Грудной проток. Топография грудного протока. Где находится грудной проток?

Функции лимфопротока

Лимфатические протоки считаются базисными и большими в диаметре сосудами-коллекторами лимфатической системы. Протяженность грудного лимфопротока у взрослого человека в среднем колеблется от 31 до 42 см., за сутки он пропускает через себя около двух литров лимфы.

Данная структура формируется в эмбриональном периоде из слияния маленьких лимфатических мешочков, которые располагаются на внутренней задней поверхности тела зародыша. Примерно на 6-7-й неделе внутриутробного развития левый яремный мешочек начинает сообщаться с венозной системой эмбриона. А к концу 12-й недели имеет расположение и строение почти как у взрослого человека.

Грудной проток лимфатической системы в своем гистологическом строении имеет три оболочки:

  1. Внутренняя стенка покрыта тонким слоем эндотелиальных клеток, в субэндотелиальном слое содержится умеренное количество коллагена и эластина, а также гладкомышечных волокон. Имея маленькую толщину, внутренняя оболочка образует от 7 до 9 клапанов, которые располагаются в устье самого протока и являются барьером между венозной кровью и лимфой.
  2. Средняя стенка представлена двумя слоями (циркулярный и продольный) мышечных волокон, разделенных между собой перемычками из соединительной ткани.
  3. Мышечная оболочка имеет различную толщину в зависимости от уровня, самая большая находится на уровне млечной цистерны. Наружная, или адвентициальная, поверхность образована рыхлой соединительной тканью с большим количеством жировых и гладкомышечных клеток.

Анатомия грудного лимфатического протока: он образуется в забрюшинной жировой клетчатке, которая локализуется в полости живота с 12 торакального и до 2 позвонка поясничного отдела посредством объединения правого люмбального протока с левым.

Вышеуказанные стволы формируются вследствие слияния лимфососудов от право- и левосторонних узлов, локализованных в области поясницы, и к ним присоединяются более мелкие – тонкокишечные стволы, которые, являются выводными трактами многих лимфоузлов брюшной полости (брыжеечных, селезёночных и т.д.).

Выделяют три основные части грудного лимфопротока:

  1. Брюшная.
  2. Грудная.
  3. Шейная.

Грудной проток. Топография грудного протока. Где находится грудной проток?

Топография грудного лимфатического протока, а именно его взаиморасположение с соседними структурами и органами.

  1. Принятие межтканевой жидкости (лимфы), которая оттекает из внутренних органов (нижние конечности, левая область грудной клетки, органы и структуры малого таза и полости живота) и левых отделов туловища.
  2. Транспорт белков, аминокислот в венозное русло.
  3. Перенос жиров из лимфососудов кишечника в общий кровоток.
  4. Фильтр и очищение лимфы.
  5. Дифференцировка B-лимфоцитов, которые выполняют иммунную функцию.

Эмбриология

Варианты строения Г. п. в значительной мере объясняются его происхождением. По Паттену (В. М. Patten, 1959), Г. п. формируется путем слияния мелких лимф, мешков, лежащих вдоль дорсальной стенки тела зародыша. Млечная цистерна образуется из большого срединного мешка, расположенного забрюшинно в поясничной области. Находящийся краниально левый яремный мешок получает сообщение с венозным руслом у зародыша 12—14 мм длины (6—7-я нед. утробной жизни). К концу третьего месяца положение Г. п. напоминает его расположение у взрослого человека.

Анатомия

Топография грудного протока: 1 — lymphonodus jugulodigastricus; 2 — lyraphonodus juguloomohyoideus; 3 — устье грудного протока и место впадения в него truncus jugularis sin.; 4 — место впадения truncus subclavius sin. в ductus thoracicus; 5 —truncus subclavius sin.; 6 — lymphonodi axillares; 7 — левая околоаортальная коллатераль к грудному протоку; 8 —сплетение впадающих в грудной проток сосудов левых поясничных лимфатических узлов; 9 — lymphonodus lumbalis sin.; 10 — Nodi iliaci communes; 11— lymphonodi iliaci externi;12 — lymphonodi lumbales dext.; 13 — cisterna chyli; 14 — правая трансдиафрагмальная коллатераль к началу грудного протока; 15 —ductus thoracicus (интеразигоаортальная часть); 16 — lymphonodi mediastinales posteriores; 17 —ductus thoracicus (супрааортальная часть); 18 — truncus subclavius dext.; 19 —truncus jugularis dext.; 20 — цепь лимфатических узлов вдоль n. accessorius.

Топография грудного протока: 1 — lymphonodus jugulodigastricus; 2 — lyraphonodus juguloomohyoideus; 3 — устье грудного протока и место впадения в него truncus jugularis sin.; 4 — место впадения truncus subclavius sin. в ductus thoracicus; 5 —truncus subclavius sin.; 6 — lymphonodi axillares; 7 — левая околоаортальная коллатераль к грудному протоку; 8 —сплетение впадающих в грудной проток сосудов левых поясничных лимфатических узлов; 9 — lymphonodus lumbalis sin.; 10 — Nodi iliaci communes; 11— lymphonodi iliaci externi;12 — lymphonodi lumbales dext.; 13 — cisterna chyli; 14 — правая трансдиафрагмальная коллатераль к началу грудного протока; 15 —ductus thoracicus (интеразигоаортальная часть); 16 — lymphonodi mediastinales posteriores; 17 —ductus thoracicus (супрааортальная часть); 18 — truncus subclavius dext.; 19 —truncus jugularis dext.; 20 — цепь лимфатических узлов вдоль n. accessorius.

Длина Г, п. у взрослого человека 30—41 см (в среднем 38,5 см), диам. ок. 3 мм, а в области цистерны —7 мм. Выделяют брюшной, грудной и шейный отделы Г. п. Проток формируется в забрюшинной клетчатке на уровне Th12 — L2 позвонков путем слияния правого и левого поясничных стволов (trunci lumbales). В один из этих стволов или в расширенную начальную часть Г. п.

(млечную цистерну — cysterna chyli) впадают кишечные стволы (trunci intestinales), являющиеся выносящими сосудами брыжеечных, печеночных и других лимф, узлов брюшной полости. Млечная цистерна, встречающаяся в 3/4 случаев и имеющая конусовидную, ампуловидную, веретенообразную или другую форму, или сплетение образующих Г. п.

сосудов (в 1/4 случаев) располагается на уровне L1-2 (низкое положение) или Th11-12 позвонков (высокое положение) справа и сзади от аорты между средними ножками поясничной части диафрагмы. При этом Г. п. сращен с ее правой ножкой, к-рая при дыхательных движениях периодически сжимает и растягивает начало протока, способствуя продвижению лимфы.

Грудной проток. Топография грудного протока. Где находится грудной проток?

Начавшись в брюшной полости, Г. п. проникает через аортальное отверстие диафрагмы в грудную полость и располагается в заднем средостении (цветн. рис.). Грудная часть Г. п. лежит на предпозвоночной фасции, прилегая к позвоночному столбу по средней линии или справа от нее, между нисходящей аортой и непарной веной. Позади Г. п.

находятся начальные отделы правых межреберных артерий. Кпереди от Г. п. лежит пищевод. На уровне Th6-7 позвонков Г. п. начинает отклоняться влево, проходит позади дуги аорты и сзади от пищевода. На уровне Th2-3 позвонков Г. п. выходит из-под левого края пищевода и поднимается вверх по передней поверхности длинной мышцы шеи и позади левых подключичной артерии, общей сонной артерии и блуждающего нерва. Справа Г. п.

соприкасается с пищеводом и левым возвратным нервом, слева — с левой медиастинальной плеврой. В области шеи, латеральнее левой общей сонной артерии и внутренней яремной вены, Г. п. (шейный отдел) изгибается в виде дуги, позади к-рой находятся левые позвоночные артерия и вена. Верхний край дуги находится на 3—5 см выше ключицы.

Рис. 1. Схема некоторых вариантов изменчивости грудной части грудного протока: а — один ствол; б—г дополнительный, левосторонний проток на разных участках; 1 — вена; 2 — грудная часть протока; 3 — область аортального отверстия в диафрагме; 4 — млечная цистерна.

Рис. 1. Схема некоторых вариантов изменчивости грудной части грудного протока: а — один ствол; б—г дополнительный, левосторонний проток на разных участках; 1 — вена; 2 — грудная часть протока; 3 — область аортального отверстия в диафрагме; 4 — млечная цистерна.

Отмечена индивидуальная изменчивость Г. п. В грудном (рис. 1) отделе в 60% случаев он представлен одним стволом, в 37%, наряду с главным правосторонним, имеется левосторонний ствол, в 3% случаев описаны дополнительные коллатерали Г. п., в т. ч. и транс диафрагмальные притоки, несущие лимфу из органов верхнего этажа брюшной полости, минуя начало Г. п.

Кроме того, в грудной отдел Г. п. впадают выносящие сосуды пристеночных и висцеральных лимф, узлов грудной полости. Постоянно существующие связи с правым грудным протоком (ductus lymphaticus dexter) и другими крупными сосудами и лимф, узлами в области средостения позволяют компенсировать отток лимфы от нижней половины тела человека в случаях непроходимости Г. п. при патологии, а также при его перевязке в случае повреждения.

Рис. 2. Схема некоторых вариантов изменчивости шейной части грудного протока: а — один ствол; б — два ствола; в — три ствола; г — четыре ствола; 1 — у. jugularis int.; 2 — v. subclavia sin.; 3 — v. brachiocephalica sin.; 4 — ductus thoracicus.

Рис. 2. Схема некоторых вариантов изменчивости шейной части грудного протока: а — один ствол; б — два ствола; в — три ствола; г — четыре ствола; 1 — у. jugularis int.; 2 — v. subclavia sin.; 3 — v. brachiocephalica sin.; 4 — ductus thoracicus.

В шейном отделе Г. п. в 27% случаев представлен одним стволом, в 50%—двумя, в остальных случаях тремя-четырьмя (рис. 2). В ряде случаев Г. п. перед впадением в вену ампуловидно расширен. В шейный отдел Г. п. обычно впадают левый яремный лимф, ствол (truncus jugularis sinister — PNA, BNA, JNA), собирающий лимфу от левой половины головы и шеи, и левый подключичный лимф, ствол (truncus subclavius sinister — PNA, BNA, JNA), несущий лимфу от левой верхней конечности.

К аномалиям относятся полное удвоение Г. п. с раздельным впадением в правый и левый венозный угол, замещение протока сплетением лимф, сосудов, впадение в правый венозный угол, истончение стенок.

Кровоснабжение Г. п. осуществляется ветвями правой поясничной, мышечно-диафрагмальных, задних межреберных артерий, правой бронхиальной артерии. Шейный отдел Г. п. получает ветви из пищеводных артерий, левой позвоночной и нижней щитовидной артерий. Вступившие в стенку Г. п. артериальные ветви образуют в его наружной оболочке артериальное сплетение.

Иннервация. Г. п. иннервируется ветвями симпатических стволов, блуждающих и межреберных нервов. Нервные стволики образуют в наружной оболочке поверхностное и глубокое сплетения. От мелкопетлистого внутримышечного сплетения ответвляются безмякотные эфферентные и чувствительные волокна. Субэндотелиальное сплетение состоит из безмякотных нервных волокон и единичных нервных клеток. В стенке Г. п. описаны различного типа нервные окончания.

Рентгеноанатомия

Рис. 3. Томограммы грудного протока (а— прямая, б — боковая проекции): грудной проток (1) на уровне Т4—Т5 делится на два ствола, видна группа надключичных лимфатических узлов (2).

Рис. 3. Томограммы грудного протока (а— прямая, б — боковая проекции): грудной проток (1) на уровне Т4—Т5 делится на два ствола, видна группа надключичных лимфатических узлов (2).

Грудной проток. Топография грудного протока. Где находится грудной проток?

В норме Г. п. рентгенологически не определяется. Для выявления его необходимо контрастирование специальными веществами — сверхжидким йодолиполом, миодилом.

Методика лимфографии Г. п.: на одной или обеих стопах обнажают лимф, сосуды и вводят в них специальные канюли. Контрастное вещество в количестве 8—10 мл (на одну конечность) вводят в сосуд с помощью специального прибора — перфузора, обеспечивающего непрерывное поступление контрастного вещества со скоростью 1 мл за 8—10 мин. (А. Ф. Цыб и соавт., 1974).

В большинстве случаев через 1 час различными методами (рентгенография, рентгенотелевидение, рентгенокинематография и др.) можно наблюдать четкое изображение Г. п., обычно в виде одного ствола. Над диафрагмой выявляются множественные лимф. протоки, которые выше также сливаются в один ствол. Два ствола Г. п. наблюдаются реже.

Как правило, контрастированный проток поднимается в направлении левого бокового края позвоночника и выявляется на косых и боковых рентгенограммах и томограммах (рис. 3) рядом с костными образованиями. Дуга протока определяется слева на уровне второго межреберного промежутка. Форма дуги может быть различной — вытянутой или округлой. Иногда дуга и окончание протока представлены двумя-тремя стволами. Нередко видны и прилежащие к нему лимф. узлы.

Возможная патология

Воспалительные заболевания Г. п. встречаются редко. Известны случаи туберкулеза протока при генерализации инфекции или прорыве в проток казеозно-некротических масс из лимф. узла. Хрон, продуктивный воспалительный процесс в Г. п. возникает и при филяриатозах (см.). Заболевание характеризуется появлением лимфы в моче — хилурией (см.), хилезными поносами, скоплением лимфы в плевральной полости — хилотораксом (см.) и в брюшной полости — хилоперитонеумом.

Опухоли. Доброкачественные опухоли — лимфангиомы, или хилангиомы. Клинически лимфангиомы проявляются в основном хилореей. Злокачественные опухоли бывают первичными и метастатическими. К первичным опухолям относится лимфангиоэндотелиома, к-рая быстро растет и рано метастазирует. Метастатические опухоли протока известны при раке желудка, толстой кишки, матки, яичников.

Кисты Г. п. чаще имеют посттравматическое происхождение. Иногда наблюдаются идиопатические кисты; они известны даже у новорожденных детей и, возможно, связаны с патол, истончением стенки протока. Обычно кисты имеют овальную форму и тонкую стенку, рыхло связанную с окружающими тканями. Диаметр кист варьирует от 3 до 15 см.

Диагностика кист при отсутствии хилоторакса представляет значительные трудности. Основное значение для диагноза имеет контрастное рентгенол, исследование, которое позволяет выявить дополнительную тень соответственно проекции протока. Изредка кисты бывают множественными. Разрывы таких кист могут сопровождаться возникновением двустороннего хилоторакса, а также хилоторакса и хилоперитонеума.

Повреждения Г. п. происходят при закрытой травме и проникающих ранениях грудной клетки. С развитием торакальной хирургии участились операционные травмы Г. п.; практически эта опасность возникает при любой сложной операции на органах грудной полости. Повреждения шейного отдела протока возможны во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимф, узлов надключичной области, эндартериэктомии из левой общей сонной артерии. Основным клин, проявлением нарушения целости Г. п. является хилорея, хилоторакс (см.) и их последствия.

Нарушения проходимости протока развиваются при сдавлении его шейного отдела, чаще всего метастазами рака в лимф, узлы, а также вследствие тромбоза вен и венозной гипертензии (в бассейне подключичной и верхней полой вен). Клинически это проявляется хилотораксом, хилоперитонеумом, отечностью левой половины лица и левой руки. В. И. Францев (1963) описал возникновение хилоторакса после наложения каво-пульмонального анастомоза, связывая его с развитием гипертензии в верхней полой вене.

Патологические процессы в лимфатических стволах и протоках встречаются не часто. Имеются случаи, когда при генерализованном туберкулёзе поражался и грудной проток. Также воспаление в этих структурах может быть при филяриатозе, оно характеризуется появлением лимфы в моче, кале, в плевральных полостях.

Доброкачественные новообразования: хилангиома, или лимфангиома. Клинические проявления заключаются в лимфорее. Из злокачественных опухолей чаще всего возникают лимфангиоэндотелиома, склонная к быстрому росту и массивному метастазированию, и отдаленные метастазы из матки и её придатков, желудка.

Кистозные образования чего всего возникают после травмы. У грудных детей могут обнаруживаться врожденные кисты при истончённом протоке. Как правило, они овальной формы с тоненькой стенкой, которая спаяна с окружающими тканями, в диаметре не более 15-17см. Диагностировать кисты данной локализации можно с помощью контрастной рентгенографии, где выявляется дополнительная тень.

Повреждение лимфопротока возможно при сильных ушибах, переломах или ранениях грудной клетки с повреждением плевры. Во время оперативного вмешательства на грудной полости также встречаются повреждения протока.
Чаще всего проходимость лимфопротока нарушается в его шейном отделе, благодаря сдавлению извне увеличенными лимфоузлами, тромбированными венами.

Симптоматика следующая: появление лимфы в полости грудной клетки или живота, отёк левой части лица и руки.

Общие симптомы при поражении грудного протока лимфатической системы: болезненность и слабость мышц, функциональные сбои в работе желудочно-кишечного тракта. А также снижение или повышение массы тела, боль по ходу нервных стволов, частые воспалительные болезни ЛОР-органов и кожных покровов. Еще нарушение метаболизма, выраженное выпадение волос с патологической стороны и нарушения ритма сердца.

Лечение зависит от вида и стадии болезни. При опухолях, кистах и травмах показано хирургическое вмешательство.

Подведя итоги, можно сделать выводы, что лимфатические протоки – это крупные структуры, выполняющие ряд функций: от фильтрационной до защитной. Патология данной структуры встречается редко. Однако при её возникновении к лечению следует подходить с особой тщательностью.

Гистология

Рис. 4. Микропрепарат грудного протока: 1 — внутренняя оболочка; 2—средняя оболочка; 3 — наружная оболочка.

Рис. 4. Микропрепарат грудного протока: 1 — внутренняя оболочка; 2—средняя оболочка; 3 — наружная оболочка.

Стенка Г. п. состоит из внутренней, средней и наружной оболочек (рис. 4). Внутренняя оболочка (tunica intima) представлена эндотелием и субэндотелиальным слоем, состоящим из коллагеновых, эластических волокон, а также отдельных гладкомышечных клеток и их пучков. Внутренняя оболочка, толщина к-рой у человека, поданным В. А.

Кудряшовой (1975), составляет 11—12,4 мкм, образует 7—9 клапанов; один из них находится в устье Г. п. и препятствует забрасыванию крови из вены в проток. В основе створок клапанов лежат соединительнотканные волокна и гладкомышечные клетки. На границе внутренней и средней оболочек имеется внутренняя эластическая мембрана.

Средняя оболочка (tunica media) толщиной 49—129 мкм состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, а также пучков гладкомышечных клеток, отделенных друг от друга коллагеновыми и эластическими волокнами. Мышечные пучки образуют в средней оболочке Г. п. два слоя: внутренний продольный и наружный циркулярный. Толщина этих слоев не на всех уровнях Г. п.

выражена одинаково. Наибольшей толщины мышечные слои достигают в области млечной цистерны. Они утолщены также в местах образования клапанов. Средняя оболочка Г. п. без видимой границы переходит в наружную (tunica adventitia), толщиной 128—186 мкм, к-рая состоит из рыхлой соединительной ткани, богатой жировыми клетками, и отдельных пучков гладкомышечных клеток.

Лечение

Показаниями к операциям на Г. п. являются его повреждения, опухоли, кисты, реже деструктивный панкреатит, при к-ром шейную часть протока дренируют с целью выведения лимфы и дезинтоксикации. Оперативный доступ к шейной части — разрез, параллельный верхнему краю левой ключицы. При закрытых повреждениях этого отдела, а также при различных ранениях тампонируют проток (марлей, фибринной пленкой, мышечным лоскутом) или (лучше) перевязывают оба конца.

Опухоли и кисты Г. п. иссекают и перевязывают оба конца протока вместе с крупными коллатеральными лимф, сосудами. Отток лимфы после такой резекции протока восстанавливается по лимфовенозным анастомозам и коллатеральным лимф, путям средостения. При обнаружении повреждения протока во время операции показана перевязка обоих его концов, т. к. при перевязке только одного, нижнего, конца возможен ток лимфы по коллатералям с ретроградным истечением ее через верхний конец.

В случаях неполного пересечения Г. п. дефект можно ушить тонкими нитями на атравматических иглах. Ходж и Бриджиз (G. В. Hodge, H. Bridges, 1948), А. С. Лурье (1961) и др. в случае перерезки протока имплантировали его в прилежащую вену, т. е. накладывали лимфовенозный анастомоз. Для наложения такого анастомоза лучшие перспективы открывает микрохирургическая техника шва.

Все внутриплевральные операции на Г. п. во избежание скопления лимфы в средостении заканчивают без ушивания медиастинальной плевры. В полость плевры вводят два дренажа, которые соединяют с системой для постоянного отсасывания (см. Аспирационное дренирование). Удаление дренажей производят после полного прекращения выделения жидкости.

См. также Лимфатическая система.

Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, М., 1971; Ващенко К. А. О хирургической анатомии грудного лимфатического протока, Хирургия, № 4, с. 123, 1968, библиогр.; Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы, Л., 1952, библиогр.; Кудряшова В. А. Макро-микроскопическое строение стенки грудного протока человека, Арх. анат.

, гистол, и эмбриол., т. 66, № 3, с. 89, 1974; Лурье А. С. О пересадке поврежденного грудного протока в вену при онкологических операциях на шее, Вопр, онкол., т. 7, № 6, с. 9, 1961, библиогр.; М а л ю к В.П. Источники артериального кровоснабжения грудного протока человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 41, № 9, с. 103, 1961; Пepeльман М. И. и Юсупов И. А.

Вопросы хирургической патологии грудного протока, Клин, мед., т. 54, № 6, с. 26, 1976; Реконструктивная хирургия, под ред. Б. В. Петровского, с. 208, М., 1971; СоколовскийБ. Ф. КиСты грудного протока, Вестн, хир., т. 84, № 1, с. 123, 1960, библиогр.; Vogler H. и Ott J. К вопросу рентгенографии искусственно-контрастированного грудного протока, Радиол, диагн., т. 11, № 4, с.

538, 1970, библиогр.; Францев В. И. К патогенезу послеоперационного и спонтанного хилоторакса, Грудн. хир., № 6, с. 115, 1963; Цыб А. Ф., Чепеленко Г. В. и Нестайко О. В. Рентгеноанатомия грудного протока, Вестн, рентгенол, и радиол., Ne 1, с. 60, 1975, библиогр.; J а-с о b s s о n S.-I. Clinical anatomy and pathology of the thoracic duct, Stockholm, 1972, bibliogr.; WirthW. a. From nail o 1 d H. The normal thoracic duct and its variations, в кн.: Progr. in lymphology, ed. by M. Viamonte a. o., p. 186, Stuttgart, 1970, bibliogr.

М. И. Перельман; М. P. Сапин (ан.).



Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Суставы
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Adblock
detector