данной манипуляции состоит в прижатии свободного конца педункулированного мениска внутри сустава. При выпрямлении колена прижатый свободный конец мениска высвобождается, и это сопровождается ощущением своеобразного щелчка (иногда слышимого), а больной при этом отмечает боль. Указанный прием не выявляет, однако, разрывов по типу «ведерной ручки». Помните: при движениях в нормальном коленном суставе обычно слышны пощелкивания надколенника.

Артроскопия коленного сустава

Артроскопия коленного сустава позволила исследовать внутренние структуры коленного сустава, что дает возможность установить точный диагноз и болезни, вызывающие боль в колене, не вскрывая сустав. С помощью этого метода стало реальным в закрытом суставе осуществлять целый ряд оперативных вмешательств, что, несомненно, сокращает период реконвалесценции для лиц, подвергнутых артроскопической хирургии.

Артроскопия коленного сустава является универсальным методом обследования, результаты которого всегда сравнивают с данными других исследований.

По нашему мнению, наибольшую ценность артроскопия имеет при различной внутрисуставной патологии: повреждения менисков, суставного хряща, патологическое состояние синовиальных складок и т. п.

Особую актуальность артроскопия приобретает при острой травме, когда имеется крайне искаженная симптоматика и невозможность проведения объективного тестирования из-за болевого синдрома.

С нашей точки зрения, артроскопическая диагностика является наиболее ценным методом обследования при остром разрыве связочных элементов коленного сустава.

Наиболее раннее выявление разрывов крестообразных связок (в первые две недели) дает возможность провести оперативное сшивание связочных элементов. В этом случае можно надеяться на хороший результат лечения. Если же с момента травмы прошло более трех недель, сшивать крестообразные связки нецелесообразно, так как происходит укорочение коллагеновых волокон и возникают необратимые аваскулярные изменения.

При диагностической артроскопии, производимой в ближайшие дни после травмы, нужно тщательно отмывать сустав от крови, что в дальнейшем предупреждает прогрессирование гонартроза. Кроме того, это обеспечивает лучшую верификацию сопутствующей внутрисуставной патологии.

Ранее мы придавали большое значение парциальным разрывам крестообразных связок, особенно ПКС. Разрабатывали различные диагностические критерии для выявления данной патологии, в том числе и артроскопические признаки парциальных разрывов. Однако позднее, учитывая возможности компенсации процесса, мы пришли к выводу о том, что при повреждении крестообразных связок (особенно при парциальном разрыве) нецелесообразно основываться лишь на данных артроскопии, поскольку повреждение того или иного анатомического субстрата неравнозначно нестабильности коленного сустава.

trusted-source

Вот почему в настоящее время диагностическая артроскопия проводится нами непосредственно перед оперативной стабилизацией коленного сустава. Ее задачей является выявление сочетанной внутрисуставной патологии, после чего следует оперативная коррекция.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

Кровоснабжение

Кровоснабжение коленного сустава осуществляется благодаря крупной подколенной артерии. Этот сосуд является продолжением глубокой артерии бедра и находится на задней поверхности сочленения.

Артерия разделяется на ряд крупных веточек, окружающих сочленение со всех сторон. Такое ветвление позволяет обеспечить крупный элемент опорно-двигательного аппарата достаточным количеством кислорода и питательных веществ.

Венозная кровь собирается от тканей сочленения в венулы, которые также образуют венозную сеть. Она объединяется в подколенную вену, являющуюся одной из частей системы глубоких вен нижней конечности.

Рентген коленного сустава

На рентгенограммах коленного сустава четко видны образующие его суставные поверхности костей. Надколенник наслаивается на дистальный эпифиз бедренной кости, рентгеновская суставная щель широкая, изогнутая в средней своей части.

Рентгенологическое исследование является наиболее доступным при обследовании пациентов с повреждением связок коленного сустава. Данные рентгенографии в дальнейшем влияют на план лечения. Безусловно, они соотносятся с результатами клинического обследования.

Рентгенографию производят в двух стандартных проекциях. Кроме того, делают функциональные рентгенограммы. При оценке снимков учитывают положение надколенника, тибио-феморальный угол, толщину суставного хряща. Оценивают взаимоотношения и форму костей: выпуклость латерального тибиального плато, вогнутость медиального, дорсальное расположение малоберцовой кости по отношению к большеберцовой.

Дня правильной оценки взаимоотношения большеберцовой кости с надколенником боковые рентгенограммы целесообразно производите при 45° сгибания. Для объективной оценки ротации голени необходимо выполнять наложение латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости друг на друга. Обычно медиальный бедренный мыщелок проецируется более дисталъно, чем латеральный. Оценивается также высота расположения надколенника.

При необходимости для определения оси конечности производят дополнительные рентгенограммы на длинных кассетах в положении стоя в прямой проекции, поскольку при гонартрозе могут быть значительные отклонения от нормы.

Для получения дополнительной информации о состоянии пателло-феморального сочленения производят аксиальные снимки надколенника, что позволяет провести анализ состояния суставного хряща на его латеральной и медиальной фасетке.

Для определения степени смещения голени относительно бедра в переднезаднем и медиально-латеральном направлении ранее мы производили функциональные рентгенограммы с нагрузкой, сейчас эту информацию дает УЗИ.

Крайне важно обращать внимание па кальцификацию мягких тканей, отрывы костных фрагментов, оссификацию бедренного прикрепления БКС. Т. Fairbank (1948) описал ряд рентгенологических симптомов, наблюдающихся в поздние сроки после удаления менисков: образование гребней и остеофитов вдоль кромки большеберцовой кости, уплощение бедренных мыщелков, сужение суставного пространства, которые со временем прогрессируют.

Нами отмечен ряд характерных для хронической передней нестабильности коленного сустава рентгенологических признаков: уменьшение межмыщелковой ямки, сужение суставной щели, наличие периферических остеофитов на большеберцовой кости, верхнем и нижнем полюсе надколенника, углубление передней менискальной бороздки на латеральном мыщелке бедра, гипертрофия и заостренность бугорка межмыщелкового возвышения.

При определении выраженности деформирующего артроза руководствуются рентгенологическими признаками, описанными Н.С. Косинской (1961). Имеется прямая корреляция между выраженностью гонартроза и степенью нестабильности колена, а также сроками обращения за лечебной помощью, количеством ранее выполненных оперативных вмешательств у тех, у кого коленный сустав был травмирован.

Стабилизирующая роль связок коленного сустава

Говоря об анатомии колена, нельзя не упомянуть о роли его строения в клинике различных заболеваний коленных суставов.

Наличие крупных костных структур и покрывающего их хряща объясняет развитие в колене такого заболевания, как деформирующий артроз. При возрастающих на сустав нагрузках происходит следующее:

  • Повреждается ткань суставного хряща.
  • Микротрещины в хряще являются источником воспаления.
  • Воспалительный процесс приводит к разрастанию костной ткани.
  • Происходит деформация тканей.

Проникновение в синовиальную полость инфекции провоцирует развитие гнойного артрита, а многочисленные карманы и сумки предрасполагают к формированию гнойных затеков.

Наличие хрупких менисков и крестообразных связок объясняет многочисленные повреждения мениска. Особенно часто в патологический процесс вовлекаются латеральный мениск и передняя крестообразная связка.

Обильное кровоснабжение сустава объясняет частое развитие в этой области аутоиммунных процессов, приводящих к артриту.

Все перечисленные особенности анатомии должен учитывать лечащий врач для получения четкой клинической картины патологического процесса у каждогобольного.

Изометричность

Медиальный капсульно-лигаментарный комплекс

В практическом отношении удобно деление анатомических структур данного отдела на три слоя: глубокий, средний и поверхностный.

Наиболее глубокий третий слой включает в себя медиальную капсулу сустава, тонкую в переднем отделе. Длина его не велика, расположен он под внутренним мениском, обеспечивая его более прочное прикрепление к большеберцовой кости, чем к бедренной. Средняя часть глубокого слоя представлена глубоким листком медиальной коллатеральной связки коленного сустава.

Артроскопия коленного сустава

В данном случае хорошо видно тесное слияние пассивных элементов с относительно пассивными, что говорит об условности такого деления, хотя в нем и заложен вполне определенный биомеханический смысл.

Менискофеморальные части связки коленного сустава далее кзади становятся тоньше и имеют наименьшее натяжение при сгибании в суставе. Эта область укреплена сухожилием m. semimembranosus. Часть волокон сухожилия вплетается в косую подколенную связку, которая проходит поперечно от дисталыюго отдела медиальной поверхности болбшеберцовой кости до проксимального отдела латерального мыщелка бедренной кости в прямом направлении к заднем отделу капсулы сустава. Сухожилие m.

semimembranosus также отдает волокна кпереди в заднюю косую связку и в медиальный мениск. Третья порция m. semimembranosus прикрепляется непосредственно к задневнутренней поверхности больщеберцовой кости. В этих участках капсула заметно утолщена. Другие две головки m. semimembranous прикрепляются к медиальной поверхности больщеберцовой кости, проходя глубоко (по отношению к БКС) к слою, который связан с m popliteus.

Самая мощная часть III слоя — это глубокий листок БКС, который имеет волокна, ориентированные параллельно, аналогично волокнам ПКС при полном разгибании. При максимальном сгибании прикрепление связки коленного сустава вытягивается кпереди, заставляя связку идти почти вертикально (то есть перпендикулярно к плато большеберцовой кости).

Ведренное прикрепление глубокой порции БКС лежит дистально и несколько кзади по отношению к поверхностному слою связки коленного сустава. Поверхностный листок БКС проходит продольно в промежуточном слое. При сгибании он остается перпендикулярным к поверхности плато большеберцовой кости, но по мере смещения бедренной кости смещается назад.

Таким образом, видна четкая взаимосвязь и взаимозависимость деятельности различных пучков БКС. Так, в положении сгибания передние волокна связки коленного сустава напрягаются, в то время как задние расслабляются. Это привело нас к выводу о том, что при консервативном лечении разрывов БКС в зависимости от локализации повреждения связки коленного сустава для максимального уменьшения диастаза между разорванными волокнами необходимо подбирать оптимальный угол сгибания в коленном суставе.

Задние порции II и III слоя капсулы сустава соединяются в задней косой связке. Бедренное начало данной связки коленного сустава лежит на медиальной поверхности бедренной кости сзади от начала поверхностного листка БКС. Волокна связки коленного сустава направлены назад и вниз и прикрепляются в облает заднемедиального угла суставного конца большеберцовой кости.

До настоящего времени нет единого мнения относительно того, является ли задняя косая связка отдельной связкой, либо это задняя порция поверхностного слоя БКС. При повреждении ПКС — эта область коленного сустава является вторичным стабилизатором.

Медиальный коллатеральный связочный комплекс осуществляет ограничение чрезмерной вальгусной девиации и наружной ротации голени. Основным активным стабилизатором в данной области являются сухожилия мышц большой «гусиной лапки» (pes anserinus), которые покрывают БКС при полном разгибании голени. БКС (глубокая порция) совместно с ПКС также осуществляет ограничение переднего смешения голени. Задняя часть БКС. задняя косая связка укрепляет заднемедиальный отдел сустава.

Наиболее поверхностный I слой состоит из продолжения глубокой фасции бедра и сухожильного растяжения m. sartorius. В переднем отделе поверхностной части БКС волокна I и II слоя становятся неразделимыми. Дорсальнее, где II и III слои неразделимы, сухожилия m. gracilis и m. scmitendinosus лежат поверх сустава, между I и II слоем. В заднем отделе капсула сустава истончена и состоит из одного слоя, за исключением скрытых дискретных утолщений.

Латеральный отдел сустава также состоит из трех слоев связочных структур. Капсула сустава делится на передний, средний, задний отделы, а также менискофеморальиую и менискотибиальную части. В латеральном отделе сустава расположено интракапсулярное сухожилие т. popliteus, которое идет к периферическому прикреплению латерального мениска и прикрепляется к латеральному отделу капсулы сустава, впереди m.

popliteus содержит a. geniculare inferior. Существует несколько утолщений самого глубокого слоя (III). МКС — плотный тяж продольных коллагеновых волокон, свободно лежащий между двумя слоями. Данная связка коленного сустава расположена между малоберцовой костью и наружным мыщелком бедренной кости. Бедренное отхождеиие МКС лежит на липни, соединяющей вход сухожилия m.

popliteus (дистальный конец) и начало латеральной головки m. gastrocnemius (проксимальный конец). Несколько кзади и наиболее глубоко имеется lg. arcuatum, которая начинается от головки малоберцовой кости, входит в заднюю капсулу рядом с lg. obliquus popliteus. Сухожилие m. popliteus функционирует подобно связке. М. popliteus производит внутреннюю ротацию большеберцовой кости при увеличении сгибания голени.

Поверхностный спой (I) на латеральной стороне — это продолжение глубокой фасции бедра, которая окружает tractus iliotibialis антеролатерально и сухожилие m. biceps femoris постеролатерально. Промежуточный слой (II) — это сухожильное растяжение надколенника, которое начинается от илиотибиального тракта и капсулы сустава, проходит медиально и прикрепляется к надколеннику.

Tractus iliotibialis помогает МКС в латеральной стабилизации сустава. Существует тесная анатомо-функциональная взаимосвязь илиотибиального тракта и межмышечной перегородкой при приближении к месту прикрепления у бугорка Gerdy. Muller V. (1982) обозначил это как антеролатеральную тибиофеморальную связку, играющую роль вторичного стабилизатора, ограничивающего переднее смещение голени.

Выделяют также еще четыре связочные структуры: латеральные и медиальные менископателлярные связки коленного сустава, латеральные и медиальные пателлофеморальные связки коленного сустава. Однако, по нашему мнению, это деление весьма условно, так как данные элементы являются частью иных анатомо-функциональных структур.

Ряд авторов выделяют часть сухожилия m. popliteus как связочную структуру lg. popliteo-fibulare, поскольку данная связка коленного сустава наряду с lg. arcuaium, МКС, m. popliteus. поддерживает ЗКС в контроле заднего смещения голени. Различные артикулирующие структуры, например, жировая подушка, проксимальный тибиофибулярный сустав, мы здесь не рассматриваем, так как они не имеют прямого отношения к стабилизации сустава, хотя и не исключена их роль как определенных пассивных стабилизирующих элементов.

При этом воспаляется синовиальная складка над медиальным мениском бедра. Этот синдром является причиной боли в колене в верхнемедиальном отделе. Может возникать кратковременная блокада коленного сустава (что имитирует разрыв мениска). Диагноз: артроскопический. Лечение: покой, НСПВП, локальные инъекции стероидов или артроскопическое рассечение синовиальной складки.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector