ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ: ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ

Классификация перитонитов

По этиологии различают бактериальные и абактериальные (асептические, токсико-химические) перитониты. Последние развиваются в результате раздражения брюшины агрессивными неинфекционными агентами (желчью, кровью, желудочным соком, панкреатическим соком, мочой, хилезной жидкостью). Абактериальный перитонит довольно быстро принимает характер микробного вследствие присоединения инфекционных возбудителей из просвета ЖКТ.

В зависимости от характера перитонеального выпота различают серозный, фибринозный, геморрагический, желчный, гнойный, каловый, гнилостный перитонит.

По клиническому течению перитониты делятся на острые и хронические. С учетом распространенности поражения по поверхности брюшины различают отграниченный (местный) и диффузный перитонит. К вариантам местного перитонита относят поддиафрагмальный, аппендикулярный, подпеченочный, межкишечный, тазовый абсцессы. О диффузном перитоните говорят, когда воспаление брюшины не имеет тенденции к ограничению и четких границ. По степени поражения брюшины диффузные перитониты подразделяются на местные (развивающиеся в одной анатомической области, вблизи от источника инфекции), распространенные (охватывают несколько анатомических областей) и общие (при тотальном поражении брюшины).

В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита. В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы. Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций. В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитно-компенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.

Общие сведения

Перитонит – тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности. Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.

Брюшина (peritoneum) образована двумя переходящими друг в друга серозными листками — висцеральным и париетальным, покрывающими внутренние органы и стенки брюшной полости. Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей множество важных функций: резорбтивную (всасывание экссудата, продуктов лизиса, бактерий, некротических тканей); экссудативную (выделение серозной жидкости), барьерную (механическая и противомикробная защита органов брюшной полости) и др. Важнейшим защитным свойством брюшины является ее способность к отграничению воспаления в брюшной полости благодаря фиброзным спайкам и рубцам, а также клеточным и гуморальным механизмам.

Перитонит

Перитонит

Причины перитонита

Первичный перитонит

Воспалительный процесс в данном случае возникает на фоне сохраненной целостности внутренних органов живота и является следствием спонтанной кровяной диссеминации бактерий в брюшину. Первичное воспаление брюшины в свою очередь подразделяется на:

  • спонтанный перитонит у детей;
  • самопроизвольное воспаление брюшины у взрослых;
  • туберкулезное воспаление брюшины.

Патогенные возбудители представляют один вид инфекции или моноинфекцию. Чаще всего встречаются стрептококки пневмонии. У женщин, ведущих половую жизнь, обычно воспаление брюшины вызывают гонококки и хламидии. В случае проведения перитонеального диализа обнаруживаются грамположительные бактерии (эубактерии, пептококки и клостридии).

У детей спонтанное воспаление брюшины, как правило, имеет место в неонатальном периоде либо в 4 – 5 лет. В четырех-пятилетнем возрасте фактором риска развития данного осложнения служат системные болезни (склеродермия, красная волчанка) либо поражение почек с нефротическим синдромом.

Спонтанное воспаление брюшины у взрослых зачастую возникает после опорожнения (дренирования) асцита, который обусловлен циррозом печени или после длительного перитонеального диализа.

Туберкулезное поражение брюшины возникает при туберкулезном поражении кишечника, маточных труб (сальпингите) и почек (нефрите). Микобактерии туберкулеза с током крови из первичного очага инфекции попадают в серозный покров брюшной полости.

Вторичный перитонит

Вторичное воспаление брюшины это самая частая разновидность описываемого осложнения и включает несколько разновидностей:

  • воспаление брюшины, обусловленное нарушенной целостностью внутренних органов (как результат их перфорации или деструкции);
  • послеоперационный;
  • посттравматическое воспаление брюшины как результат тупой травмы области живота либо проникающего ранения брюшной полости.

Причинами первой группы воспаления брюшины являются следующие виды патологий:

  • воспаление аппендикса (аппендицит), в том числе и перфорация червеобразного отростка (гангренозный и перфоративный аппендицит);
  • воспаление внутренних половых органов у женщин (сальпингит и оофорит, эндометрит), а также разрывы кисты яичника или фаллопиевой трубы при внематочной беременности либо в случае пиосальпинкса;
  • патология кишечника (кишечная непроходимость, дивертикулы кишечника, болезнь Крона с прободением язв, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки, перфорация кишечных язв другой этиологии: туберкулез, сифилис и прочее, злокачественные опухоли кишечника и их перфорация);
  • заболевания печени, поджелудочной железы и желчных путей (гангренозный холецистит с перфорацией желчного пузыря, нагноение и разрыв различных печеночных и поджелудочных кист, разрыв парапанкреатических кист, желчекаменная болезнь).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ: ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ

Перитонит после операции выделяется в отдельную группу, несмотря на то, что данный вид заболевания обусловлен травмой живота. Но следует учесть, что травма, обусловленная операцией, наносится больному в определенных условиях, с соблюдением правил асептики, а негативный ответ организма на операционную травму связан со сложным анестезиологическим обеспечением.

Посттравматическое воспаление брюшины возникает в результате закрытой травмы живота или по причине проникающего ранения живота. Проникающие ранения могут быть вызваны огнестрельной раной, колото-режущими предметами (нож, заточка) или обусловлены ятрогенными факторами (проведение эндоскопических процедур, сопровождающиеся повреждением внутренних органов, аборт, выскабливание матки, гистероскопия).

Третичный перитонит

Данный вид воспаления брюшины наиболее сложен как в диагностике, так и в лечении. По сути, это рецидив перенесенного воспаления брюшины, и, как правило, возникает после операции у тех пациентов, которые испытали экстренные ситуации, в результате чего у них значительно подавлены защитные силы организма. Течение данного процесса отличается стертой клиникой, с развитием полиорганной недостаточности и значительной интоксикацией. К факторам риска третичного воспаления брюшины относятся:

  • значительное истощение пациента;
  • резкое снижение содержания альбумина в плазме;
  • выявление микроорганизмов, устойчивых к множеству антибиотиков;
  • прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Третичное воспаление брюшины часто заканчивается летальным исходом.

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление. Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Пример истинного асептического перитонита – воспаление брюшины при системных заболеваниях соединительной ткани, обусловленное аутоиммунным процессом. Оперативное лечение в таких случаях обычно не требуется.

В большинстве случаев перитонит вызывается грамотрицательной и грамположительной кишечной флорой.

Специфическая инфекция также способна вызвать перитонит. Чаще всего диагностируется хламидийный (К67.0), гонококковый (К67.1), сифилитический (К67.2), туберкулёзный (К67.3) перитонит. Хламидийный и гонококковый перитонит больше характерен для женщин, из-за наличия прямых путей распространения инфекции из органов малого таза в брюшную полость через маточные трубы.

Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы. В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов – чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой – гонококками, гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза. Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты. Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам. Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами, энтероколитами, туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто – в 1-1,5% случаев.

В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости. Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, пиосальпинкса, разрыва кисты яичника, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, острой окклюзии мезентериальных сосудов, болезни Крона, дивертикулита, флегмонозно-гангренозного холецистита, панкреатита, панкреонекроза и др. заболеваний.

Посттравматический перитонит развивается вследствие закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости. Причинами послеоперационных перитонитов могут служить несостоятельность анастомозов, дефекты наложения лигатур, механическое повреждение брюшины, интраоперационное инфицирование брюшной полости, гемоперитонеум при неадекватном гемостазе. Отдельно выделяют канцероматозные, паразитарные, гранулематозные, ревматоидные перитониты.

Факторы риска перитонита

Следующие патологические состояния и медицинские манипуляции увеличивают риск возникновения перитонита:

  • Асцит, цирроз печени;
  • Тяжёлые заболевания других органов и систем;
  • Хронические воспалительные заболевания малого таза у женщин;
  • Перитонит в прошлом у этого же пациента;
  • Оперативные и диагностические вмешательства на брюшной полости;
  • Перитонеальный диализ (процедура, использующаяся для очищения крови от токсинов и ядов).

Механизм возникновения перитонита

Рассмотрим механизм возникновения перитонита на примере аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки).

Брюшина – тонкая соединительнотканная оболочка, выстилающая органы и стенки брюшной полости. Постоянно продуцирует незначительное количество жидкости, облегчающей скольжение внутренних органов, содержит большое количество кровеносных сосудов и нервов. В норме брюшина и брюшная полость стерильны.

Слепая кишка, как и любой другой отдел толстого кишечника, содержит в своём просвете огромное количество бактерий. В нормальных условиях эта микрофлора выполняет полезные функции, участвуя в пищеварении, синтезе витаминов, поддерживает иммунную систему. Однако при попадании этих же бактерий в стерильную полость живота они начинают проявлять свои патогенные свойства, провоцируя воспаление и интоксикацию. Ситуация осложняется большой площадью брюшины, через которую всасываются продукты жизнедеятельности бактерий и токсины.

В первые часы после начала аппендицита воспаление червеобразного отростка ограниченно его стенками. Боли, возникающие в этот период, обусловлены реактивным раздражением нервных окончаний, находящихся в брюшине, покрывающей аппендикс со всех сторон. По мере прогрессирования заболевания воспаление приводит к отёку и увеличению проницаемости стенок червеобразного отростка (флегмонозный аппендицит).

Перитонит, начинающийся на этой стадии, захватывает собственную брюшину аппендикса, что провоцирует интенсивные боли в правой подвздошной области. Оперативное удаление червеобразного отростка на этой стадии предупреждает возможные осложнения в виде разлитого перитонита с переходом воспаления на другие области брюшной полости.

Позднее обращение за медицинской помощью провоцирует гангренозный аппендицит, с некрозом и прободением стенки червеобразного отростка. Содержимое слепой кишки и транссудат попадает непосредственно в брюшную полость, обсеменяя её кишечной флорой. Изменение положения тела провоцирует затекание инфицированного транссудата в подпечёночную область и другие отделы живота, что приводит к распространению инфекции. Через 24 часа после перфорации аппендикса можно говорить о разлитом перитоните, с парезом (параличом) кишечника.

Инфекционный процесс приводит к активации иммунной системы, массивной интоксикации организма и другим осложнениям. Без лечения перитонит приводит к сепсису – заражению крови, протекающему с полиорганной недостаточностью, заканчивающейся летальным исходом.

Ответ организма на инфекцию зависит от состояния иммунитета и здоровья больного, агрессивности инфекции, объёма кишечного содержимого, истёкшего в полость живота.

Как быстро разовьется, и насколько тяжело будет протекать данное осложнение, во многом определяется состоянием организма, вирулентности микроорганизмов, присутствия провоцирующих факторов. Механизм развития воспаления брюшины включает следующие моменты:

  • парез кишечника (отсутствие перистальтики), что ведет к нарушению всасывательной функции брюшины, в результате чего организм обезвоживается и теряет электролиты;
  • дегидратация ведет к снижению давления, что заканчивается учащенным сердцебиением и одышкой;
  • скорость развития воспалительного процесса и его распространенность прямопропорциональны количеству патогенных микробов и выраженности интоксикации;
  • микробную интоксикацию дополняет аутоинтоксикация.

Симптомы

При перитоните симптомы весьма многообразны, но имеют ряд схожих признаков. Клиника данного заболевания зависит от его стадии и первичной патологии, возраста пациента, проводимого ранее лечения и наличия тяжелых сопутствующих процессов. Особенно внимания требует больные пожилого возраста, у которых воспаление брюшины протекает стерто и атипично. Признаки перитонита объединяются в ряд характерных синдромов.

Болевой синдром

Данный синдром присущ каждой форме воспаления брюшины. Локализация боли, ее иррадиация и характер зависит от первичного заболевания. Например, в случае прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает очень резкая боль, как удар ножом (кинжальная боль), пациент может потерять сознание. При этом болевой синдром локализуется в надчревной области. В случае перфорации червеобразного отростка больной указывает на локализацию болевых ощущений в подвздошной области справа.

Как правило, внезапная резкая боль и бурное развитие заболевания вплоть до шокоподобного состояния наблюдаются при таких острых хирургических патологиях, как странгуляционная кишечная непроходимость, панкреонекроз, прободение кишечной опухоли, тромбоз брыжеечных вен. В случае воспалительного заболевания клиническая картина нарастает постепенно. Интенсивность боли зависит от продолжительности перитонита.

Максимальную выраженность болевой синдром имеет в начале заболевания, при этом боли усиливаются при малейшем движении пациента, смене положения тела, чихании или кашле, и даже при дыхании. Заболевший принимает вынужденное положение (на больном боку или на спине), с приведенными к животу и согнутыми в коленях ногами, старается не шевелиться, кашлять и сдерживает дыхание. Если первичный очаг располагается в верхнем отделе живота, боль иррадиирует в лопатку или спину, надключичную область или за грудину.

При перитоните расстройства кишечника и желудка проявляются в виде тошноты и рвоты, задержкой стула и газов, потерей аппетита, ложных позывов на дефекацию (тенезмы), диареи. В начале заболевания тошнота и рвота возникают рефлекторно, вследствие раздражения брюшины.

По мере дальнейшего прогрессирования воспаления брюшины нарастает кишечная недостаточность, что ведет к нарушению моторно-эвакуаторной функции (ослабление, а затем и полное отсутствие перистальтики), и проявляется задержкой стула и газов. Если воспалительный очаг локализован в малом тазу, присоединяются тенезмы, многократный жидкий стул и расстройства мочеиспускания. Подобная симптоматика характерна для ретроцекального флегмонозного или гангренозного аппендицита.

  • Сильные резкие боли в животе, положительные симптомы раздражения брюшины;
  • Напряжение мышц брюшного пресса (“доскообразный” живот);
  • Тошнота, без или с рвотой;
  • Лихорадка (у 80% больных с перитонитом определяется высокая температура с ознобами);
  • Отсутствие аппетита;
  • Сильная жажда (категорически запрещается поить и кормить больного);
  • Частый жидкий стул или отсутствие стула/отходящих кишечных газов;
  • Редкое скудное мочеиспускание;
  • Резкая слабость;
  • Тахикардия;
  • Липкий холодный пот;
  • Отсутствие звуков кишечной перистальтики.

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины. Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом. Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно. В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем — содержимое кишечника (фекальная рвота). Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз. Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин., не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

Стадии перитонита

Различают 3 последовательные стадии перитонита:

  1. Реактивная стадия: длится первые сутки после начала болей и характеризуется выраженной симптоматикой.
  2. Токсическая стадия: длится последующие 24-72 часа. Сопровождается увеличением интоксикации организма и снижением местных симптомов – болей в животе, напряжением брюшной стенки (период мнимого благополучия).
  3. Терминальная стадия: тяжёлый субтотальный или тотальный перитонит с массивной интоксикацией, полиорганной недостаточностью, токсическим шоком и необратимыми изменениями в организме.

Диагностика

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Инструментальные методы исследования используются для диагностики причин перитонита и дифференциальной диагностики заболеваний, дающих сходную симптоматику. Включают в себя рентгенографию живота, ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). В спорных случаях применяют компьютерную томографию с контрастом.

Минимально необходимый набор лабораторных исследований:

  • Общий анализ крови с лейкоформулой для определения лейкоцитоза;
  • Анализ крови на амилазу (при подозрении на острый панкреатит);
  • Общий анализ мочи (исключение острого пиелонефрита, дающего сходную симптоматику);
  • Микроскопический и бактериологический анализ транссудата, полученного в ходе оперативного вмешательства, с посевом на чувствительность к антибиотикам;
  • Анализы крови на группу и резус-фактор;
  • Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма, гемостазиограмма);
  • Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В и С;
  • Анализ крови на биохимию.

Диагностика брюшного перитонита включает тщательный сбор анамнеза и оценку жалоб пациента. Уточняются хроническая патология органов пищеварения, как началось данное заболевание, его течение, выраженность болевого и интоксикационного синдромов, давность заболевания (до 24 часов, двое суток или 72 и более часов). При клиническом осмотре оценивается пульс (до 120), артериальное давление (отмечается понижение), частота дыхания и живот. Пальпируется брюшная стенка, выслушивается полость живота, определяются признаки раздражения брюшины. Из лабораторных методов исследования используют:

  • общий анализ крови (рост лейкоцитов до 12000 и выше либо снижение лейкоцитов до 4000 и ниже, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ);
  • биохимический анализ крови (альбумин, печеночные ферменты, сахар, ферменты поджелудочной железы и прочее);
  • общий анализ мочи;
  • определяется кислотно-щелочное состояние.

Инструментальные методы обследования:

  • УЗИ органов брюшной полости (по показаниям и малого таза);
  • рентгенография брюшной полости (при прободении язвы – наличие свободного газа, при непроходимости кишечника – чаши Клойбера);
  • лапароцентез (пунктирование брюшной полости – получение массивного выпота);
  • пункция через задний влагалищный свод (при воспалительных процессах малого таза);
  • диагностическая лапароскопия.

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна. Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска». Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера. Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах. Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

Перитонит у детей

Перитонит в детском возрасте развивается быстрее и протекает агрессивнее, чем у взрослых. У новорожденных и грудных детей эта патология приводит к летальному исходу в 78% случаев. Ситуация осложняется отсутствием способности ребёнка подробно рассказать и показать, что его беспокоит и где у него болит. Единственные признаки патологии у таких пациентов – постоянный плач, отказ от груди, напряжение брюшной стенки, высокая температура, кровь в стуле. Основная причина перитонита у детей – заворот кишок, инвагинация кишечника, ишемические инфаркты кишечника.

Лечение перитонита

Основной метод лечения – хирургический. Цель оперативного вмешательства – устранить причины, приведшие к воспалению брюшины. При аппендиците – это удаление червеобразного отростка; при перфоративной язве – удаление язвы или радикальная гастроэктомия (резекция части желудка); при завороте кишок, ущемлённой грыже, при ишемическом некрозе кишечника – удаление нежизнеспособной части органа. Операция при перитоните — единственно доступный метод лечения, способный сохранить жизнь больного.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ: ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ

После устранения непосредственного источника инфекции проводится санация брюшной полости – перитонеальный лаваж. В ходе этой процедуры в полость живота вливают антисептические растворы, которые затем эвакуируют через дренажи (трубки, отводящие жидкость наружу).

Подготовка к оперативному лечению перитонита стандартная для любых вмешательств на брюшной полости. Включает в себя интенсивную антибактериальную терапию, промывание желудка и/или толстого кишечника, премедикацию (использование препаратов, облегчающих погружение в наркоз и предупреждающих осложнения анестезии), мероприятия по стабилизации состояния больного перед хирургическим вмешательством.

Основа лекарственной терапии перитонитов – антибактериальная терапия, цель которой заключается в устранении инфекции. Используются современные антибиотики из группы фторхинолонов, цефалоспоринов, пенициллинов (конкретный препарат выбирается по результатам микробиологического исследования или эмпирическим путём).

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства. Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости. Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок. Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до 4-6°С растворы в объеме 8-10 л. Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда (назоинтестинальная интубация); дренирование толстой кишки выполняется через заднепроходное отверстие. Операция при перитоните завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, гемодиализа, энтеросорбции и др.), гипербарической оксигенации, УФО крови, ВЛОК.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (неостигмина), ганглиоблокаторов (димеколония йодид, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Терапия данного осложнения требует немедленной госпитализации и, как правило, экстренного оперативного вмешательства. Заболевание ни при каких условиях не должно лечиться амбулаторно, так как течение этой болезни непредсказуемое и, помимо хирургического вмешательства требует наблюдения пациента как до, так и после операции.

Лечение перитонита должно быть своевременным и комплексным и состоит из нескольких этапов:

  • предоперационная подготовка;
  • оперативное вмешательство;
  • интенсивная терапия и мониторинг после проведенной операции.

Подготовка к оперативному вмешательству должна быть полной и продолжаться не более 2, максимум 3 часов. В предоперационную подготовку входит:

  • катетеризация центральной вены (установка подключичного катетера);
  • катетеризация мочевика;
  • опорожнение желудка (удаление желудочного содержимого с помощью желудочного зонда);
  • массивная инфузионная терапия коллоидов и кристаллоидов не менее 1,5 литров (возмещение объема циркулирующей крови, нормализация расстройств микроциркуляции, борьба с метаболическим ацидозом);
  • подготовка к наркозу (премедикация);
  • введение антибиотиков (препараты перед операцией подбираются эмпирически);
  • антиферментная терапия;
  • нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
  • поддержание работы печени и почек.

Оперативное вмешательство преследует следующие цели:

  • ликвидировать первичный очаг, вызвавший воспаление брюшины;
  • очищение полости живота;
  • декомпрессия кишечника;
  • эффективное дренирование полости живота.

Обезболивание для операции проводится в несколько этапов. Предпочтительнее эндотрахеальный наркоз, в крайнем случае проводится спинномозговая анестезия (СМА). При проведении СМА в субдуральном пространстве отставляют катетер, через который вводятся местные анестетики (лидокаин) в послеоперационном периоде, что снижает необходимость применения наркотических препаратов.

При воспалении брюшины проводится срединная лапаротомия (разрез от лобка до пупка и выше, до грудины), что обеспечивает хороший доступ ко всем этажам брюшной полости.

  • Устранение источника осложнения

После разреза передней брюшной стенки проводят ревизию органов живота и устанавливают первоисточник заболевания. Дальнейшее оперативное вмешательство проводится в зависимости от ситуации. В случае прободения или разрыва органа ушивается рана, при воспалении (аппендицит, пиовар и прочее) орган удаляется. При кишечной непроходимости осуществляется резекция кишечника с наложением анастомоза, а в случае гнойного воспаления брюшины формируют энтеростомы.

Из брюшной полости удаляется выпот, после его ликвидации полость живота неоднократно промывают антисептическими растворами (хлоргексидин, диоксидин, фурациллин) и осушают.

В тонкую кишку вводится трубка с многочисленными боковыми отверстиями. Введение осуществляется через нос, прямую кишку или энтеростому (необходимо для вывода газов из кишечника).

Дренаж брюшной полости осуществляют силиконовыми или резиновыми трубками (выводятся на переднюю брюшную стенку), которые должны обеспечивать удаление выпота изо всех отделов живота.

Операция заканчивается ушиванием послеоперационной раны или наложением лапаростомы. При лапаростомии  брюшная стенка не ушивается, сближаются лишь края раны специальными швами.

Ведение послеоперационного периода должно проводиться под мониторингом, быть полным и адекватным, с быстрой сменой назначений и тактики в случае отсутствия положительный динамики.

Послеоперационное ведение пациентов включает:

  • адекватное обезболивание;
  • проведение интенсивной инфузионной терапии (до 10 литров в сутки);
  • проведение дезинтоксикационной терапии (гемодиализ и лимфосорбция, введение мочегонных препаратов, гемосорбция, промывание брюшной полости через дренажи или санация через лапаростому);
  • назначение антибиотиков в максимальных дозах, путь введения внутривенный (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами и метронидазолом);
  • иммунокоррегирующая терапия;
  • предупреждение пареза кишечника (введение прозерина) и синдрома кишечной недостаточности (введение атропина, препаратов калия);
  • нормализация работы всех органов и систем;
  • предупреждение осложнений.

Перитонит у пожилых людей

В отличие от детей, перитонит у пожилых людей может протекать с незначительными болями и скудной симптоматикой. Болевой синдром имеется только у 50% пациентов, напряжение мышц брюшной стенки – только у 34%. Причина в сниженной реактивности организма и возрастных изменениях. Более того, у пожилых людей с сахарным диабетом перитонит может протекать практически бессимптомно. Позднее обращение за медицинской помощью из-за отсутствия характерных симптомов обуславливает высокую летальность у пациентов этой возрастной группы.

Прогноз и профилактика

Успех лечения перитонита во многом зависит от срока выполнения операции и полноты объема послеоперационной терапии. Летальность при разлитом перитоните достигает 40% и более; гибель пациентов наступает от гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Поскольку большинство перитонитов являются вторичными, их профилактика требует своевременного выявления и лечения основной патологии — аппендицита, язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. Предупреждение послеоперационного перитонита включает адекватный гемостаз, санацию брюшной полости, проверку состоятельности анастомозов при абдоминальных операциях.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ: ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ

Прогноз после перенесенного перитонита во многом зависит от продолжительности клинической картины до оказания медицинской помощи, распространенности поражения брюшины, возраста заболевшего и сопутствующей патологии. Летальность при данном осложнении до сих пор остается на высоком уровне, так, при разлитом воспалении брюшины она достигает 40%.

При своевременном оказании медицинской помощи прогноз благоприятный. Риск летального исхода составляет менее 5%. Отсутствие адекватной диагностики и лечения провоцирует осложнения в виде шока, сепсиса, полиорганной недостаточности (летальность достигает 50%). Возраст больного менее 10 лет и более 65 лет также связан с большим риском для жизни.

Первичная профилактика перитонитов невозможна. Вторичная профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении патологий, приводящих к острому животу. У пациентов с асцитом/циррозом печени в качестве первичной профилактики спонтанного бактериального перитонита используют антибактериальную терапию.

Александр Ни

Осложнения перитонита

Возможные осложнения перитонита:

  • Образование абсцесса брюшной полости;
  • Кишечная непроходимость;
  • Спаечная болезнь;
  • Острый тромбофлебит/тромбоз портальной вены печени;
  • Абсцессы печени;
  • Образование кишечных фистул;
  • Синдром абдоминальной компрессии (патологическое увеличение давления в брюшной полости);
  • Внутрибольничная инфекция.

К ранним осложнениям перитонита, которые могут возникнуть в остром периоде в случае отсутствия своевременного лечения, относятся состояния, угрожающие жизни:

  • инфекционно-токсический шок;
  • острая сосудистая недостаточность и коллапс;
  • кровотечение;
  • развитие сепсиса;
  • острая почечная недостаточность;
  • гангрена кишечника;
  • отек головного мозга;
  • дегидратация;
  • отек легких;
  • ДВС-синдром;
  • смерть больного.

Отдаленные последствия перитонита (после оперативного лечения):

  • образование внутрибрюшных спаек;
  • бесплодие (у женщин);
  • межкишечный абсцесс;
  • эвентрация кишечника;
  • вентральная грыжа;
  • парез кишечника и его непроходимость.

Последствия и осложнения

Уход за пациентом начинается сразу же после завершения операции и должен продолжаться до восстановления трудоспособности больного. В связи с этим в послеоперационном периоде выделяют 3 фазы (условно):

  • ранняя – продолжается от 3 до 5 дней;
  • поздняя – первые 2 – 3 недели (пребывание в стационаре до выписки);
  • отдаленная – до момента выхода на работу либо получения инвалидности.

Пациента на каталке перевозят в палату интенсивной терапии, где его с осторожностью перекладывают на специальную функциональную кровать с чистым постельным бельем. Больному обеспечивают тепло и комфорт. В ноги, на одеяло, помещается теплая грелка, а на послеоперационную рану пузырь со льдом (не больше, чем на полчаса), который предотвратит кровотечение из раны и несколько уменьшит боль.

Пациенту в кровати придают положение Фоулера – головной конец приподнимают на 45 градусов, а ноги слегка сгибают в коленных и тазобедренных суставах. Если больной находится без сознания (под наркозом) его укладывают горизонтально, убрав подушку из-под головы. Во избежание западения языка голову несколько запрокидывают и выводят нижнюю челюсть.

Первая смена повязки осуществляется на 2 сутки, под контролем врача. Если повязка сбилось или усилилось кровотечение из раны, перевязку проводят раньше. Мед. сестра следит не только за пульсом, частотой дыхания, давлением (каждый час) и температурой, но и контролирует выделение мочи (мочевой катетер после операции оставляют еще на 2 – 3 дня) и количество и характер отделяемого по дренажам. Дренажи периодически промываются, смена повязок у дренажей осуществляется врачом.

Питание пациента после операции начинают со 2-х суток и парентеральным путем (инфузионная терапия). В основном парентеральное питание включает введение 10% глюкозы и аминокислотных солей. Объем инфузий рассчитывается по формуле: 50 – 60 мл/кг массы тела пациента.

В первые сутки после операции больному не дают питья, а для облегчения жажды губы обтирают влажной салфеткой. Как только устанавливается перистальтика (обычно на 2 сутки), пациенту разрешается пить (по 1 чайной ложке воды каждый час) и переходят к энтеральному питанию (введение жидкой пищи и смесей через назогастральный зонд).

Нежелательно продолжительное нахождение пациента в постели (гиподинамия провоцирует возникновение послеоперационных осложнений). С учетом состояния больного приступают к его ранней активизации.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИТОНИТ: ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ

К концу первых суток пациент должен начинать активно вести себя в постели (поворачиваться, сгибать, разгибать конечности). На 2 – 3 послеоперационные сутки пациент сначала усаживается в кровати, затем, после нескольких глубоких вдохов – выдохов и откашливания он должен встать и пройтись по палате, после больного укладывают в постель. Подъему больного помогает мед. сестра. По мере улучшения состояния и уменьшения болей, больной расширяет режим согласно указаниям врача.

Последствия перитонита и полное восстановление организма длятся несколько месяцев. На протяжении этого времени необходимо соблюдать рекомендации врачей: использовать послеоперационный бандаж, предупреждающий образование послеоперационной грыжи, не поднимать тяжести, придерживаться здоровой и сбалансированной диеты, вести активный образ жизни с дозированными физическими нагрузками (прогулки на свежем воздухе, ходьба, дыхательные упражнения, гимнастика).

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Питание при перитоните в острый период строго запрещено (запрещается принимать любую пищу или жидкости). В ранний послеоперационный период назначают стол №0 по Певзнеру – не крепкие мясные бульоны, соки, кисель, желе, плодово-ягодные отвары. Питание дробное, частое, малыми порциями, 6-8 раз в сутки. Запрещается приём грубой, жёсткой пищи.



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector