Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки

ГЛАВНЫЙ КИТАЙСКИЙ ВРАЧ ПО СУСТАВАМ ДАЛ БЕСЦЕННЫЙ СОВЕТ:
ВНИМАНИЕ! Если у Вас нет возможности попасть на прием к ХОРОШЕМУ врачу - НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОЛЕЧЕНИЕМ! Послушайте, что по этому поводу говорит ректор Китайского медицинского университета Профессор Пак.

И вот какой бесценный совет по восстановлению больных суставов дал Профессор Пак:

Читать полностью >>>

Основные факты о синдроме грудного выхода

Синдром грудного выхода (СГВ) – это клиническое состояние, сопровождающееся появлением симптомов сдавления нервов и/или кровеносных сосудов, проходящих через так называемый шейно-подмышечный канал или канал верхней апертуры грудной клетки.

Этот синдром приводит к формированию таких симптомов как: боли в шее, боли в плече, боли в руке, онемение и покалывание в пальцах кисти, а также симптомы нарушения кровообращения в конечностях в виде изменения окраски кожных покровов, чувствительности, двигательной активности, редко явления мышечной атрофии.

Диагностика синдрома грудного выхода основана на получении данных физикального обследования и анамнеза заболевания, при необходимости дополненных электрофизиологическими и/или радиологическими инструментальными исследованиями, такими как электромиография, рентгенография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография с контрастированием и ангиография.

Лечение синдрома грудного выхода, как правило, состоит из мер консервативной терапии и/или хирургической коррекции. На первом этапе лечения используются упражнения, физиотерапия и профилактика движений и позиций в плечевом суставе, провоцирующих прогрессирование СГВ. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, наличие анатомических факторов сдавления, прогрессирование или осложненное течение синдрома грудного выхода являются показаниями к операции.

Какие варианты лечения применяются при лечении синдрома выхода из грудной клетки? Какие для этого используют препараты и когда показано хирургическое лечение?

  • Плохое положение тела, позволяющее ключице опускаться на сосудисто-нервный пучок в месте прохождения через верхнюю апертуру грудной клетки.
  • Рубцевание лестничных мышц после травмы
  • Шейное ребро — добавочное ребро, костное или фиброзно-хрящевое
  • Аномальное прикрепление лестничных мышц
  • Перелом ключицы и первого ребра
  • Давление на плечевое сплетение, например, опухоль верхушки легкого

Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки

Причины формирования синдрома грудного выхода могут быть врожденного или приобретенного характера. Такое разделение важно не только с точки зрения определения ее первопричины, но выработки оптимальной стратегии лечения.

Особенности строения плечевого сплетения – в ряде случаев нижние пучки шейного сплетения формируются из грудного отдела спинного мозга, в результате чего проходя через реберно-ключичное пространство нервы перекидываются через анатомически нормально расположенное 1 ребро с формированием перегиба и постоянной травматизации.

Аномалии и врожденные структурные изменения лестничных мышц — ситуация, когда они могут плотно окутывать сосудисто-нервный пучок, вызывая его сдавление. Или же изменено обычное место крепления лестничных мышц к 1 ребру, в результате чего нерв и сосуды вступают в «конфликт» с мышцей при ее сокращении.

Аномалии строения костных структур – добавочное шейное ребро, отходящее от 7 позвонка, или высокое стояние 1 ребер, в результате чего резко сокращается высота реберно-ключичного промежутка и возрастает вероятность компрессионного воздействия.

Рис.3 Добавочные шейные ребра

Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки

Сужение реберно-ключичного пространства из-за искривления шейно-грудного отдела позвоночника или перелома ребра/ключицы, в результате которых возникает выраженный склеротический процесс и формирование костных мазолей, способных сдавить нервы и сосуды.

Физиологическое опущение плечевого пояса с возрастом

Остеохондроз шейного отдела позвоночника с корешковым синдромом, который приводит к постоянному сокращению и спазму лестничных мышц, и компрометированию элементов сосудисто-нервного пучка.

Гипертрофия лестничных мышц у спортсменов (чаще тяжелоатлетов) или людей с серьезными профессиональными нагрузками на плечевой пояс (грузчики, маляры, слесари, педагоги, стоматологи и т.д.).

Выбор варианта лечения СГВ достаточно серьезное и ответственное мероприятие. Принципиально выбор тактики лечения зависит от причины возникновения компрессионного фактора. Безусловно, в первую очередь врачи пробуют «справиться» консервативными мерами. Однако, в случае врожденного генеза СГВ и наличии анатомических предпосылок для его формирования, эффект от лечения бывает, как правило, кратковременным.

Учитывая выше озвученный тезис консервативное лечение лучше использовать у пациентов с СГВ приобретенного характера. Для этого оптимально подходит профилактика провоцирующих усугубление синдрома выхода из грудной клетки движений в конечностях или поз. Лечение также может включать выполнение специализированных растягивающих упражнений, коррекции осанки, массаж, различные варианты физиотерапии.

При развитии болевого синдрома, парестезиях можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), витамины, вазоактивные препараты. Обезболивающий эффект и механизм действия НПВП достаточно хорошо известен, следует лишь отметить, что в настоящее время появилось много новых современных препаратов с минимальными побочными эффектами, свойственными стандартным НПВП.

В качестве витаминов преимущественно используются витамины группы В, которые обладают доказанным эффектом улучшения нервной и нервно-мышечной передачи при различных неврологических состояниях, в том числе и при СГВ. Кроме того, они потенцируют эффект большинства вазоактивных препаратов и увеличивают толерантность тканей к возникающей ишемии. К группе вазоактивных препаратов относят вазопрастан, пентоксифиллин, ксантинола никотинат (никотиновая кислота), дротаверин и другие.

У некоторых пациентов с врожденными предпосылками, определяющими манифестацию (проявление) синдрома грудного выхода и у пациентов с тяжелыми, устойчивыми симптомами возникает необходимость в определении показаний к операции. В основе такой операции состоит принцип устранения анатомических факторов, вызывающих компрессию.

Это может быть рассечение мышц, связок, удаление ребер и т.д. Обычно такие операции выполняют сосудистые хирурги или нейрохирурги. Для получения хороших результатов необходимо выполнять максимально радикальное вмешательство, направленное на устранение сдавления со всех сторон сосудисто-нервного пучка. Больше всего принципу радикальности соответствует комбинированная операция скаленотомия и резекция 1-го ребра (или добавочного ребра).

Рис.8 Операция резекции первого ребра подмышечным доступом

Скаленотомия – это операция полного пересечения лестничных мышц, окружающих сосудисто-нервный пучок. Резекция ребра – удаление участка ребра, находящегося в проекции сосудистого-нервного пучка и вступающего с ним в тесный контакт. Для выполнения этих операций обычно используется 2 хирургических доступа: надключичный и подмышечный, каждый из которых обладает некоторыми преимуществами и недостатками, о которых мы расскажем в отдельной статье.

Рис.9 Операция с использованием надключичного доступа

Симптоматика заболевания напрямую связана с причинами появления синдрома верхней апертуры грудной клетки. Это происходит вследствие сдавливания жизненно важных образований апертуры, при этом частота различных форм сдавливания выглядит следующим образом:

  • сдавливание нерва – 95% случаев, зафиксировавших диагноз;
  • сдавливание вен – 3-4% случаев, сопровождавшихся образованием тромба, что причиняло отечность руки и болевой синдром;
  • сдавливание артерий – 1-2% случаев, характеризующихся образованием тромбов, вследствие чего нарушается кровоток и при отсутствии лечения в тканях руки развивается ишемический и даже некротический процессы.

Причины синдрома верхней апертуры грудной клетки

Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки

Различные предрасполагающие факторы:

  • добавочное ребро;
  • травмы ключиц или верхних ребер;
  • воспаление лестничной мышцы;
  • мышечная слабость.

Тем не менее, наличие этих факторов не обязательно заканчивается развитием заболевания.

Группы риска

К группе риска возникновения синдрома ВАГК относятся люди, перенесшие какие-либо инвазии грудной клетки в диагностических целях, установку пейсмейкера (координатор сердечного ритма) или ангиопластику. Изредка подобные вмешательства могут спровоцировать образование тромбов, которые и станут причиной возникновения синдрома ВАГК.

По возрастным категориям особых предрасположенностей нет, если не считать старческую слабость мышц, особенно характерную представителям умственного труда и малоактивным гражданам.Среди молодежи наибольшему риску подвержены работники ручного труда, вынужденные в течение дня производить усиленные движения руками. При этом ключицы оказывают постоянное давление на верхние ребра, что может спровоцировать сужение апертуры.

Компрессия вен

Нервные корешки Т1 и иногда С7 сдавлены. Диагноз обычно ставится клинически и не требует подтверждения тестами.

Симптомы

Страдают обычно женщины в возрасте 30 лет. Жалобы на дискомфорт и покалывание по внутренней поверхности плеча, часто появляющиеся при подъеме рук выше уровня плеча или при ношении рюкзака.

Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки

При выраженной компрессии уменьшается сила захвата и ловкость кисти.

Осмотр

В большинстве случаев явные клинические проявления отсутствуют. Присутствует сутулость. Снижение чувствительности в зоне дерматома Т1 и иногда С7 (локтевая сторона плеча).

При выраженных патологических изменениях: слабость всех коротких мышц кисти, мышц возвышения пятого пальца и первого пальца (сравнить с компрессией локтевого нерва, где функция мышц тенара сохранена).

Когтистая деформация всех пальцев (сравнить с компрессией локтевого нерва — когтистая деформация только четвертого и пятого пальцев).

Провокационные тесты неспецифичны и имеют ограниченную ценность.

  • Тест Адсона: шея разогнута и повернута в больную сторону при глубоком вдохе; компрессия межлестничного пространства, вызывающая парестезии и ухудшение пульсации на лучевой артерии. Низкая специфичность.
  • Тест Райта (Wright): при отведении плеча и наружной ротации на стороне патологии появляются симптомы, и исчезает пульсация — парестезия и отсутствие пульсации на лучевой артерии.
  • Тест Roos: просят больного понять руки выше головы и быстро сжать и разжать пальцы — симптомы появятся на больной стороне.

Обследование

На рентгенограммах в обычных проекциях и рентгенограмме верхней апертуры грудной клетки может быть выявлено шейное ребро (но обычно оно фиброзно-хрящевое и следовательно не рентгеноконтрастно) или длинный поперечный отросток С7.

На рентгенограммах грудной клетки может быть выявлена опухоль верхушки легкого.

Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки

МРТ является более чувствительным методом при диагностике шейного ребра.

Электрофизиологическое обследование обычно не информативно.

Компрессия локтевого нерва.

Опухоль верхушки легкого — опухоль Панкоста (исключают при рентгенографии органов грудной клетки).

Спондилоз шейного отдела позвоночника с компрессией корешка Т1 (необычный уровень для спондилоза шейного отдела позвоночника, выявить патологию можно на рентгенограммах шейного отдела позвоночника; синдром Горнера).

Опухоль нерва с компрессией корешка Т1 (очень редко, может быть диагностирована на МРТ).

Боль при повреждении вращающей манжеты плечевого сустава (иррадирует по внешней стороне плеча, а не по внутренней. Симптомы патологии плечевого сустава).

Лечение

Обусловленный положением тела: рекомендуется физиотерапия и лечебная физкультура для усиления мышц плечевого пояса и, следовательно, расширения пространства. Большинство пациентов реагирует на терапию, операция требуется редко.

Операция: показана в тех случаях, когда симптомы сохраняются, несмотря на физиотерапию, они могут быть связаны с компрессионным синдромом верхней апертуры грудной клетки.

Доступы:

  • Надключичный. Открывают межлестничное пространство и устраняют причину компрессии.
  • Трансаксиллярный. Руку отводят. Мягкие ткани подмышечной впадины разводят и открывают первое ребро. Удаление ребра увеличивает пространство верхней апертуры грудной клетки. Более опасен, чем надключичный доступ.
  • Торакоскопический. Первое ребро иссекают из грудной клетки.

Редко встречается. Сдавливается подключичная вена. Проявляется отеком и болью в поднятой выше головы руке. Иногда проявляется в виде тромбоза подмышечной вены.

Обследование

  • Флебография
  • Дуплексное сканирование

Лечение

  • При тромбозе подмышечной вены антикоагулянтная терапия.
  • Хирургическое устранение обструкции.

Редко встречается. Возникает вследствие давления на артерию или аневризму. Проявляется синдромом Рейно с больной стороны (смена окраски кончиков пальцев от красного до белого) или иногда кровоизлиянием в основании ногтей (в результате эмболии мелких сосудов).

Диагностика

  • Шум над подключичной артерией.
  • Отсутствие пульсации на периферических сосудах.

Обследование

  • Артериография
  • Дуплексное сканирование.

Лечение

Устранение компрессии. При аневризме показана пластика артерии.

Какие признаки или симптомы синдрома грудного выхода чаще всего возникают?

Симптомы синдрома грудного выхода в основном зависят от места, где возникает компрессия, и преимущественного воздействия на какой-то из элементов сосудисто-нервного пучка (нерв, вену или артерию).

Следует отметить, в зависимости от этого выработана классификация вариантов синдрома грудного выхода: 1) с преимущественным нейрогенным компонентом в симптомах, преобладанием 2) венозного или 3) артериального компонента компрессии. 

При нейрогенном СГВ преобладают неврологические нарушения чувствительности или двигательные нарушения. В руке возникают боли, покалывания (парестезии), онемение или выпадение кожной или глубокой чувствительности определенной зоны верхней конечности. Поскольку компрессия сопровождается раздражением симпатических нервов, возможно появление таких симптомов как синюшность или влажность кожи. Частота встречаемости нейрогенного компонента при СГВ достигает 85-90%.

Рис.4 Иррадиация боли при СГВ

При венозном компоненте из-за сдавления вен верхней конечности может возникать отек или появление синюшности кожных покровов, варикозной трансформации поверхностных вен. На долю венозного компонента и связанных с ним тромботических осложнений – 5-10%.

При артериальном компоненте доминирующие симптомы – симптомы хронической ишемии верхней конечности: бледность кожных покровов, слабость в руке на стороне компрессии, в сочетании с постоянным раздражением симпатического сплетения появление трофических изменений в кончиках пальцев (картина свойственная синдрома Рейно), уменьшение активности руки при длительной нагрузке или при нахождении в поднятом состоянии из-за снижения притока крови. Такой вариант встречается у 5% пациентов с синдромом выхода из грудной клетки.

Чем синдром грудного выхода так опасен и почему необходимо обследоваться как можно раньше?

Во многом необходимость своевременного обращения при появлении первых симптомов синдрома грудного выхода продиктовано тем, что длительная компрессия сосудисто-нервного пучка вызывает развитие органических, нередко необратимых, изменений нервного сплетения или сосудистой стенки. Что касается длительно существующих болей, то постоянное раздражение нервов может привести к централизации болевых ощущений, когда даже после устранения компрессии возникает патологический порочный круг, когда болевой импульс генерируется уже в центральной нервной системе.

Длительное сдавление подключичных артерии и/или вены может вызвать серьезные, иногда даже жизнеугрожающие осложнения, такие как тромбоз магистральных вен руки (синдром Педжета-Шреттера), формирование аневризмы подключичной артерии, тромбоз полости этой аневризмы или развитие дистальной эмболии, когда тромб мигрирует по току крови в далее расположенные артерии, вызывая острое нарушение кровоснабжения руки или острую ишемию верхней конечности. Во многом, в результате этого может возникнуть серьезное инвалидизирующее осложнение, которого лучше избегать.

Раздражение симпатических нервов плечевого сплетения способствует поддержанию постоянного спазма периферических артерий руки и развитию хронической ишемии верхней конечности. Такой комбинированный синдром с нейропатическим и сосудистым компонентом носит название синдрома Рейно. Неблагоприятным результатом такого воздействия становится появление трофических нарушений кончиков пальцев.

Какие методы исследования обычно используют для диагностики синдрома грудного выхода?

Учитывая сложность определения заболевания, одних симптоматических показателей для постановки диагноза будет недостаточно, тем более что они схожи с симптомами разных патологий. Поэтому уточнение диагноза осуществляется на основании результатов исследований:

  • дуплексного УЗИ;
  • рентгенографии шейного и плечевого отделов;
  • МРТ и КТ;
  • ангиографии, флебографии;
  • исследования проводимости нервов.

Постановка диагноза синдрома грудного выхода обычно не вызывает серьезных проблем у опытного клинициста. Чаще специалистами, к которым прежде всего обращаются пациенты, оказываются неврологи, ортопеды или сосудистые хирурги. Для появления предположительного диагноза врачу бывает достаточно расспросить пациента о жалобах и проанализировать историю развития заболевания.

Одной наиболее используемых провоцирующих проб является проба Адсона, во время которой пациента просят сделать глубокий вдох, запрокинуть голову и наклонить ее в сторону больной руки. При этом возникает напряжение лестничных мышц и функциональное сужение (сдавление) подключичной артерии, регистрируемое по исчезновению пульса или шуму, возникающему в надключичной области при аускультации.

Рис.5 Проба Адсона

Для более точной диагностики вовлечения плечевого сплетения в компрессионный синдром используют такие методы диагностики как электромиография или определение соматосенсорных вызванных потенциалов. Эти 2 метода позволяют определить на каком уровне нервной системы происходит сбой передачи нервно-мышечного импульса и действительно ли он существует.

Компрессионный синдром верхней апертуры грудной клетки

Рис.6 Электромиография

Выявлению анатомических предпосылок и их вклада в формирование синдрома грудного выхода способствует выполнение стандартной рентгенографии грудной клетки и шейного отдела позвоночника. При необходимости рентген может быть дополнен функциональными пробами с отведением рук. Благодаря рентгенографии хорошо видно взаимоотношение ключицы и 1-го ребра, можно выявить добавочные шейные ребра или высокое стояние 1-х ребер, сопровождающееся уменьшением высоты реберно-подключичного промежутка.

Рис.7 Рентгенография (добавочное шейное ребро)

Также дополнительную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования сосудов (артерий и вен) верхних конечностей. Благодаря УЗИ сосудов можно уточнить сам факт компрессии, определить точное место ее возникновения и характера влияния на сосуды, выявить органические изменения самих сосудов (выявление аневризм артерий, тромбоза вен и т.д.).

Более полную информацию о синдроме грудного выхода можно получить с помощью таких методов ангиографической диагностики как стандартная ангиография и мультиспиральная компьютерная томография с контрастирование (КТ-ангиография), дополненных функциональными пробами.

Ангиография при синдроме грудного выхода (видео)

Какие варианты лечения применяются при лечении синдрома выхода из грудной клетки? Какие для этого используют препараты и когда показано хирургическое лечение?

Как уже было сказано ранее, эффективность лечения зависит от степени коррекции и устранения компрессионного фактора. В случае приобретенного СГВ вероятность улучшения после консервативной терапии остается достаточно высокой. Однако при этом не следует забывать, что чем больше времени проходит с момента появления жалоб до момента обращения за помощью, тем хуже результаты лечения.

Если во время проведения диагностики выявлены анатомические предпосылки формирования синдрома или возникают неврологические и сосудистые осложнения, то оптимально сразу принять решение о выполнении хирургической коррекции, поскольку стандартная консервативная помощь может оказаться неэффективной. Естественно результаты хирургического лечения полностью зависят от радикальности вмешательства и полноты устранения фактора сдавления, а также степени развившихся к моменту операции дегенеративных изменений нервов и длительности болевого синдрома.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector